姚明玲+施文娟+陳實+顧冬梅+譚莉+胡寅俊+李鳳玲

摘 要 目的：通過全科預(yù)約門診觀察醫(yī)患溝通對糖尿病療效的影響。方法：2014年2月—2014年8月對在社區(qū)全科預(yù)約門診就診的血糖控制不佳的2型糖尿病患者進行問卷調(diào)查，并對患者實施個體化飲食與運動處方干預(yù)。結(jié)果：31例平均空腹血糖由（9.040±1.855） mmol/L降為（7.438±1.221 ）mmol/L，平均餐后2 h血糖由（11.936±2.525） mmol/ L降至（9.861±1.923） mmol/L，平均糖化血紅蛋白由（8.071±1.112）%降至（7.026±0.851）%；糖尿病相關(guān)知識掌握數(shù)目由（10.290±2.771/個）增加到（14.807±3.745/個）；個人不良生活習(xí)慣由（2.387±0.667）個降至（0.516±0.724）個，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：通過良好的醫(yī)患溝通能提高糖尿病患者的依從性和治療效果。

關(guān)鍵詞 醫(yī)患溝通；糖尿??；全科預(yù)約門診

中圖分類號：R587.1 文獻標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2017）04-0043-03

The effect of doctor-patient communication on the efficacy of community diabetes

YAO Mingling1， SHI Wenjuan2， CHEN Shi1， GU Dongmei1， TAN Li1， HU Yinjun1， LI Fengling1（1.Caohejing Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200235， China； 2.Department of General Practice， Zhongshan Hospital affiliated to Fudan University， Shanghai 200032， China ）

ABSTRACT Objective： To observe the effect of doctor-patient communication in the treatment of diabetes mellitus through general outpatient appointment. Methods： A questionnaire survey was conducted in patients with type 2 diabetes who had poor blood glucose control in a general out-patient clinic from Feb. to August 2014 and the patients were intervened by the individualized diet and exercise prescription. Results： In 31 cases The mean fasting blood glucose decreased from（9.040±1.855） mmol/L to （7.438±1.221） mmol/L， mean postprandial blood glucose 2 hours decreased from （11.936±2.525） mmol/L to （9.861±1.923） mmol/L， mean glycated hemoglobin decreased from （8.071±1.112）% to （ 7.026±0.851）% the number of diabetes related knowledge mastered increased from （10.290±2.771） item to （14.807±3.745） item， personal bad habits decreased from （2.387±0.667） item to （0.516±0.724） item and the differences were statistically significant. Conclusion： The good doctor-patient communication can improve the compliance and treatment effect of patients with diabetes.

KEY WORDS physician-patient communication， diabetes； general outpatient appointment

2型糖尿病是我國社區(qū)居民最常見的慢性病之一。最新研究結(jié)果顯示：我國18歲及以上成人樣本中，糖尿病估測患病率為11.6%[1]。眾所周知，血糖長期控制不好會產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥，其危害波及心、腦、腎、眼等重要器官，成為居民致殘或病死的主要原因，2010年全球范圍內(nèi)由糖尿病引起的死亡達(dá)到130萬例，糖尿病引起的心腦血管疾病占心血管原因死亡的21%。糖尿病既是慢性腎病最常見的病因，也是成人致盲的首要病因。英國前瞻性研究證實糖化血紅蛋白每下降1%糖尿病相關(guān)的死亡率降低21%；心肌梗死發(fā)生率下降14%；腦卒中發(fā)生率下降12%[2]。所以嚴(yán)格控制和管理糖尿病對個人、家庭和社會都具有重要意義。糖尿病的治療主要包括個人不良生活行為干預(yù)和藥物治療。而個人不良生活行為干預(yù)是針對患者個人生活中相應(yīng)危險因素進行健康教育醫(yī)生與患者共同制定改進方案，是糖尿病的基礎(chǔ)治療，不可缺失和替代，對提高患者血糖控制率和減少致殘、致死率具有重要意義，從而可以減少個人、家庭乃至國家的醫(yī)療費用。國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點工作任務(wù)》[3]醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中重要內(nèi)容之一是：居民小病慢病在社區(qū)，大病在醫(yī)院，實行分級診療。這意味著社區(qū)全科醫(yī)生需要承擔(dān)慢病診治和管理的艱巨任務(wù)。本文旨在通過患者自身前后對照觀察家庭醫(yī)生在社區(qū)全科醫(yī)生預(yù)約門診對社區(qū)糖尿病患者進行充分醫(yī)患溝通后相關(guān)知識掌握程度、個人生活行為、血糖等變化。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2014年2月—2014年8月，所有在徐匯區(qū)漕河涇街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2型糖尿病血糖控制不達(dá)標(biāo)經(jīng)家庭醫(yī)師預(yù)約在社區(qū)全科預(yù)約門診就診的患者，入組患者無年齡限制，共31例，無失隨訪。其中男13例，女18例。年齡在59～87歲之間。初中及以下文化程度17例，其中男4例，女13例；高中及以上文化程度14例，其中男性6例，女性8例。血糖控制達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)參照2013年中國2型糖尿病防治指南[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：有認(rèn)知障礙、精神障礙，伴有嚴(yán)重的心腦腎并發(fā)癥，伴有急性疾病，1型糖尿病和妊娠期糖尿病和需要及時調(diào)整降糖藥物者。退出標(biāo)準(zhǔn)：研究中出現(xiàn)各種病情需要立即更改降糖藥物者。

