張 穎 沈 磊

武漢大學(xué)人民醫(yī)院消化內(nèi)科(430060)

消化內(nèi)鏡前端透明帽的臨床應(yīng)用進(jìn)展

張 穎*沈 磊#

武漢大學(xué)人民醫(yī)院消化內(nèi)科(430060)

內(nèi)鏡前端透明帽在內(nèi)鏡診斷和治療中發(fā)揮了重要的作用，包括透明帽輔助黏膜下腫瘤結(jié)扎術(shù)、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)、異物取出、內(nèi)鏡下靜脈曲張結(jié)扎術(shù)和硬化劑注射術(shù)、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)、經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)、經(jīng)內(nèi)鏡隧道式黏膜剝離術(shù)等。本文就不同類型透明帽在消化內(nèi)鏡診療中的作用作一綜述。

透明帽； 內(nèi)鏡檢查； 診斷； 治療

透明帽作為治療附件在內(nèi)鏡診療中應(yīng)用廣泛，包括輔助特殊解剖部位病灶的觀察、協(xié)助結(jié)腸鏡進(jìn)鏡、提高放大內(nèi)鏡成像效果以及食管、胃復(fù)雜異物的取出、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)、經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)(POEM)、經(jīng)內(nèi)鏡隧道式黏膜剝離術(shù)(ESDTT)、內(nèi)鏡下靜脈曲張結(jié)扎術(shù)(EVL)、內(nèi)鏡下靜脈曲張注射術(shù)(EVS)的應(yīng)用。不同類型的透明帽在不同內(nèi)鏡診療中發(fā)揮特有的作用，目前臨床常用的透明帽可分為ST透明帽、帶側(cè)孔透明帽、息肉切除輔助透明帽、異物取出透明帽、放大內(nèi)鏡透明帽等。本文就不同類型透明帽在消化內(nèi)鏡診療中的作用作一綜述。

一、透明帽輔助內(nèi)鏡診斷

目前臨床上多采用平直型透明帽輔助消化道特殊解剖部位的觀察，平直型透明帽可分為硬質(zhì)和軟質(zhì)兩種材質(zhì)，硬質(zhì)型透明帽安裝于內(nèi)鏡末端，可有助于保持內(nèi)鏡停留在體腔的適當(dāng)位置，便于觀察。軟質(zhì)型透明帽主要用于窄帶內(nèi)鏡成像(NBI)、藍(lán)激光成像(BLI)等電子染色放大內(nèi)鏡對(duì)病變的微距放大觀察。

1.硬質(zhì)平直型透明帽輔助內(nèi)鏡診斷

①上消化道：一些特殊解剖部位常因視野模糊不清或暴露不佳而影響內(nèi)鏡觀察，如食管入口、賁門部、幽門、十二指腸球部后壁以及球降交界處，這些部位因蠕動(dòng)頻繁或管腔較窄，受心跳、呼吸的影響，內(nèi)鏡頭端難以停留定位，影響內(nèi)鏡的觀察、活檢和治療。內(nèi)鏡頭端戴上透明帽后可突出內(nèi)鏡頭端，達(dá)到上述部位時(shí)能阻擋黏膜過(guò)分貼近鏡面、撐開收縮的管腔、固定鏡頭保證視野清楚[1]。雷平光等[2]采用透明帽對(duì)可疑Barrett食管(BE)黏膜進(jìn)行活檢，與不采用透明帽組相比，透明帽組BE檢出率明顯升高(83.3%對(duì) 69.4%)，表明胃鏡下采用透明帽有助于提高BE檢出率。

