羅長斌

(湖北警官學(xué)院 法律系，湖北 武漢 430034)

社會醫(yī)療保險詐騙行為的防范及對策

羅長斌

(湖北警官學(xué)院 法律系，湖北 武漢 430034)

從審計(jì)署公布的數(shù)據(jù)和近年來媒體曝光的案件看，我國社會醫(yī)療保險詐騙行為已相當(dāng)嚴(yán)重。從不同視角看，社會醫(yī)療保險詐騙行為可分為單位醫(yī)保詐騙行為和自然人醫(yī)保詐騙行為；虛構(gòu)、偽冒式的醫(yī)保詐騙行為和過度醫(yī)療式的醫(yī)保詐騙行為；共同醫(yī)保詐騙行為和單獨(dú)醫(yī)保詐騙行為；犯罪性醫(yī)保詐騙行為和非罪性醫(yī)保詐騙行為等。社會醫(yī)療保險詐騙行為屢禁不止除了有行為人的主觀原因外，還有醫(yī)療體制的行業(yè)因素以及相關(guān)法律、制度的瑕疵等客觀原因。要有效防范社會醫(yī)療保險詐騙行為，必須充分發(fā)揮社會輿論的導(dǎo)向功能，完善醫(yī)療保險立法，加快醫(yī)療體制改革步伐，健全醫(yī)保基金監(jiān)督機(jī)制。

社會醫(yī)療保險；醫(yī)保基金；社會醫(yī)療保險詐騙；詐騙方法

2017年1月24日，國家審計(jì)署發(fā)布了2017年度第1號公告，公布了社會醫(yī)療保險基金(以下簡稱“醫(yī)?；稹?審計(jì)結(jié)果。在本次審計(jì)中，有923家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店被查出涉嫌通過虛假就醫(yī)、分解住院等方式，騙取套取醫(yī)?；?.07億元作為本單位收入核算，少數(shù)自然人涉嫌通過虛假異地發(fā)票等方式，騙取醫(yī)?；?007.11萬元[1]。其實(shí)，這些被曝光的數(shù)額只是被查出的很少部分，而沒有被發(fā)現(xiàn)的“黑數(shù)”可能更大?？傊瑥膶徲?jì)署公布的數(shù)據(jù)和近些年來在各大媒體曝光的案件看，我國社會醫(yī)療保險詐騙行為(以下簡稱醫(yī)保詐騙行為)已相當(dāng)嚴(yán)重，并呈現(xiàn)出參與人數(shù)眾多、涉案金額巨大、詐騙方法多樣等特點(diǎn)。眾所周知，社會醫(yī)療保險制度事關(guān)我國公民的健康保障，它為構(gòu)建和諧社會、實(shí)現(xiàn)“中國夢”起著非常重要的作用。醫(yī)?；鹱鳛槔习傩盏摹熬让X”，是醫(yī)保體系的核心構(gòu)件，其能否有效監(jiān)管和安全運(yùn)行是社會醫(yī)療保險事業(yè)可持續(xù)健康發(fā)展的根本保證。醫(yī)保詐騙行為不僅造成了醫(yī)?；鸬拇罅苛魇В€影響了醫(yī)療保險制度的順利實(shí)施，從而帶來新的社會不公與社會矛盾，其社會危害性極大。為了有效遏制醫(yī)保詐騙行為，有必要全面、深入分析其詐騙方法，剖析其產(chǎn)生的原因，并制定相關(guān)的防范對策。

一、社會醫(yī)療保險詐騙行為盤點(diǎn)

要有效防范醫(yī)保詐騙，必須全面、深入分析其詐騙行為，做到“知己知彼”，方能“百戰(zhàn)不殆”。根據(jù)一般法學(xué)理論對“詐騙”(民法稱“欺詐”或“詐欺”)一詞的解釋，可以將社會醫(yī)療保險詐騙定義為：行為人違反社會醫(yī)療保險法規(guī)，采用虛構(gòu)事實(shí)或隱瞞真相的方法騙取醫(yī)保基金的行為。以下將從行為主體、方法、參與人數(shù)以及犯罪性質(zhì)諸方面對醫(yī)保詐騙行為進(jìn)行多方位盤點(diǎn)。

(一)單位醫(yī)保詐騙行為和自然人醫(yī)保詐騙行為

單位醫(yī)保詐騙行為是指參保單位(需方)、定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店(供方)，以及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等單位實(shí)施的詐騙醫(yī)?；鸬男袨椤８鶕?jù)我國《刑法》對單位犯罪的規(guī)定和法學(xué)理論，單位醫(yī)保詐騙行為的構(gòu)成應(yīng)具備以下條件：一是單位是依法設(shè)立的；二是單位行為是經(jīng)單位集體研究決定或由有關(guān)負(fù)責(zé)人員代表單位決定的；三是其行為目的是為本單位謀取利益；四是醫(yī)保詐騙行為必須由法律明文規(guī)定。如果缺失這四個條件之一，其行為只能被認(rèn)定為自然人醫(yī)保詐騙行為。自然人醫(yī)保詐騙行為是指參加醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民、上述有關(guān)單位的工作人員以及其他自然人詐騙醫(yī)?；鸬男袨?。司法實(shí)踐中，其他自然人主要是參保人的近親屬。行為主體不同一般決定其實(shí)施的詐騙方法有別，其法律責(zé)任的承擔(dān)方式也不同。