1.2 研究方法

①課題人員培訓(xùn)：培訓(xùn)全科醫(yī)師糖尿病接診技巧、醫(yī)患溝通技巧、規(guī)范診治指南。培訓(xùn)護士相關(guān)調(diào)查問卷的提問技巧，統(tǒng)一填寫標(biāo)準(zhǔn)。②調(diào)查問卷：根據(jù)社區(qū)居民糖尿病患者的特點，自行制定調(diào)查問卷，內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、身高、體重、糖尿病家族史、職業(yè)、文化程度、收入、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、血脂、糖尿病并發(fā)癥、一日三餐飲食、運動、糖尿病相關(guān)知識知曉率、個人不良生活習(xí)慣等情況。③預(yù)約門診：本街道家庭醫(yī)師將血糖控制不佳的糖尿病患者通過現(xiàn)場、網(wǎng)絡(luò)或電話的形式進行預(yù)約。門診時間固定、地點固定，接診醫(yī)生為資深全科醫(yī)生。接診原則為不改變原有降糖藥物的基礎(chǔ)上通過加強飲食及運動治療進而更好的控制血糖。飲食超標(biāo)者，根據(jù)2013年糖尿病控制指南調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)減少熱量攝入。運動不達(dá)標(biāo)者，根據(jù)糖尿病防治指南及患者自身情況制定運動方案。即根據(jù)患者家庭條件、生理狀況及飲食習(xí)慣制訂個體化的飲食和運動方案；以后每次隨訪患者執(zhí)行情況；如未能完全執(zhí)行則需了解其中原因，并再次醫(yī)患溝通、健康教育，視具體情況調(diào)整飲食方案和運動方案，循序漸進。④接診時間：首診不少于40 min，第4周第一次門診復(fù)診不少于20 min，第12周第二次門診復(fù)診不少于20 min。電話溝通：第2、6、8、10周每次通話不少于5 min；內(nèi)容：隨訪患者的飲食、運動、空腹血糖、餐后血糖。數(shù)據(jù)采集：首診時詢問患者的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、血脂、糖尿病并發(fā)癥、一日三餐飲食、運動、糖尿病相關(guān)知識知曉率、個人不良生活習(xí)慣等情況。第一次門診復(fù)診隨訪飲食、運動、體重、空腹血糖、餐后血糖。第二次門診復(fù)診隨訪患者空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白、體重、血脂等情況。

1.3 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后血糖比較

患者在不改變原來降糖藥物治療前提下，第四周空腹和餐后血糖雖較首診均呈下降趨勢，因第四周為毛細(xì)血管血糖與首診靜脈血糖采血位置不同，故未做統(tǒng)計學(xué)分析。首診時的空腹血糖、餐后血糖和糖化血紅蛋白與第12周復(fù)查相比較，空腹血糖、餐后血糖及糖化血紅蛋白前后比較有明顯下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義P值均<0.01，見表1。

2.2 糖尿病相關(guān)知識掌握及個人生活行為

比較患者首診和第12周復(fù)診時問卷調(diào)查中對糖尿病相關(guān)知識的掌握程度，尤其針對日常生活中患者容易出錯的幾個問題：血糖的診斷目標(biāo)與控制目標(biāo)，無糖食物不影響血糖，低血糖的表現(xiàn)及急救等糖尿病相關(guān)知識回答正確率較前有明顯提高（P<0.01），具有顯著意義?；颊邆€人生活行為，干預(yù)后患者飲食、運動量、體重、戒煙等均有明顯改善（P<0.01），見表2。