②下消化道：盡管結(jié)腸鏡技術(shù)不斷進(jìn)步，但完全顯示結(jié)腸皺襞背面或皺襞盲區(qū)依然存在難度，導(dǎo)致平坦型病變或小病變的漏診率增加。利用內(nèi)鏡前端透明帽的邊緣部位鉤拉、展開結(jié)腸皺襞有助于提高可視化程度。令狐恩強(qiáng)等[3]認(rèn)為透明帽法行無(wú)痛結(jié)腸鏡檢查時(shí)可不注氣或少注氣，腸道張力低，不僅易于取直鏡身，減少患者不適感，而且有利于進(jìn)鏡，減少操作時(shí)間；帶透明帽進(jìn)鏡時(shí)視野清晰，無(wú)盲區(qū)，避免了盲目滑行進(jìn)鏡造成的黏膜擦傷甚至穿孔；透明帽法結(jié)腸鏡操作時(shí)常無(wú)需加硬鏡身，腸鏡軟硬適度，減少患者不適，且不易結(jié)襻；透明帽法單人結(jié)腸鏡可提高進(jìn)入回腸末段的成功率并縮短進(jìn)入回腸末段的時(shí)間。季大年等[4]發(fā)現(xiàn)透明帽法結(jié)腸鏡組與標(biāo)準(zhǔn)結(jié)腸鏡組的息肉檢出率分別為56.84%、45.70%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.031)，說(shuō)明透明帽能保持腸壁與結(jié)腸鏡前端之間的距離，進(jìn)鏡、退鏡均能推開黏膜皺襞，保持視野清晰，減少觀察盲區(qū)，從而有效減少息肉的漏診。

2.軟質(zhì)平直型透明帽輔助放大內(nèi)鏡診斷：隨著消化道早癌篩查和診治的普及，微小病變應(yīng)用放大內(nèi)鏡進(jìn)行精細(xì)觀察已成為必要。由于放大內(nèi)鏡具有光學(xué)調(diào)焦的功能，近距離觀察病變時(shí)視野非常容易出現(xiàn)抖動(dòng)或晃動(dòng)，導(dǎo)致無(wú)法對(duì)微小病變進(jìn)行清晰地觀察和拍照。因此在放大內(nèi)鏡前端放置透明帽可使內(nèi)鏡前端與目標(biāo)區(qū)域達(dá)到穩(wěn)定的微距效果，仔細(xì)觀察腺體微結(jié)構(gòu)、微血管和病變邊界等。由于硬質(zhì)透明帽一旦碰到病灶會(huì)引起少量滲血或出血而導(dǎo)致無(wú)法立即觀察，因此為最大程度地減少脆性病變的接觸性出血，放大內(nèi)鏡多采用軟質(zhì)透明帽。臨床上將黑色塑膠帽安裝于放大內(nèi)鏡前端是為了聚光，并更好發(fā)揮NBI、BLI等電子染色技術(shù)的作用。

二、透明帽輔助內(nèi)鏡治療

1.透明帽輔助黏膜下腫瘤結(jié)扎治療：黏膜下腫瘤是內(nèi)鏡檢查中的常見(jiàn)疾病，可發(fā)生于消化道任一部位。對(duì)起源于淺固有肌層腔內(nèi)型黏膜下腫瘤，可行內(nèi)鏡下結(jié)扎治療，結(jié)扎后腫瘤自然脫落，幾乎不會(huì)發(fā)生出血和穿孔[5]。臨床上多使用平直型透明帽輔助黏膜下腫瘤結(jié)扎，但可能導(dǎo)致腫瘤結(jié)扎不完全，不能獲得足夠標(biāo)本行組織病理學(xué)檢查，且有遲發(fā)性穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。目前臨床上對(duì)直徑>2 cm的黏膜下腫瘤多采用ESD，可完整切除病灶，并可獲得完整的病理標(biāo)本。多環(huán)黏膜套扎切除術(shù)操作過(guò)程與內(nèi)鏡下結(jié)扎術(shù)相似，內(nèi)鏡前端安裝多環(huán)黏膜套扎器后，對(duì)準(zhǔn)病灶負(fù)壓吸引，將病灶吸引至透明帽內(nèi)套扎形成假息肉，便于內(nèi)鏡下切除，可用于食管早癌和癌前病變的治療。

2.透明帽輔助的內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMRC)：EMRC多用于切除大病變或處于切線位上難以觀察的病變。根據(jù)病變大小選取合適的帶有內(nèi)槽的透明帽，臨床上多采用斜面透明帽，其先端部為傾斜狀，利于透明帽與黏膜結(jié)合，可充分吸引病灶。EMRC簡(jiǎn)單易行，與內(nèi)鏡下結(jié)扎術(shù)頗為相似，熟悉結(jié)扎術(shù)的內(nèi)鏡醫(yī)師無(wú)需額外培訓(xùn)，且治療過(guò)程較快。EMRC幾乎適用于胃腸道任何部位，尤其是食管入口、賁門部、胃后壁與小彎側(cè)、十二指腸球部后壁、結(jié)腸皺襞背面和直腸肛管交界等內(nèi)鏡操作困難的部位。張坤峰等[6]的研究表明透明帽輔助電切除賁門部息肉在暴露清晰度、切除時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況等方面均優(yōu)于傳統(tǒng)電切除法。EMR術(shù)中應(yīng)用附帶沖洗的透明帽利于清洗血液和黏液，保持清晰的內(nèi)鏡視野，保證操作安全性[7-9]。

