安彥君

（太原市急救中心，山西 太原 030000）

搶救院前14例呼吸心搏驟?；颊咦灾餮h(huán)恢復(fù)原因分析

安彥君

（太原市急救中心，山西 太原 030000）

目的 觀察與分析100例院前心肺復(fù)蘇情況，以期提高成功率。方法 選取我院2015年12月～2016年12月收治的心肺復(fù)蘇患者100例作為研究對(duì)象，對(duì)患者的相關(guān)病歷資料，治療措施（應(yīng)用2015美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南）并對(duì)其效果進(jìn)行觀察，同時(shí)分析其中自主循環(huán)恢復(fù)的原因。結(jié)果 實(shí)施心肺復(fù)蘇術(shù)患者100例共成功14例（14%），按照指南實(shí)施心肺復(fù)蘇術(shù)（包括胸外按壓人工通氣和除顫）越早成功率越高。結(jié)論 心肺復(fù)蘇術(shù)是強(qiáng)烈推薦對(duì)心臟呼吸驟?；颊咧匾胧呵皬?fù)蘇成功的關(guān)鍵在于早期高質(zhì)量的胸外按壓，盡早選擇除顫，藥物復(fù)蘇功效有限。

心博驟停；2015心肺復(fù)蘇美國(guó)心臟協(xié)會(huì)指南；胸外按壓；除顫

院前心博驟停（cardiac arrest，CA）最常見(jiàn)的心電圖表現(xiàn)為近似直線心電圖，常無(wú)實(shí)施搶救的機(jī)會(huì)，其次為心室顫動(dòng)無(wú)脈性室速，轉(zhuǎn)復(fù)的大都是這類患者，電—機(jī)械分離患者相對(duì)比較少見(jiàn)，搶救成功率也較低。院前各種原因引起的心博驟停轉(zhuǎn)復(fù)是非常困難的，在國(guó)內(nèi)被轉(zhuǎn)復(fù)的患者必然契合一定的時(shí)機(jī)。心肺復(fù)蘇（Cardio-pulmonary Resuscitation，簡(jiǎn)稱CPR），是每個(gè)臨床醫(yī)生必需要掌握的基本技能，是目前搶救呼吸心博驟停強(qiáng)烈推薦的技術(shù)，包括胸外按壓、人工氣道、電擊除顫及藥物復(fù)蘇等。院外復(fù)蘇成功率的高低反應(yīng)出一個(gè)國(guó)家急救水平優(yōu)劣。2015年心肺復(fù)蘇指南將心肺復(fù)蘇生存鏈分為院外和院內(nèi)兩個(gè)部分，院外生存鏈仍沿用2010年指南，分為5個(gè)部分包括：①早期評(píng)估患者并呼救；②即刻開(kāi)始有效的心肺復(fù)蘇；③準(zhǔn)備完畢即刻除顫；④基礎(chǔ)及高級(jí)急救醫(yī)療服務(wù)；⑤高級(jí)生命維持和驟停后護(hù)理。據(jù)資料統(tǒng)計(jì)：70%以上的呼吸心博驟停發(fā)生在院前。院外心博驟停往往都超過(guò)黃金搶救時(shí)間4 min，搶救的成功率極低。就我急救中心統(tǒng)計(jì)院前生存率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于在4 min內(nèi)進(jìn)行基礎(chǔ)生命支持（CPR-BLS），10 min內(nèi)進(jìn)行高級(jí)生命支持（ALS），43%生存率。心肺復(fù)蘇術(shù)主要保證了人體大腦血氧供應(yīng)，保證腦灌注壓，保證在自身呼吸心博回復(fù)后有較低的缺血性后遺癥如癡呆等。我們國(guó)家非常重視心肺復(fù)蘇術(shù)的推廣使用，更是在近期開(kāi)展了心肺復(fù)蘇進(jìn)萬(wàn)家的活動(dòng)，在這樣的背景下相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示院內(nèi)的心肺復(fù)蘇術(shù)成功率不足24%，而院外更低低于4%[1]我中心統(tǒng)計(jì)在2010年以前不足1%。就此現(xiàn)象太原市急救中心依據(jù)專家解讀2015版心肺復(fù)蘇指南，對(duì)全體中心醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，扎實(shí)流程深入探討將其轉(zhuǎn)化到實(shí)際工作中去，選取各種病因心博驟停的院前患者100例，按照2015指南設(shè)定的相應(yīng)院前流程實(shí)施心肺復(fù)蘇術(shù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年12月～2016年12月收治的心肺復(fù)蘇患者100例作為研究對(duì)象，按新流程都實(shí)施了心肺復(fù)蘇術(shù)。心搏呼吸驟停的診斷標(biāo)準(zhǔn)為[2]：心臟驟停的典型“三聯(lián)征”包括：突發(fā)意識(shí)喪失、呼吸停止和大動(dòng)脈消失，臨床表現(xiàn)為：①突然摔倒，意識(shí)喪失，面色迅速變?yōu)樯n白或青紫。②大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，觸摸不到頸、股動(dòng)脈搏動(dòng)。③呼吸停止或嘆息樣呼吸，繼而停止。④雙側(cè)瞳孔散大。⑤可伴有因腦缺氧引起的抽搐和大小便失禁。⑥心電圖表現(xiàn)：心室顫動(dòng)，無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速，近似直線及電機(jī)械分離。選取的100例研究對(duì)象病歷資料，年齡20～78歲，平均（43.00±2.00）歲，男58例，女42例，同時(shí)選取了不同類型的病因：其中心血管類疾病最多38例（38%），腦血管疾病逐年增加25例（25%）；外傷較往年較少15例（15%）；呼吸系統(tǒng)疾病12例（12%），中毒及其他10例（10%）。院外自主循環(huán)恢復(fù)14例（14%）。

