張彩芬 孫 暢 李 彬 余永偉 李淑德

青島開發(fā)區(qū)第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科1(266555) 第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)科2 病理科3

·病例分析與個(gè)案報(bào)道·

闌尾黏液腺癌腹膜轉(zhuǎn)移1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

張彩芬1孫 暢2李 彬1余永偉3李淑德2*

青島開發(fā)區(qū)第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科1(266555) 第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)科2病理科3

闌尾腫瘤； 腺癌； 腹膜轉(zhuǎn)移； 診斷； 治療

病例：患者男，58歲，因“腹脹5個(gè)月”于2016年7月9日入院。患者5個(gè)月前無明顯誘因下出現(xiàn)腹脹，無腹痛、發(fā)熱，無乏力、納差，伴消瘦，體質(zhì)量下降約5 kg，飲食、睡眠以及大小便均正常。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行彩超檢查發(fā)現(xiàn)腹腔積液，行腹腔穿刺檢測(cè)腹水，未見異型細(xì)胞，腹水癌胚抗原(CEA)、糖類抗原19-9 (CA19-9)升高；紅細(xì)胞沉降率(ESR)升高；胃鏡、結(jié)腸鏡檢查未見異常；PET-CT檢查示腹盆腔大量積液，腹膜局部增厚，氟脫氧葡萄糖(FDG)輕度代謝增高，最大標(biāo)準(zhǔn)吸收值(SUVmax)2.5，全身其余部位未見明顯FDG代謝異常增高灶(圖1)。予試驗(yàn)性抗結(jié)核治療1個(gè)月，癥狀無緩解，腹水量未減少。遂收入長(zhǎng)海醫(yī)院進(jìn)一步治療?；颊呒韧?型糖尿病、高血壓病、血吸蟲性肝硬化病史。4年前因“闌尾黏連性炎癥”行闌尾切除術(shù)。

入院查體：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，鞏膜和全身皮膚黏膜無黃染，未見肝掌、蜘蛛痣，左鎖骨上淋巴結(jié)未捫及；心肺正常；腹部膨隆，未見腹壁靜脈曲張，右下腹可見長(zhǎng)約10 cm的縱行手術(shù)瘢痕；腹軟，無壓痛，肝脾未觸及，移動(dòng)性濁音陽性；雙下肢無水腫。血、尿、糞常規(guī)以及肝腎功能均正常；血T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT)(A抗原)20個(gè)，T-SPOT(B抗原)17個(gè)；ESR 38 mm/h；血清CEA 54.1 ng/mL，CA19-9 74.74 U/mL，CA724 49.55 U/mL，甲胎蛋白(AFP)、CA125、CA153、前列腺特異性抗原(PSA)均正常。腹腔穿刺為淡紅色血性腹水，可見少量異型細(xì)胞；腹水生化：乳酸脫氫酶419 U/L，葡萄糖7.8 mmol/L，氯化物106 mmo/L，總蛋白51 g/L，腺苷脫氨酶16.0 IU/L；腹水常規(guī)：蛋白(+)，細(xì)胞總數(shù)89 000×106/L，淋巴細(xì)胞80%；腹水CA19-9 1 049.7 U/mL，CA724 128.3 U/mL， CEA>1 500 ng/mL。胃鏡和小腸鏡檢查均未見異常。上腹部增強(qiáng)CT：肝硬化、右腎囊腫，上腹部大網(wǎng)膜彌漫性增厚伴腹腔大量積液，胰腺未見占位性病變。為排除腫瘤，行腹腔鏡探查+腹膜活檢術(shù)，術(shù)中見腹腔大量血性腹水，大網(wǎng)膜增厚攣縮，橫結(jié)腸和大網(wǎng)膜與腹壁黏連，大網(wǎng)膜和左側(cè)膈頂可見多處灰白色結(jié)節(jié)，最大約1.0 cm×1.0 cm，大網(wǎng)膜和腹壁表面可見多處黃褐色膠凍樣組織。以活檢鉗于不同部位鉗取部分腹壁結(jié)節(jié)以及膠凍樣組織送病理檢查，術(shù)中冰凍病理：(腹壁)纖維組織內(nèi)見大量黏液和少量陳舊性血吸蟲蟲卵；(腹腔)主要為黏液，內(nèi)見少量黏液上皮和少量異型細(xì)胞，黏液腺癌不能除外。術(shù)后病理：(腹膜和腹壁)轉(zhuǎn)移性黏液腺癌，考慮來源于闌尾可能性大。免疫組化：CK20 (+), CA19-9 (+), CEA (+), CDX2 (+), villin (+), CDH-17 (+), S-100P (部分+), SATB2 (+), Topo Ⅱ (10%), p53 (-), Ki-67 (20%), Mel-P (-)(圖2)。最終診斷為闌尾腹膜轉(zhuǎn)移性高分化黏液腺癌。