(二)虛構(gòu)、偽冒式的醫(yī)保詐騙行為和過度醫(yī)療式的醫(yī)保詐騙行為

虛構(gòu)、偽冒式的醫(yī)保詐騙行為，主要表現(xiàn)為冒名看病住院、偽造病歷、虛開醫(yī)保報銷發(fā)票、以藥串藥、以物串藥、掛床住院等。其中掛床住院是其中較為極端的做法，即醫(yī)院虛設(shè)住院病人，把參保人的卡拿來辦住院手續(xù)，而虛假病人全部住院費(fèi)用則變?yōu)獒t(yī)院的收入。如海南省安寧醫(yī)院2009年至2012年間，通過偽造住院病歷、掛床住院等方式套取醫(yī)?；鸸灿?jì)2千多萬元[2]。

過度醫(yī)療式醫(yī)保詐騙行為主要表現(xiàn)為超過疾病實(shí)際需求的診斷和治療行為。具體表現(xiàn)為超范圍檢查、小病大治、大病久治、過度用藥、過度護(hù)理、分解住院等。過度醫(yī)療行為使醫(yī)療保險的供需雙方獲得“雙贏”：一方面，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)因此形成一個巨大的“產(chǎn)業(yè)”而“收入”大增；另一方面，參保人也在其中獲得利益，如參保人通過刷卡購藥、或超量配藥后將藥賣給藥販子而獲利，藥販子將“串現(xiàn)”收來的藥品送往藥品批發(fā)站，然后由藥品批發(fā)站再賣給醫(yī)院、藥店。

(三)共同醫(yī)保詐騙行為和單獨(dú)醫(yī)保詐騙行為

共同醫(yī)保詐騙行為是指兩人以上為詐騙醫(yī)?；鸲鴮?shí)施的共同故意行為。其特點(diǎn)有：(1)兩人以上，行為主體包括自然人或單位。(2)有共同的詐騙故意，即行為人通過意思聯(lián)絡(luò)，認(rèn)識到他們的共同詐騙行為會發(fā)生醫(yī)?；鸨或_的結(jié)果，并希望或放任這種結(jié)果發(fā)生的心理態(tài)度。如果行為人利用醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的過失騙取醫(yī)保基金，則不構(gòu)成共同詐騙行為。要負(fù)法律責(zé)任的，應(yīng)根據(jù)我國法律規(guī)定，各自按有關(guān)法律規(guī)定承擔(dān)責(zé)任。(3)有共同詐騙行為，它要求各共同詐騙人的行為都指向醫(yī)?；?，其行為彼此聯(lián)系、互相配合，形成一個有機(jī)聯(lián)系的整體，如果發(fā)生醫(yī)?；鸨或_結(jié)果，各行為人的行為都與之有因果關(guān)系。實(shí)踐中，詐騙醫(yī)保基金的行為多數(shù)是共同實(shí)施的，如假住院、提供虛假證明材料、偽造病歷等大都為內(nèi)外勾結(jié)而完成。共同醫(yī)保詐騙行為由于其活動能量大，其詐騙的醫(yī)?；饠?shù)額往往極大，社會危害性嚴(yán)重。

單獨(dú)醫(yī)保詐騙行為是指只有一個單位或自然人實(shí)施的詐騙醫(yī)?；鸬男袨?。盡管司法實(shí)踐中，這種行為發(fā)生較少，但也不容被忽視，尤其是單位實(shí)施的單獨(dú)醫(yī)保詐騙行為，如定點(diǎn)醫(yī)院院長掛帥，全體動員，采用虛設(shè)住院病人的掛床住院方法，其騙取的醫(yī)?；鸬臄?shù)額一般巨大。

(四)犯罪性醫(yī)保詐騙行為和非罪性醫(yī)保詐騙行為

犯罪性醫(yī)保詐騙行為是指行為人違反社會醫(yī)療保險法規(guī)，采用虛構(gòu)事實(shí)或隱瞞真相的方法騙取醫(yī)?；?，數(shù)額較大的行為。反之，如果行為人用上述方法，騙取醫(yī)?；饹]有達(dá)到數(shù)額較大，則為非罪性醫(yī)保詐騙行為。