1.2 研究方法

回顧性觀察與分析2016年全年院前呼吸心博驟?；颊?00例進(jìn)行心肺復(fù)蘇院前病例記錄，以《2015年AHA心肺復(fù)蘇指南》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定了適合于院前的急救方案，出診醫(yī)務(wù)人員、病案室及總調(diào)聯(lián)合針對(duì)患者性別、年齡、心臟驟停原因和心肺復(fù)蘇術(shù)及其效果等相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行觀察與統(tǒng)計(jì)，并分析其自主循環(huán)恢復(fù)原因和結(jié)果[3]。

1.3 院外心肺復(fù)蘇術(shù)流程

①確保現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境安全。②判斷有無(wú)意識(shí)，如無(wú)意識(shí)啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)，使患者去枕后仰于地面或硬板床上。③暴露并觀察評(píng)估胸廓有無(wú)起伏確定有無(wú)呼吸或嘆息樣呼吸同時(shí)判斷患者的頸動(dòng)脈搏動(dòng)兩項(xiàng)同時(shí)進(jìn)行（5～10 s內(nèi)完成）。④應(yīng)立即進(jìn)行高質(zhì)量胸外心臟按壓，按壓深度和頻率要求為：對(duì)于心臟驟停的成年患者，施救者以每分鐘100～120次的速率進(jìn)行胸外按壓較為合理；在徒手心肺復(fù)蘇過(guò)程中，施救者應(yīng)以大于2英寸（5 cm），小于2.4英寸（6 cm）的深度對(duì)普通成人實(shí)施胸部按壓；施救者應(yīng)盡可能減少胸外按壓中斷的次數(shù)和時(shí)間，盡可能增加每分鐘胸外按壓次數(shù)，盡量提高胸外按壓在整個(gè)心肺復(fù)蘇中的比例，目標(biāo)比例為至少60%。⑤急救人員充足可同時(shí)進(jìn)行打開(kāi)氣道，并清理口腔、鼻腔異物，特別是老人的假牙一定要清除。⑥球囊-面罩通氣輔助呼吸和及時(shí)行氣管內(nèi)插管給予足夠的通氣（30次按壓后2次人工呼吸，每次呼吸超過(guò)1 s，每次必須使胸部隆起），但不應(yīng)該給予過(guò)量通氣（即呼吸次數(shù)太多，或呼吸用力過(guò)度）。為了方便施救者簡(jiǎn)化記憶對(duì)于建立高級(jí)氣道患者使用每6 s一次通氣即10次/min的通氣⑦盡早使用除顫儀，應(yīng)在設(shè)備可供使用后盡快嘗試除顫，最好使用AED或電極片除顫，在持續(xù)心電監(jiān)測(cè)下，除顫能量的選擇按照初始計(jì)量為生產(chǎn)廠家推薦計(jì)量能量相對(duì)較小為雙向波150 J，然后除顫無(wú)效再提高能量至雙相波除顫200 J。也可以直接以最高能量除顫。⑧按壓除顫間隙開(kāi)放靜脈通道，常用復(fù)蘇藥物為腎上腺素、利多卡因或胺碘酮等復(fù)蘇藥物。因不可電擊心律引發(fā)心臟驟停后，應(yīng)盡早給予腎上腺素。

2 結(jié) 果

針對(duì)院前心肺復(fù)蘇術(shù)患者100例的情況直視下立即實(shí)施者10例，10例均為可除顫心律，除顫時(shí)間為≦2 min，成功復(fù)蘇8例，除顫后未恢復(fù)竇性心律失敗2例，復(fù)蘇成功患者8例復(fù)蘇后均送入CCU繼續(xù)治療，在120 min內(nèi)完成經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI），均好轉(zhuǎn)出院未見(jiàn)后遺癥。5 min≤開(kāi)始復(fù)蘇時(shí)間≥10 min實(shí)施者25例，成功4例均為可除顫心律，除顫時(shí)間平均6 min，院前即恢復(fù)竇性心律，轉(zhuǎn)入CCU2例行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI），入急診ICU2例，其中1例出院后有明顯的精神癥狀，其余恢復(fù)良好3例。10 min以上者65例，院前復(fù)蘇成功0例。復(fù)蘇失敗65例，65例均為為不可除顫心律，持續(xù)搶救30 min以上，其中患者20例轉(zhuǎn)入急診科繼續(xù)搶救，院內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)為0例，其余45例在院外宣布患者死亡。