圖1 PET-CT示腹盆腔大量積液，腹膜渾濁，局部增厚，輕度FDG代謝增高

A：CA19-9(+)；B：CEA(+)；C：CDX2(部分+)；D：SATB2(+)

追問患者病史，慢性闌尾炎病史40年，曾反復(fù)發(fā)作右下腹痛，輸液治療后均好轉(zhuǎn)，4年前右下腹痛再次發(fā)作，輸液治療無效，遂在外院行闌尾切除術(shù)，術(shù)中見腹腔積膿100 mL，大網(wǎng)膜下移，包裹黏連于右下腹，闌尾充血水腫，回盲部盲腸末端炎癥水腫明顯，盲腸末端腸壁潰破，診斷為闌尾膿腫破裂，局限性腹膜炎，行闌尾切除+盲腸修補(bǔ)+腹腔引流術(shù)。術(shù)后病理：闌尾上皮增生，腺上皮核桿狀，部分上皮呈乳頭狀增生，黏液分泌明顯，肌層可見黏液湖形成，其內(nèi)可見腺上皮漂浮，診斷：(闌尾)黏液性腫瘤。由于患者對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足，未予足夠重視，且術(shù)后腹痛癥狀明顯減輕，故未行進(jìn)一步治療和隨訪。

患者轉(zhuǎn)入腫瘤科繼續(xù)治療，陸續(xù)放腹水后，予順鉑120 mg 分兩次腹腔灌注+替吉奧60 mg口服d1～d14，停藥1周。第2周期開始予奧沙利鉑240 mg靜脈滴注d1+替吉奧60 mg口服d1～d14，停藥1周，3周為1個(gè)療程。隨訪5個(gè)月，腹水明顯減少。

討論：闌尾黏液腺癌是原發(fā)于闌尾黏液上皮的惡性腫瘤，發(fā)病率低，約占闌尾腫瘤的0.01%～0.08%，多發(fā)生于40歲以上男性，發(fā)病高峰在50～60歲[1]。隨著病情的進(jìn)展，闌尾黏液腺癌可直接播散至腹腔，導(dǎo)致膠凍樣腹水，形成腹膜假性黏液瘤(pseudomyxoma peritonei, PMP)。

闌尾黏液腺癌無特異性臨床表現(xiàn)和體征，可表現(xiàn)為右下腹脹痛不適、腹部包塊、發(fā)熱等，易被誤診為急、慢性闌尾炎、回盲部腫瘤等。術(shù)前診斷困難，超聲、CT、PET-CT可輔助診斷，但均不能取代組織病理學(xué)檢查。血清腫瘤標(biāo)記物CEA、CA19-9升高有一定診斷價(jià)值，但缺乏特異性。最終確診需依靠組織病理學(xué)檢查?？赏ㄟ^以下途徑獲取病理標(biāo)本：①結(jié)腸鏡檢查，可見闌尾開口隆起、質(zhì)硬、潰瘍等改變，可局部取活檢獲得組織學(xué)標(biāo)本；②對(duì)于已形成PMP者推薦腹腔鏡檢查，鏡下可見黏液成分和膠凍樣物質(zhì)，應(yīng)盡量多處取活檢組織行病理學(xué)檢查。起源于闌尾的低級(jí)別PMP腫瘤細(xì)胞呈低級(jí)別特征，上皮細(xì)胞稀少或缺如；高級(jí)別PMP鏡下呈浸潤(rùn)性改變，可見促纖維反應(yīng)，局灶區(qū)域可見高級(jí)別異型增生以及印戒細(xì)胞。闌尾腫瘤免疫組化染色可見CK20、CEA、CDX2、MUC2、MUC5A表達(dá)升高[2]。本例患者以大量腹腔積液就診，腫瘤指標(biāo)CEA、CA19-9升高，胃鏡、結(jié)腸鏡檢查未見占位性病變，PET-CT示腹膜FDG值輕度升高，未能明確診斷。行腹腔鏡結(jié)合活檢病理檢查，見大量腹腔黏液，內(nèi)有少量黏液 上皮和少量異型細(xì)胞，免疫組化染色示CK20、CEA、CDX2、villin等陽性表達(dá)，結(jié)合病史，明確為闌尾來源的低級(jí)別腹膜黏液腺癌，惡性程度低，生長(zhǎng)緩慢。