何謂數(shù)額較大？根據(jù)我國刑法規(guī)定(全國人大常委會對《刑法》第266條的立法解釋)，詐騙醫(yī)?；鸬姆缸飸?yīng)定性為詐騙罪，再根據(jù)兩高《關(guān)于辦理詐騙刑事案件具體應(yīng)用法律若干問題的解釋》(2011年4月8日)的規(guī)定，詐騙公私財物價值3000元至10000元以上應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為數(shù)額較大。各地可結(jié)合本地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展?fàn)顩r，在3000元至10000元規(guī)定的數(shù)額幅度內(nèi)，確定本地區(qū)執(zhí)行的具體數(shù)額標(biāo)準(zhǔn)。值得一提的是，我國刑法規(guī)定的詐騙罪，其犯罪主體只能由自然人構(gòu)成。因此，這里的數(shù)額較大只是針對詐騙醫(yī)?；鸬淖匀蝗硕?，而對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等單位詐騙醫(yī)?；疬_(dá)到多少數(shù)額構(gòu)成犯罪，以及構(gòu)成何罪是我國刑事立法的一大空白，也是當(dāng)前困擾我國司法的一大難題。

對醫(yī)保詐騙行為進(jìn)行多方位盤點(diǎn)，有利于更好地認(rèn)識此類詐騙行為的活動規(guī)律和本質(zhì)，從而為制定防范醫(yī)保詐騙行為良策提供科學(xué)依據(jù)。

二、社會醫(yī)療保險詐騙原因剖析

深刻反思詐騙醫(yī)?；鹦袨榈脑?，是有針對性地制定反詐騙對策，有效防范社會醫(yī)療保險詐騙行為的前提。

(一)主觀原因

市場經(jīng)濟(jì)條件下，社會醫(yī)療保險領(lǐng)域也不可避免地存在著拜金主義、個人本位違法犯罪行為的思想基礎(chǔ)。社會道德觀的缺失、價值觀的扭曲以及社會責(zé)任感的喪失使一些人以不正當(dāng)手段為小團(tuán)體或者為個人謀取不當(dāng)利益。主要表現(xiàn)在：有人心存僥幸，認(rèn)為社會醫(yī)療保險涉及的相關(guān)機(jī)構(gòu)和程序繁雜，監(jiān)管不嚴(yán)，加之騙保行為普遍，被查到的概率極低，即使被查到也法不責(zé)眾；一些社會弱勢群體因昂貴的醫(yī)療費(fèi)用，陷入無錢就醫(yī)、因病致貧的困境，由于面臨心理與經(jīng)濟(jì)的雙重壓力，以致于他們對社會腐敗、貧富差距不滿打起醫(yī)保基金的主意，將詐騙醫(yī)?；鹱鳛橐环N心理宣泄和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償；還有人對我國現(xiàn)行醫(yī)療保障制度的認(rèn)識相對膚淺，他們對醫(yī)?；鸫嬖诘囊饬x不太理解或理解不深，對醫(yī)保詐騙行為普遍持寬容態(tài)度。此外，由于法制宣傳力度不夠，不少人對詐騙社會醫(yī)保金的危害性認(rèn)識不到位，認(rèn)為醫(yī)保詐騙只是一種違背社會公德的行為，而不會觸犯法律。這些都是產(chǎn)生醫(yī)保詐騙行為的思想根源。

(二)法律瑕疵

我國現(xiàn)行社會醫(yī)療保險法律制度不健全，為詐騙行為提供了可乘之機(jī)。其主要表現(xiàn)為：

1．我國醫(yī)療保險立法相對滯后、層次較低、體系不健全。2011年7月1日《社會保險法》實(shí)施以來，我國迄今尚未制定一部系統(tǒng)的、權(quán)威性的、城鄉(xiāng)一體化的社會醫(yī)療保險法，導(dǎo)致我國醫(yī)療保險的有關(guān)政策只能依靠《社會保險法》中的一些零散且抽象的規(guī)定和國務(wù)院及其職能部門制定的相關(guān)法規(guī)和部門規(guī)章來制定。由于國家立法少，地方立法畸形繁榮發(fā)展，“法出多門，各行其是”，政策多且雜，甚至相互沖突。由于立法層次低，實(shí)施機(jī)制薄弱，缺乏一定的強(qiáng)制力，實(shí)際操作性不強(qiáng)，對防范醫(yī)保詐騙行為的效果很不理想。

2．法律規(guī)定不配套，刑事立法不完善。《社會保險法》只大概規(guī)定了詐騙社?；鸬男姓?zé)任，即“責(zé)令退回”、“罰款”、“解除服務(wù)協(xié)議”、“吊銷其執(zhí)業(yè)資格”等，而對因詐騙社?；饦?gòu)成犯罪只簡單而抽象規(guī)定了“依法追究刑事責(zé)任”。對《社會保險法》這一規(guī)定，《刑法》沒有相應(yīng)的條款相銜接，導(dǎo)致對詐騙社?；鸬姆缸镄袨榈倪m用幾近空白。為此，2014年4月24日，全國人大常委會專門作了關(guān)于《刑法》第266條的解釋：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇的，屬于《刑法》第226條詐騙公私財物的行為。盡管這一立法解釋解決了司法的“燃眉之急”，使得詐騙醫(yī)保基金的行為暫時有法可依。但是，這一解釋存在明顯不足：一是該解釋將此類行為定性為詐騙罪，與我國刑法對犯罪體系的分類標(biāo)準(zhǔn)不符。因?yàn)?，詐騙社?；鸹蛘咂渌鐣Ｕ洗龅男袨椴粌H只是侵犯了公私財產(chǎn)的所有權(quán)，更主要的是對我國社會保障制度的破壞。以犯罪同類客體作為犯罪分類依據(jù)，將此類犯罪歸屬為侵犯財產(chǎn)罪顯然是不恰當(dāng)?shù)?。其次，該解釋沒有解決好單位詐騙醫(yī)?；鸬男淌仑?zé)任問題。因?yàn)樵p騙罪沒有單位犯罪的規(guī)定，實(shí)踐中對單位詐騙醫(yī)保基金案件的處理，有的定性為合同詐騙罪[3]、有的是給予單位直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員以詐騙罪[4]、貪污罪[5]等處罰，而更多的只是給予行政處罰。司法不統(tǒng)一，使法律權(quán)威受到較大損害，不利于打擊醫(yī)保詐騙犯罪。其三，詐騙醫(yī)?；鸬钠鹦厅c(diǎn)詐騙數(shù)額應(yīng)為多少也是值得商榷的問題。很顯然，我國《刑法》對醫(yī)保詐騙犯罪的立法存在一定缺陷，立法解釋也沒有對之進(jìn)行較好地補(bǔ)充，這對打擊醫(yī)保詐騙犯罪是非常不利的[6]。