3.透明帽輔助內(nèi)鏡下異物取出：對(duì)于食管、胃的異物，內(nèi)鏡前端安裝透明帽能使管腔擴(kuò)張，視野清晰，且異物鉗能在透明帽內(nèi)張開并鉗取異物，大大降低了操作難度并縮短操作時(shí)間；對(duì)于兩端均刺入食管的硬質(zhì)異物(魚刺等)，安裝透明帽后將內(nèi)鏡盡量靠近異物，異物鉗抓牢異物中間段并將其拉入透明帽，使異物呈倒“V”形拉出食管壁，并保持異物與食管縱軸平行，可有效防止對(duì)臨近組織的醫(yī)源性損傷。對(duì)邊緣尖利且易滑落的小異物，可鉗入透明帽內(nèi)，從而防止這些異物在取出過(guò)程中對(duì)消化道的損傷[10]。透明帽的應(yīng)用使患者痛苦減輕、并發(fā)癥減少、食管異物取出成功率提高[11-13]。

4.透明帽在EVL、EVS中的應(yīng)用：EVL采用皮圈結(jié)扎食管曲張靜脈，經(jīng)機(jī)械作用使血管閉塞，從而達(dá)到止血和預(yù)防出血的目的。EVS通過(guò)將硬化劑注射到曲張靜脈內(nèi)引起血栓形成而達(dá)到止血和預(yù)防出血的目的。透明帽應(yīng)用于EVL、EVS具備以下優(yōu)點(diǎn)[14-17]：①治療前透明帽推壓曲張靜脈判斷壓力大小，可評(píng)估治療風(fēng)險(xiǎn)；②在少注氣和不注氣的情況下保證視野穩(wěn)定清晰，明顯縮短穿刺時(shí)間，同時(shí)減少胃內(nèi)脹氣的風(fēng)險(xiǎn)；③透明帽周圍的黏膜組織相對(duì)固定，提高了內(nèi)鏡下操作的準(zhǔn)確性和成功率；④透明帽用于注射硬化劑的同時(shí)可壓迫口端曲張靜脈，從而提高局部硬化劑血藥濃度，提高硬化效果。但透明帽邊緣較銳利，在通過(guò)曲張靜脈，特別是伴有潰瘍、紅色征陽(yáng)性、血栓頭顯露等危險(xiǎn)因素時(shí)注意躲避，以免刮傷血管或碰掉血栓頭引起再出血。

5.透明帽輔助ESD、ESDTT、POEM：在不同內(nèi)鏡操作中，根據(jù)不同的解剖部位需選用合適的透明帽。如ESD操作中選擇ST透明帽(末端錐形透明帽)，可在直視下切開黏膜下層；處理隨呼吸運(yùn)動(dòng)起伏較大部位的病變或纖維化顯著的潰瘍瘢痕時(shí)亦能精準(zhǔn)調(diào)節(jié)針狀刀，進(jìn)行安全可靠的剝離操作；明顯降低發(fā)生穿孔和損傷血管的概率[18]。行食管等部位ESDTT、POEM時(shí)使用帶側(cè)孔透明帽，有利于氣體和液體流動(dòng)，空氣或泵入的CO2可通過(guò)側(cè)孔逸散，能預(yù)防縱膈、皮下氣腫[18]，從而降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。先端膨大透明帽的前端膨大部分有利于空間的暴露，可在不過(guò)分充氣的情況下較好地暴露目標(biāo)，還可減少充氣量，預(yù)防縱膈、皮下氣腫的發(fā)生。透明帽還可起支撐的作用，保持黏膜與黏膜下層之間的空隙，為內(nèi)鏡附件(止血夾、鉤刀等)提供空間和穩(wěn)定性，保證清晰視野，有效分離黏膜層與固有肌層；在建立隧道時(shí)還可推開鏡頭前的組織，末端進(jìn)行鈍性分離，加快手術(shù)進(jìn)程。此外，在操作過(guò)程中發(fā)生出血時(shí)可用透明帽進(jìn)行按壓，起暫時(shí)止血的作用[19]。