患者于4年前行闌尾切除術(shù)，追溯病理，當(dāng)時(shí)即診斷為闌尾黏液性腫瘤，并潰破至腹腔。研究[3-4]指出，闌尾腫瘤囊液破裂至腹膜腔或漿膜面，無論有無上皮細(xì)胞，均有發(fā)展為PMP的風(fēng)險(xiǎn)，該過程需2～5年。本例患者4年時(shí)間形成腹膜黏液腺癌，病程與研究相符。闌尾黏液腺癌的發(fā)病機(jī)制尚未明確，有學(xué)者認(rèn)為其發(fā)生與闌尾長(zhǎng)期炎癥刺激、浸潤(rùn)有關(guān)[5]。日本血吸蟲感染與消化道惡性腫瘤的關(guān)系在上世紀(jì)80年代即受到關(guān)注。雖然迄今尚未從血吸蟲成蟲或蟲卵中分離出致癌物，但諸多研究[6-7]證實(shí)日本血吸蟲病與消化道腫瘤之間存在一定關(guān)聯(lián)。徐秀亮等[7]的研究顯示日本血吸蟲感染與胃腸道、闌尾腫瘤的發(fā)生有關(guān)，認(rèn)為日本血吸蟲在人體內(nèi)發(fā)育各階段的代謝產(chǎn)物、分泌物以及蟲體可作為抗原物質(zhì)激活人體免疫反應(yīng)，引起相應(yīng)的病理變化，可能是導(dǎo)致癌變的重要因素；此外，蟲卵沉積于消化道，長(zhǎng)期機(jī)械刺激和蟲卵毛蚴分泌毒素刺激亦可能是癌變?cè)蛑?。本例患者既往有血吸蟲性肝硬化病史，腹壁病理見少量陳舊性血吸蟲蟲卵，蟲卵的長(zhǎng)期刺激可能是引起PMP的原因。

闌尾黏液腺癌的治療以手術(shù)為主，首選右半結(jié)腸切除術(shù)，對(duì)于1期因闌尾炎單純行闌尾切除術(shù)的患者，病理診斷明確后，需行2期右半結(jié)腸切除術(shù)，因其易向腹腔轉(zhuǎn)移，術(shù)中應(yīng)注意完整剝離腫瘤，避免囊液漏入腹腔，術(shù)后密切隨訪。對(duì)于已形成PMP者，治療方案與腫瘤的分化程度密切相關(guān)[8]，低級(jí)別PMP常采用積極的減瘤術(shù)，盡可能完整切除腫瘤，清除腹腔內(nèi)肉眼可見轉(zhuǎn)移灶，同時(shí)行腹腔熱灌注化療，術(shù)后輔以全身靜脈化療；高級(jí)別PMP患者應(yīng)行系統(tǒng)性全身化療。本例患者4年前誤診為闌尾膿腫破裂行闌尾切除術(shù)，術(shù)后病理提示闌尾黏液性腫瘤，但未行免疫組化檢查明確病理類型，也未進(jìn)一步行右半結(jié)腸切除術(shù)以及腹腔熱灌注化療，治療方案不規(guī)范且未密切隨訪，以致發(fā)展為PMP。結(jié)合患者病理，符合低級(jí)別PMP，但患者存在大量血性腹水，腹膜廣泛轉(zhuǎn)移并有腹腔黏連，故未能采取手術(shù)治療而是給予全身和局部化療，目前療效尚可。

綜上所述，闌尾黏液腺癌發(fā)病率較低，但臨床并非罕見。因有向腹膜轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，且預(yù)后與腫瘤分級(jí)和病理形態(tài)有關(guān)，該病在臨床上越來越受到重視。闌尾黏液腺癌臨床表現(xiàn)無特異性，明確診斷較為困難，易誤診。對(duì)于老年患者，尤其是有血吸蟲病史的患者，如發(fā)現(xiàn)闌尾膿腫或膠凍樣腹水，應(yīng)警惕闌尾炎癥與腫瘤并存的可能，并盡早行組織病理學(xué)和免疫組化檢查明確診斷，這樣有助于指導(dǎo)手術(shù)方式的選擇以及術(shù)后治療，從而改善患者預(yù)后。此外，術(shù)后需定期隨訪，監(jiān)測(cè)病情變化，以便及時(shí)診治。

1 McGory ML, Maggard MA, Kang H, et al. Malignancies of the appendix: beyond case series reports[J]. Dis Colon Rectum, 2005, 48 (12): 2264-2271.

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(2016-12-19收稿；2017-01-04修回)

Appendiceal Mucinous Adenocarcinoma with Peritoneal Metastasis: A Case Report and Review of Literature

ZHANGCaifen1,SUNChang2,LIBin1,YUYongwei3,LIShude2.

1DepartmentofGastroenterology,QingdaoEconomic&TechnologicalDevelopmentAreaFirstPeople’sHospital,Qingdao,ShandongProvince(266555);2DepartmentofGastroenterology,3DepartmentofPathology,ChanghaiHospital,theSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai

LI Shude, Email: lishude57@126.com

Appendiceal Neoplasms; Adenocarcinoma; Peritoneal Metastasis; Diagnosis; Therapy

10.3969/j.issn.1008-7125.2017.02.016

*本文通信作者，Email: lishude57@126.com