(三)行業(yè)因素

社會醫(yī)療保險制度是社會保險制度中最為復(fù)雜的社會系統(tǒng)工程，其涉及面廣、運(yùn)行機(jī)制復(fù)雜等特點(diǎn)，無疑使醫(yī)?；鸬陌踩\(yùn)行存有先天性缺陷，使它極易成為詐騙分子眼中的獵物。

1．醫(yī)療體制結(jié)構(gòu)不合理，行業(yè)間競爭激烈。醫(yī)療資源利用的結(jié)構(gòu)性矛盾，使得一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得不面對激烈的市場競爭，少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急功近利，片面追求規(guī)模和利潤，它們?yōu)闋帄Z市場份額，常常忽視安全運(yùn)營的重要性，為詐騙醫(yī)?；鹇裣码[患。一些醫(yī)療技術(shù)水平低、就醫(yī)人數(shù)少的醫(yī)院，為了生存或者獲得更多的經(jīng)濟(jì)利益，“被迫”加入騙保者的行列。而一些大的公立醫(yī)院或者專業(yè)醫(yī)院因?yàn)榛旧鲜钱?dāng)?shù)刈詈玫尼t(yī)院，即使被查出嚴(yán)重的騙保等違規(guī)問題，一般也只是被批評教育和罰款，因?yàn)槿∠涠c(diǎn)后幾乎沒有醫(yī)院可以替代，因此它們往往屢查屢騙，屢騙屢查，違規(guī)操作是家常飯。

2．醫(yī)療服務(wù)專業(yè)性強(qiáng)，供需雙方信息不對稱。醫(yī)療保險服務(wù)供方具有專業(yè)的醫(yī)療知識，且受過專業(yè)的醫(yī)療訓(xùn)練，醫(yī)療保險服務(wù)需方對醫(yī)療知識知之甚少或根本不知。在醫(yī)療服務(wù)信息極不對稱的情況下，病人是否需要治療，應(yīng)該接受何種治療等完全沒有選擇的主動權(quán)。由于醫(yī)療服務(wù)的供需雙方對醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容、質(zhì)量、價格、效果等信息的了解和掌握存在巨大差異，又因醫(yī)療機(jī)構(gòu)的市場化操作，醫(yī)院往往追求利益最大化，于是出于自身經(jīng)濟(jì)利益的考慮，沒有社會責(zé)任心和道德觀的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，往往會做出虛假宣傳、夸大病情、過度醫(yī)療、誘導(dǎo)住院等行為。

3．醫(yī)療方案選擇多樣，服務(wù)內(nèi)容不確定。由于參保人員疾病發(fā)生具有不確定性，不同疾病在治療方案上有不同的選擇，使得醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容具有不確定性。在利益的誘惑下，少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以權(quán)謀私，實(shí)行經(jīng)濟(jì)利益最大化操作，加入醫(yī)保詐騙者的行列。

此外，醫(yī)療保險實(shí)行第三方付費(fèi)制度，社保部門對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用核付實(shí)行后付制，使得對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個人的約束力弱化，在一定程度上使其雙方形成共同利益，而定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個人為了追求各自的經(jīng)濟(jì)利益的最大化而相互利用共同詐騙醫(yī)保基金。

(四)監(jiān)管缺陷

醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系存在的缺陷也是醫(yī)保詐騙行為猖獗的重要原因。其主要表現(xiàn)為：

1．監(jiān)管制度不全。目前我國基本醫(yī)療保險法律法規(guī)建設(shè)滯后，執(zhí)法監(jiān)督缺乏法律依據(jù)，有關(guān)醫(yī)?；鸨O(jiān)管的規(guī)定大都分散在各“決定”、“規(guī)定”、“辦法”中，尚未建立一套獨(dú)立、健全的制度監(jiān)管體系，表現(xiàn)為原則性的條款居多、法律地位不夠明確、缺乏相應(yīng)的執(zhí)法程序，操作起來比較困難，給醫(yī)?；鸨O(jiān)管帶來諸多爭議和不便，導(dǎo)致對醫(yī)?；鸨O(jiān)管不力，漏洞頻出，為不法分子“鉆法律空擋”創(chuàng)造了機(jī)會。