6.透明帽輔助內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)治療畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)后膽總管結(jié)石：行畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)的患者，因解剖結(jié)構(gòu)的改變，采用十二指腸鏡行治療性ERCP的難度較大[20]。透明帽在該操作中的作用如下：①膽胰疾病患者的乳頭由于手術(shù)原因或被黏膜皺襞遮擋不易暴露，此時(shí)透明帽能推開貼近鏡頭的黏膜，有利于乳頭的暴露；②透明帽可使內(nèi)鏡前端與十二指腸乳頭間保持一定的有效距離和清晰視野，有利于完成選擇性膽管插管；③在透明帽的協(xié)助下可直接用網(wǎng)籃或取石氣囊取石，無(wú)需在乳頭內(nèi)放置導(dǎo)絲，大大縮短了操作時(shí)間。因此，內(nèi)鏡前端安裝透明帽能提高畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)后ERCP的成功率，縮短操作時(shí)間，而又不增加內(nèi)鏡操作的難度[21-23]。

7.透明帽在經(jīng)自然腔道手術(shù)(NOTES)中的應(yīng)用：NOTES即經(jīng)自然腔道(胃、直腸或陰道等)置入軟性內(nèi)鏡進(jìn)行手術(shù)，從而達(dá)到腹壁無(wú)瘢痕、美觀、更微創(chuàng)、術(shù)后疼痛更輕的效果。目前相關(guān)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、部分臨床病例報(bào)道[24]和人體臨床試驗(yàn)[25]報(bào)道的NOTES包括經(jīng)胃、陰道或經(jīng)結(jié)腸的腹腔探查、卵巢切除、脾切除、膽囊切除、輸卵管結(jié)扎、子宮部分切除、胃空腸吻合等。透明帽在NOTES中可幫助暴露手術(shù)視野；將手術(shù)視野范圍內(nèi)的組織結(jié)構(gòu)撐開，利于剝離；為器械留出操作空間，利于電活檢鉗和止血夾等順利張開和夾閉[26]。

在胃全層切除術(shù)中，氣體通過(guò)切口擴(kuò)散至腹腔，切口周圍黏膜失去氣體的支撐作用而塌陷，導(dǎo)致切口暴露不清，影響切口的內(nèi)鏡下閉合操作。此時(shí)用透明帽撐開切口周圍塌陷的黏膜可幫助暴露切口，可更好地進(jìn)行內(nèi)鏡下操作。

三、總結(jié)

綜上所述，透明帽使用簡(jiǎn)便，有利于內(nèi)鏡診斷和治療，尤其是在內(nèi)鏡頭端不易停留的胃腸道病變處理中發(fā)揮了不可替代的作用。目前有多種透明帽可供使用，依據(jù)病變部位和適應(yīng)證選擇合適類型的內(nèi)鏡前端透明帽對(duì)內(nèi)鏡操作的成功非常重要。

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(2016-11-01收稿；2016-11-22修回)

Advances in Study on Clinical Application of Proximal Transparent Cap in Digestive Endoscopy

ZHANGYing,SHENLei.

DepartmentofGastroenterology,RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan(430060)

SHEN Lei,Email:leishenwuhan@126.com

Proximal transparent cap of endoscope has an important effect in endoscopic diagnosis and treatment,including endoscopic submucosal tumor ligation,endoscopic mucosal resection,endoscopic removal of foreign body,endoscopic variceal ligation and sclerotherapy,endoscopic submucosal dissection,peroral endoscopic myotomy,endoscopic submucosal dissection through tunnel.This article reviewed the effect of different transparent caps in endoscopic diagnosis and treatment.

Transparent Cap; Endoscopy; Diagnosis; Therapy

10.3969/j.issn.1008-7125.2017.05.014

*Email:498472127@qq.com

#本文通信作者，Email:leishenwuhan@126.com