3 討 論

院前呼吸心博驟停患者所處環(huán)境較為復(fù)雜，發(fā)生突然無(wú)預(yù)見(jiàn)性，受患者原因如：年齡、既往病史、本次病因，院前醫(yī)務(wù)人員理論知識(shí)及水平和院前急救設(shè)備裝備，家人呼救時(shí)間及初始救治時(shí)間等因素的影響較大。心肺復(fù)蘇術(shù)作為院前急救的重要搶救措施，對(duì)提高院外患者生存率存在極大臨床價(jià)值，院外復(fù)蘇的成功率直接影響到患者的出院率。因此加強(qiáng)對(duì)院外高危人群周圍的第一目擊者的培訓(xùn)及設(shè)定適合院前急救的心肺復(fù)蘇流程是有效措施之一。

心血管疾病患者呼吸心博驟停仍然是院前心肺復(fù)蘇術(shù)實(shí)施對(duì)象最為常見(jiàn)的，占到38%。“時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”，患者100例中有患者10例是在院前醫(yī)務(wù)人員直視下出現(xiàn)惡性心律失常的，即刻就實(shí)施了搶救，成功率達(dá)到80%，由此可知心肺復(fù)蘇術(shù)實(shí)施時(shí)間越早、成功率就越高。后期患者出院后也沒(méi)有明顯后遺癥生活質(zhì)量較高。在一些特定的環(huán)境下如樓梯上及一些惡略環(huán)境中也特別強(qiáng)調(diào)中斷按壓時(shí)間不能大于10 s，且不能降低按壓效果。[4]盡早除顫是提高心肺復(fù)蘇成功率最有效的手段，我中心在每輛救護(hù)車內(nèi)都配備有除顫儀，一旦確定為可除顫可以在3 min內(nèi)完成除顫，體現(xiàn)了除顫在心肺復(fù)蘇術(shù)中的關(guān)鍵地位，心臟驟?；颊叨鄶?shù)存在著室顫（80%），本次選取研究的病例復(fù)蘇成功者一次除顫效果理想，80%基本都可達(dá)到轉(zhuǎn)復(fù)心律。而且我們?nèi)詮?qiáng)調(diào)應(yīng)在等待除顫器準(zhǔn)備就緒的同時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇[5]，而盡最大程度的保證組織器官的血流灌注以及滿足其機(jī)體需要等。我們對(duì)于需要冠狀動(dòng)脈造影的心臟驟停后患者，無(wú)論其是否昏迷都直接轉(zhuǎn)運(yùn)至CCU，并在120 min內(nèi)完成手術(shù)，說(shuō)明緊急冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建與生存率和良好的功能預(yù)后存在正相關(guān)。針對(duì)本次院前心肺復(fù)蘇術(shù)患者100例的觀察與分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，認(rèn)為在進(jìn)行合理的藥物治療對(duì)于院前轉(zhuǎn)復(fù)的效果有限，按照高級(jí)心肺復(fù)蘇要求為復(fù)蘇患者大都使用了例如腎上腺素、利多卡因等藥物，尤其在除顫按壓后未復(fù)律的患者用藥后并沒(méi)有明顯改變復(fù)蘇效果。

綜上所述，院前心臟驟?；颊咭岣邚?fù)蘇的成功率就必須要完善心肺復(fù)蘇術(shù)這個(gè)重要搶救措施，樹(shù)立早期除顫及復(fù)蘇后患者送入CCU繼續(xù)進(jìn)一步救治的理念。這樣才能有效提高呼吸心博驟?；颊叩膹?fù)蘇率和出院率。

[1] 吳展興.心肺復(fù)蘇128例患者的急救分析[J].醫(yī)學(xué)信息,2011,23(2):506.

[2] 沈 洪,劉中民.急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2016:237.

[3] 2015American Heart Association摘要心肺復(fù)蘇及心血管急救指南更[J].2015American Heart Association,2015:10.

[4] 2015American Heart Association摘要心肺復(fù)蘇及心血管急救指南更[J].2015American Heart Association,2015:8.

[5] 2015American Heart Association摘要心肺復(fù)蘇及心血管急救指南更[J].2015American Heart Association,2015:9.

本文編輯：趙小龍

R541.7+8

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ISSN.2095-8242.2017.020.3789.02