2．監(jiān)管審查不嚴(yán)。當(dāng)前我國醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)保監(jiān)管機(jī)構(gòu)間已基本實(shí)行信息共享，從理論上說對醫(yī)療服務(wù)信息可以實(shí)現(xiàn)全程全方位監(jiān)控，但是，由于醫(yī)療服務(wù)的特殊性如技術(shù)壟斷、病人病情的個性化特征等，很難有效判斷服務(wù)和費(fèi)用的合理性，加之定點(diǎn)機(jī)構(gòu)數(shù)量多，醫(yī)保數(shù)據(jù)信息量大，醫(yī)保監(jiān)管人員又嚴(yán)重不足①，極易出現(xiàn)疏漏，最終引發(fā)信息披露失真或不全。實(shí)踐中除了一些重大的違法違規(guī)或者十分明顯的騙保案件能被很快查出外，其他大量的騙保案件則很難發(fā)現(xiàn)。

3．監(jiān)督管理脫節(jié)。當(dāng)前，我國對醫(yī)療監(jiān)管缺乏一套行之有效的崗位制度和行之有效的相互制約機(jī)制，如負(fù)責(zé)監(jiān)管醫(yī)?；鸬氖巧鐣ｋU基金管理部門，而負(fù)責(zé)監(jiān)管醫(yī)院人事的是衛(wèi)生醫(yī)療主管部門，醫(yī)院的騙保行為在這“雙層監(jiān)管”的夾縫中得以“安然無恙”，因此，一些醫(yī)院無所畏懼，肆無忌憚，騙保之風(fēng)愈演愈烈。

4．監(jiān)管人員素質(zhì)不高。醫(yī)保監(jiān)督管理是一項(xiàng)技術(shù)性、政策性較強(qiáng)的工作，由于我國醫(yī)療保障體系建設(shè)起步不久，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立時間不長，監(jiān)管人員政策水平和相關(guān)專業(yè)知識不夠強(qiáng)，對實(shí)際工作中遇到的重點(diǎn)、難點(diǎn)問題缺乏有效的應(yīng)對措施。如一些醫(yī)保審核人員既不是醫(yī)生也不懂藥品，他們因經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)水平等限制，常常對某些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為的查處找不到證據(jù)，對虛假費(fèi)用的審核找不出問題等。

三、社會醫(yī)療保險詐騙的防范對策

(一)加強(qiáng)社會宣傳工作，充分發(fā)揮社會輿論的導(dǎo)向功能

社會輿論的力量是無形的，卻是巨大的，它能表達(dá)人心向背，給人們提供一定的價值觀和是非準(zhǔn)則，對人們的思想和行動起到倡導(dǎo)和約束作用。有效遏制社會醫(yī)療保險詐騙行為，有必要加強(qiáng)力度宣傳社會醫(yī)療保險制度的意義，營造一種社會氛圍，充分發(fā)揮社會輿論的導(dǎo)向功能。如可通過電視、廣播、報紙、網(wǎng)絡(luò)等多種媒體大力宣傳醫(yī)保政策，制作反醫(yī)保詐騙宣傳片，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的輸液室、候診廳，以及人群覆蓋面廣、人員流動量大的地鐵、廣場等公共場所播放，為營造“守護(hù)基金，人人有責(zé)”的良好社會氛圍，形成廣大群眾規(guī)范就醫(yī)，自覺抵制醫(yī)保詐騙行為，并主動監(jiān)督的社會環(huán)境。通過對醫(yī)療保險詐騙行為的曝光和批評報道，引導(dǎo)社會形成一種不利于詐騙行為的輿論氛圍，促使當(dāng)事人醒悟。

(二)完善醫(yī)療保險立法，堵塞醫(yī)保詐騙的法律漏洞

由于醫(yī)保詐騙行為產(chǎn)生的主觀原因和行業(yè)原因在短期內(nèi)很難消除，因此，有針對性、系統(tǒng)化地補(bǔ)充和完善相關(guān)法律制度則是當(dāng)務(wù)之急。

1．加緊制定《社會醫(yī)療保險法》，統(tǒng)籌城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民三項(xiàng)醫(yī)療保險制度。我國正處于醫(yī)療保險制度的深化改革中，新型農(nóng)村醫(yī)療制度已基本成形，社會醫(yī)療保險體系需要不斷完善，制定《社會醫(yī)療保險法》已迫在眉睫。

2．加強(qiáng)社會醫(yī)療保險法與行政法、民法、刑法相關(guān)條文的銜接，明確醫(yī)保詐騙行為的行政、民事、刑事責(zé)任界線及各種法律責(zé)任的具體實(shí)現(xiàn)方式。在民事法律制度方面，應(yīng)明確規(guī)定醫(yī)保詐騙不當(dāng)?shù)美颠€民事責(zé)任制度以及處罰性賠償責(zé)任制度；在行政法律制度方面，明確行政執(zhí)法主體，強(qiáng)化多種行政責(zé)任形式的綜合運(yùn)用；在刑事法律制度方面，明確規(guī)定醫(yī)保詐騙行為罪與非罪的界限[7]。