3 討論

目前我國已成為世界上糖尿病第二大國[3]，但是目前糖尿病的知曉率及控制率卻呈較低水平，中國成人2型糖尿病知曉率僅30.1%，糖尿病控制率僅39.7%[1]。糖尿病管控形勢不容樂觀。要提高糖尿病知曉率和控制率，就要對患者進行相應(yīng)的宣傳教育，世界衛(wèi)生組織明確定義了患者治療教育（therapeutic patient education， TPE）的概念，TPE在提高患者治療滿意度、改善生活質(zhì)量方面起著不可替代的作用[6]。在我國各級醫(yī)院、各級醫(yī)療機構(gòu)對糖尿病的健康宣教也予以了極大的重視。尤其在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，全科醫(yī)師更是責(zé)無旁貸。但有關(guān)宣教的有效性即患者的依從性和疾病療效關(guān)系的分析卻很少報道。本研究重點觀察社區(qū)全科醫(yī)生通過與糖尿病患者的醫(yī)患溝通對其糖尿病療效的影響，結(jié)果顯示：在不更改原有治療方案的前提下，社區(qū)全科醫(yī)生通過社區(qū)全科預(yù)約門診形式對研究對象采取主動地、一對一有針對性地干預(yù)，取得了滿意的結(jié)果，醫(yī)患溝通的效果顯而易見。本研究對象為31人，無失隨訪或退出研究，但部分患者醫(yī)患溝通成效不佳，怎樣才能使醫(yī)患溝通起到最大效果呢？

3.1 醫(yī)患溝通需要充分的時間

本研究問卷調(diào)查顯示二三級綜合醫(yī)院?？崎T診和社區(qū)全科門診接診時間每次在5分鐘左右，而社區(qū)全科預(yù)約門診每次不少于20 min。而最后研究顯示通過患者個人行為改變使血糖控制達(dá)標(biāo)率有了顯著提高，所以時間是提高醫(yī)患溝通成效的基本保證。

3.2 醫(yī)患溝通需要詳細(xì)了解患者的情況

溝通過程中應(yīng)盡可能了解患者的具體生活行為。本研究規(guī)定首診時需詳盡詢問患者飲食、運動和其他一切和糖尿病有關(guān)的危險因素，如飲食至每餐的量、結(jié)構(gòu)、烹飪方法等，在以后的隨訪中不斷補充了解，這對提高醫(yī)患溝通成效提供了有利保證。

3.3 醫(yī)患溝通應(yīng)和溝通對象共同制定方案

既往就診患者往往只是聽從醫(yī)生的建議，而患者自我的想法卻很難表達(dá)，這極大影響了醫(yī)患溝通的成效。本研究改變了以往的醫(yī)患模式。在溝通中首先充分了解患者所思所想、改變不良個人生活行為的困難，然后再有的放矢得進行健康教育，在以后隨訪和電話聯(lián)系中不斷了解患者的想法和存在的困難，根據(jù)具體情況和患者共同制定或修改治療方案。本研究結(jié)果顯示這樣的治療措施使患者依從性增加，提高了糖尿病的治療效果。

3.4 醫(yī)患溝通需要隨時調(diào)整技巧

本研究發(fā)現(xiàn)患者要改變長期以來的生活習(xí)慣并不容易，也有不少抵觸情緒，需要全科醫(yī)生充分了解其中原由，換位思考，循序漸進進行溝通，并結(jié)合每次隨訪進行分析，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時予以解決。

3.5 醫(yī)患溝通需要提高全科醫(yī)生的威信

患者對醫(yī)生的信任是提高醫(yī)患溝通成效的重要保證。在研究過程中，社區(qū)全科醫(yī)生通過全科預(yù)約門診的形式體現(xiàn)了自己職業(yè)特點，踐行了糖尿病社區(qū)管理治療的理念。通過對患者個人不良生活行為的積極干預(yù)，使糖尿病血糖控制率明顯提高，患者個人生活行為方式更為健康，而充分有效的醫(yī)患溝通起了重要作用。

綜上所述，今后在本研究基礎(chǔ)上可以擴大樣本量，或在其他社區(qū)常見慢性病如高血壓、高脂血癥中繼續(xù)加以深入研究，使社區(qū)常見慢性病的管理更規(guī)范更有效，進一步提高社區(qū)全科醫(yī)生威望。

參考文獻

[1] Xu Y， Wang L， He J， et al. Prevalence and control of diabetes in Chinese adults[J]. JAMA， 2013； 310（9）： 948-959.

[2] Chalmers J， Cooper ME. UKPDS and the legacy effect[J]. N Engl J Med， 2008， 359（15）： 1618-1620.

[3] 國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點工作任務(wù)的通知（D）. 國辦發(fā)， 〔2014〕 24號.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會. 中國2型糖尿病防治指南（2013年版）[J]. 中華糖尿病雜志， 2014， 6（7）： 447-498.

[5] International Diabetes Federation. Diabetes Atlas[M]. 2nd ed. Brussels： Belgium， 2003： 2.

[6] 趙列賓， 王琴琴， 寧光， 等. 糖尿病控制中健康教育作用的研究[J]. 中國組織工程研究， 2002， 6（1）： 40-41.