3．完善相關(guān)刑事立法，加強(qiáng)打擊醫(yī)保詐騙行為的力度。按照刑法的謙抑性原則，當(dāng)某種危害社會的行為，在動用道德的、行政的、經(jīng)濟(jì)的手段仍然不能有效制止和控制時，則要考慮制定、修改或補(bǔ)充有關(guān)的刑事規(guī)范來進(jìn)行規(guī)制。因?yàn)?，建立對社會保險詐騙行為的刑事懲罰制度是最為直接的手段，收效也最為顯著[8]。針對我國醫(yī)保詐騙行為屢禁不止的現(xiàn)象，我們可以借鑒社保制度發(fā)達(dá)國家(如德國等)的立法模式，在刑法典中明確規(guī)定社會保險詐騙罪②。在此基礎(chǔ)上，將單位騙保行為犯罪化，增設(shè)社會保險詐騙單位犯罪，這樣可以彌補(bǔ)《刑法》對單位詐騙犯罪規(guī)定的不足，有利于結(jié)束目前司法亂象，使罪刑法定原則得到較好地貫徹。

(三)加快醫(yī)療體制改革步伐，制定完善的醫(yī)療保險政策

醫(yī)療體制改革是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，是世界性的難題[9]。針對我國當(dāng)前醫(yī)療資源分布不均衡、人力資源配置不足等嚴(yán)重問題，我們應(yīng)當(dāng)采取多元化措施，積極構(gòu)建科學(xué)、公平、高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。針對可能發(fā)生的醫(yī)保詐騙行為，國家及其地方政府應(yīng)加快醫(yī)療體制改革步伐，妥善做好事前防范，制定好預(yù)防良策。2016年，國務(wù)院發(fā)布了深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點(diǎn)工作任務(wù)，提出了全面深化公立醫(yī)院改革、加快推進(jìn)分級診療制度建設(shè)、健全藥品供應(yīng)保障機(jī)制、建立健全綜合監(jiān)管體系等十項(xiàng)重點(diǎn)工作任務(wù)。但是，國務(wù)院的規(guī)定都是指導(dǎo)性的意見，具體實(shí)施辦法還有待研究制定。當(dāng)前，針對我國容易產(chǎn)生醫(yī)保詐騙行為的醫(yī)保制度設(shè)計(jì)，還有很多亟待解決的問題，如加快整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，推進(jìn)醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)結(jié)算；盡快改革醫(yī)保支付制度中可能帶來私人成本與社會成本背離的“第三方支付”制，以及可能誘導(dǎo)過度醫(yī)療的“后付制”支付方式；努力消除醫(yī)保價格補(bǔ)償機(jī)制不合理的因素，取消“住院可報銷，不住院不能報銷”鼓勵住院和鼓勵小病大治等做法[10]。對目前我國醫(yī)院普遍存在的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的不良局面，國家決定從2017年起，全面推進(jìn)公立醫(yī)院取消藥品加成，破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，這是我國醫(yī)療體制改革的一個良好開端，這一新舉措無疑將對遏制醫(yī)保詐騙行為起較大作用。但是，醫(yī)療體制改革，任重而道遠(yuǎn)。

(四)健全醫(yī)保基金監(jiān)督機(jī)制，消除違規(guī)監(jiān)管盲區(qū)

1．建立規(guī)范而科學(xué)的醫(yī)?；鹦畔⒈O(jiān)管平臺。社會醫(yī)療保險是一個涉及多部門、多學(xué)科、多層次的復(fù)雜系統(tǒng)，其運(yùn)行信息量巨大，單靠人工監(jiān)管、使用計(jì)算機(jī)瀏覽尋找違規(guī)問題等難以為繼，利用高科技含量的信息技術(shù)打造“升級版”稽核監(jiān)管系統(tǒng)勢在必然。因此，必須推進(jìn)基金監(jiān)督信息化建設(shè)，充分利用現(xiàn)代科技手段，建立基于電子病歷的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)管模式，實(shí)現(xiàn)跨醫(yī)院診療信息共享。醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)則可通過信息平臺定期收集、核對醫(yī)?；饠?shù)據(jù)，對醫(yī)?；鸬倪\(yùn)作進(jìn)行全程監(jiān)督與管理，并對其運(yùn)行狀況進(jìn)行實(shí)時合理的分析與評價，及時發(fā)現(xiàn)問題并化解潛在危機(jī)。當(dāng)前，醫(yī)?；鸨O(jiān)控工作是世界性難題，各國都在探索運(yùn)用大數(shù)據(jù)技術(shù)來進(jìn)行監(jiān)控，我們可以借鑒國外諸如澳大利亞DRGs病種付費(fèi)體系[11]等的先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)科技監(jiān)管力量，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；疬\(yùn)行機(jī)制的智能化網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控。

2．健全醫(yī)保反詐騙異地協(xié)查機(jī)制。由于我國管理體制等諸多因素的限制，可以先在省內(nèi)建立異地就醫(yī)協(xié)查制度，待條件成熟后再推向全國。根據(jù)我國實(shí)際，目前的主要任務(wù)是：完善異地就醫(yī)管理制度及經(jīng)辦流程，參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要認(rèn)真做好參保者異地就醫(yī)登記備案工作，就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將異地就醫(yī)者納入本地統(tǒng)一管理，將異地就醫(yī)費(fèi)用納入就醫(yī)地監(jiān)控范圍并將異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算作為審核重點(diǎn)，從源頭上防范和控制醫(yī)保詐騙行為；大力推進(jìn)異地就醫(yī)直接結(jié)算，建立完善異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，不斷擴(kuò)大納入國家異地就醫(yī)直接結(jié)算人群范圍，逐步減少個人墊資和事后報銷方式，從根本上遏制用虛假票據(jù)騙取醫(yī)?；鸬男袨?；加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，確保信息真實(shí)準(zhǔn)確，不得篡改作假；加快健全異地協(xié)作協(xié)查機(jī)制，建立網(wǎng)上銜接綠色通道，就醫(yī)地醫(yī)保行政部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要主動支持配合參保地醫(yī)保行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展異地就醫(yī)核查或者案件調(diào)查。

3．完善多部門醫(yī)保反詐騙執(zhí)法協(xié)作機(jī)制。醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)主動建立與公安、審計(jì)、財政、衛(wèi)生、藥監(jiān)等部門執(zhí)法協(xié)作機(jī)制，充分發(fā)揮各部門在各自領(lǐng)域的作用，形成對醫(yī)保違規(guī)行為的監(jiān)管合力，提高整體反醫(yī)保詐騙能力。對于違法違規(guī)行為，要在查清事實(shí)的基礎(chǔ)上，依法依規(guī)進(jìn)行行政處罰，對于涉嫌犯罪的及時移送公安機(jī)關(guān)，不得以行政處罰代替刑事處罰。各地醫(yī)保機(jī)構(gòu)要加快與公安機(jī)關(guān)建立聯(lián)席會議制度，加強(qiáng)案情通報和信息共享，健全基金監(jiān)督行政執(zhí)法與刑事司法地有效銜接，增強(qiáng)對醫(yī)保詐騙行為的震懾力。

4．設(shè)立專業(yè)化醫(yī)保監(jiān)管執(zhí)法機(jī)構(gòu)。目前，我國醫(yī)保監(jiān)管力量不足與監(jiān)管任務(wù)艱巨是一個突出矛盾，增加監(jiān)管力量是當(dāng)務(wù)之急，因此，有必要建立一支專業(yè)化醫(yī)保監(jiān)管執(zhí)法機(jī)構(gòu)，機(jī)構(gòu)人員由具有較高的專業(yè)水平的醫(yī)學(xué)專業(yè)人員以及具有相關(guān)法律知識的人員構(gòu)成。關(guān)于這一點(diǎn)，澳大利亞的“中央連接”(Centrelink)非常值得借鑒。該機(jī)構(gòu)的Medicare系統(tǒng)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險待遇行政執(zhí)法監(jiān)督的人員大約有4500多人，這些執(zhí)法人員依據(jù)全國統(tǒng)一的執(zhí)法標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)法，享有充分的信息技術(shù)和高度共享的部門資源，其執(zhí)法隊(duì)伍配置得力，調(diào)查手段非常強(qiáng)硬，對醫(yī)保詐騙行為有很強(qiáng)的威懾力[12]。

5．加強(qiáng)對醫(yī)保違法違規(guī)行為的社會監(jiān)督。為有效規(guī)避道德風(fēng)險，防范醫(yī)保詐騙行為，可以設(shè)立由醫(yī)?；鸸芾聿块T代表、參保代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表和有關(guān)專家組成的具有廣泛社會性的醫(yī)?；鸨O(jiān)督組織，通過定期或不定期聽取社會醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī)?；疬\(yùn)行情況的匯報并進(jìn)行調(diào)查研究，再向社會公布。還可以采用更為激進(jìn)的社會監(jiān)管模式，如可設(shè)立類似日本的社會保險診療報酬支付基金組織和國民健康保險團(tuán)體聯(lián)合會的第三方機(jī)構(gòu)，實(shí)行嚴(yán)格的“第三方審查制度”[13]。同時，鼓勵社會組織和公民對醫(yī)保違規(guī)行為進(jìn)行監(jiān)督，如可聘請社會特約監(jiān)督員不定期在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)明察暗訪，并及時將有關(guān)信息反饋到相關(guān)部門。醫(yī)?；鸨O(jiān)管部門應(yīng)制定相關(guān)舉報獎勵制度，鼓勵社會公眾舉報詐騙醫(yī)?；鸬倪`法行為，經(jīng)查處屬實(shí)的可按追回金額給予一定比例的獎勵。

四、結(jié) 語

轉(zhuǎn)型時期，醫(yī)保詐騙行為不可避免地存在其產(chǎn)生的土壤，但是，其行為屢禁不止且呈猖獗之勢時則需理性思考了，那一定是國家的法律制度出了問題。由于醫(yī)?；疬\(yùn)行機(jī)制的特殊性和復(fù)雜性，有效防范醫(yī)保詐騙行為無疑是一道世界性難題。盡管如此，我國社會醫(yī)療體制改革正在深入進(jìn)行，全面醫(yī)保的步伐已經(jīng)邁開，開弓沒有回頭箭，在面對未來可能出現(xiàn)的更為嚴(yán)峻的復(fù)雜形勢，我們一定要堅(jiān)持從實(shí)際出發(fā)，實(shí)事求是的原則，找出我國法律制度的“短板”，借鑒國外醫(yī)保制度比較發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗(yàn)，尤其是大陸法系的德國、法國、日本等國的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，制定出符合我國實(shí)際的醫(yī)療保險法律制度，有效地防范醫(yī)保詐騙行為。

注釋：

① 以媒體此前曝光的貴州省黔東南州為例：“全州新農(nóng)合主管部門監(jiān)管人員183人，其中審核人員81人，按每年平均補(bǔ)償644萬人次來算，每個人要審核8萬人次，力不從心。甚至有的私立醫(yī)院是當(dāng)?shù)氐恼猩桃Y項(xiàng)目，出于保護(hù)發(fā)展的目的，主管部門根本不去監(jiān)管?！眳⒁姾掠瓲N《新農(nóng)合資金這樣遭蠶》一文，載《人民日報》2015年8月17日第14版。

② 因?yàn)樯鐣ｋU領(lǐng)域內(nèi)，除醫(yī)療保險詐騙外，養(yǎng)老、工傷、失業(yè)、生育等社會保險都程度不同地存在騙保行為，不宜單獨(dú)設(shè)立社會醫(yī)療保險詐騙罪。又因?yàn)樯鐣t(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險兩種犯罪行為侵犯的客體和對象不同、管理體制和運(yùn)行機(jī)制本質(zhì)區(qū)別、犯罪方法和犯罪主體差別，也不宜將社會保險詐騙犯罪歸并于保險詐騙罪。參見羅長斌《社會醫(yī)療保險詐騙及其刑法規(guī)制問題探討》一文，載《醫(yī)學(xué)與社會》2016年第12期第67-69頁。

[1] 國家審計(jì)署.2017年第1號公告：醫(yī)療保險基金審計(jì)結(jié)果[EB/OL].(2017-01-24)[2017-03-18].http://www.audit.gov.cn/n5/n25/c92641/content.html.

[2] 羊位高.偽造患者住院病歷騙取醫(yī)保金[N].海口日報,2015-09-22(6).

[3] 劉繼雁.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙取醫(yī)?；饦?gòu)成合同詐騙罪[J].人民司法,2011(16):57-58.

[4] 趙螓蛉.上海醫(yī)保基金詐騙案分析及思考[J].中國社會保障,2011(11):76-78.

[5] 鄭榮昌.聊城現(xiàn)代男科醫(yī)院院長和醫(yī)生被指貪污一案調(diào)查[J].法律與生活,2013(11):54-55.

[6] 羅長斌.社會醫(yī)療保險詐騙及其刑法規(guī)制問題探討[J].醫(yī)學(xué)與社會,2016(12):67-69.

[7] 張新民.社會醫(yī)療保險欺詐法律責(zé)任制度研究[J].西南民族大學(xué)學(xué)報：人文社會科學(xué)版，2014(1):91-95.

[8] 王素芬.社會保險反欺詐的刑法因應(yīng)論[J].法學(xué)雜志,2013(5):13-17.

[9] 王東進(jìn).深刻認(rèn)識健全醫(yī)保監(jiān)管機(jī)制完善監(jiān)管體系的重要性[J].中國醫(yī)療保險,2014(11):5-6.

[10] 李連友,沈春宇.我國社會醫(yī)療保險欺詐問題研究綜述[J].湘潭大學(xué)學(xué)報：哲學(xué)社會科學(xué)版,2009(141):71-74.

[11] 陸 勇.澳大利亞疾病診斷相關(guān)分組預(yù)付費(fèi)模式運(yùn)作機(jī)制及效果評價[J].中國衛(wèi)生資源,2011(5):343-345.

[12] 胡繼曄.國外社會保險反欺詐的立法和執(zhí)法實(shí)踐[N].中國勞動保障報,2011-08-12(3).

[13] 李連友,李 亮.基于成本-收益理論的社會醫(yī)療保險欺詐問題研究[J].財經(jīng)理論與實(shí)踐，2010(1):32-36.

(責(zé)任編輯 江海波)

D922.29

A

10.3963/j.issn.1671-6477.2017.05.0003

2017-04-10

羅長斌(1963-)，男，湖北省潛江市人，湖北警官學(xué)院法律系副教授，主要從事刑事法律的教學(xué)與研究。