王 鋼，江 奎，趙利鋒，雷 達(dá)，王 濤

（寶雞市中心醫(yī)院肝膽胰脾外科，陜西 寶雞 721008）

肝癌圍手術(shù)期抗病毒治療的意義及藥物的選擇

王 鋼，江 奎，趙利鋒，雷 達(dá)，王 濤

（寶雞市中心醫(yī)院肝膽胰脾外科，陜西 寶雞 721008）

目的探討圍手術(shù)期抗病毒治療對(duì)HBV相關(guān)性肝癌預(yù)后的影響，及抗病毒藥物的選擇。方法 （1）回顧性分析2004年5月～2014年5月寶雞市中心醫(yī)院肝膽胰脾外科收治的，HBV相關(guān)性肝癌且行肝部分切除的患者185例，其中HBV-DNA陽性患者62例，術(shù)前及術(shù)后堅(jiān)持服用核苷（酸）類藥物抗病毒治療的38例。未抗病毒患者24例，隨訪并分析兩組間術(shù)后肝功能恢復(fù)情況及術(shù)后生存、復(fù)發(fā)的情況；（2）抗病毒治療患者均于術(shù)前5～7天始，并術(shù)后堅(jiān)持服用恩替卡韋，服藥后定期監(jiān)測(cè)HBVDNA。結(jié)果 術(shù)后肝功能恢復(fù)平均時(shí)間：抗病毒治療組6.5天，未抗病毒組為12.5天，功能衰竭2例；抗病毒治療組患者的6個(gè)月、1年、2年、3年生存率分別為100%、96.8%、76.5%、58.5明顯高于術(shù)后未抗病毒治療患者的96.6%、68.9%、48.5、38.1%；結(jié)論 （1）圍手術(shù)期及術(shù)后堅(jiān)持抗病毒治療是影響肝癌切除術(shù)后生存期的重要因素；（2）圍手術(shù)期應(yīng)用恩替卡韋抗病毒治療應(yīng)答快，療效肯定，推薦使用。

肝細(xì)胞癌；肝炎，乙型；圍手術(shù)期；抗病毒

乙型肝炎病毒（HBV）感染在肝細(xì)胞性肝癌（HCC）的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用，故除手術(shù)治療外，抗病毒治療也同樣重要。中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)和感染病學(xué)分會(huì)公布的《乙型肝炎防治指南（2015更新版）》[1]對(duì)抗病毒藥物種類、選擇及效果進(jìn)行了詳細(xì)表述，強(qiáng)調(diào)了肝癌患者抗病毒治療的重要性，我們經(jīng)研究證實(shí)（1）術(shù)前即進(jìn)行抗病毒治療，術(shù)后堅(jiān)持抗病毒治療有利于患者術(shù)后肝功能恢復(fù)，可提高患者的生存率；（2）圍手術(shù)期應(yīng)用恩替卡韋抗病毒治療應(yīng)答快，療效肯定，推薦使用。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2004年5月～2014年5月以來，寶雞市中心醫(yī)院肝膽胰脾外科收治的，與HBV相關(guān)性肝癌且行肝部分切除的患者185例，其中HBV-DNA陽性者62例。在2008年以前，我科對(duì)抗病毒治療未予重視，有24例患者雖檢測(cè)到乙肝病毒定量陽性，但未行抗病毒治療，將該類病人歸為未抗病毒組。自2008年認(rèn)識(shí)到抗病毒治療的重要性，如測(cè)出HBV-DNA陽性，若無禁忌，即服用核苷（酸）類物抗病毒治療，服藥后5～7天行肝癌切除，（術(shù)后帶胃管期間照常用藥）。術(shù)后堅(jiān)持長(zhǎng)期用藥，2008年2月～2014年5月共累計(jì)病例38例，歸為抗病毒治療組。我們將這二組病人的術(shù)后肝功能恢復(fù)的平均天數(shù)及6月、1年、3年生存率做對(duì)比，并將抗病毒組服藥10天、30天、60天、90天測(cè)得HBV-DNA值做統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 研究設(shè)計(jì)與患者的隨訪

本研究為回顧性隊(duì)列研究，二組患者均為科室正常收治病員，肝功及腫瘤分期無明顯差異，手術(shù)人員均為本科室醫(yī)師，技術(shù)無差異。通過電話及面對(duì)面的方式對(duì)入組患者進(jìn)行隨訪，隨訪內(nèi)容包括生存情況，術(shù)后復(fù)查的結(jié)果及抗病毒治療情況。本研究無失訪者，隨訪時(shí)間為3～6個(gè)月，隨訪至截止時(shí)間腫瘤復(fù)發(fā)者23例，死亡21例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，生存率的比較采用Long-rank秩檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期抗病毒治療對(duì)生存時(shí)間的影響

185例患者的總體中位生存時(shí)間為31個(gè)月，6個(gè)月、1年、2年、3年的生存率分別為99.7%、72.5%、62.5%、56.3；術(shù)后抗病毒治療患者的6個(gè)月、1年、2年、3年生存率分別為100%、99.8%、76.5%、58.5明顯高于術(shù)后未抗病毒治療患者的98.7%、68.90%、48.5、38.1%。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 圍手術(shù)期抗病毒治療對(duì)肝功能恢復(fù)的影響

我們將二組病人術(shù)后肝功能恢復(fù)情況做了詳細(xì)統(tǒng)計(jì)，以ALT、AST下降至正常值2倍以內(nèi)、TBIL小于30 umol/L，TP≥30 g/L為標(biāo)準(zhǔn)，抗病毒組恢復(fù)到該標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間為3～12天平均6.5天，全組無肝功衰竭發(fā)生，未抗病毒組恢復(fù)到該標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間為6～30天，平均12.5天，發(fā)生慢性肝衰2例，有1例于術(shù)后第6月死亡。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 恩替卡韋抗病毒治療的效果。

抗病毒治療組38例均于監(jiān)測(cè)出病毒定量陽性當(dāng)天，即開始接受核苷（酸）類物抗病毒治療恩替卡韋治療0.5 mg/日，服藥后5～7天行肝癌切除術(shù)，術(shù)后生存期內(nèi)堅(jiān)持用藥，在術(shù)后第10天、1月、3月檢測(cè)病毒定量，以后每6月檢測(cè)一次，結(jié)果為：術(shù)后10天開始見效的26%；術(shù)后一月恢復(fù)正常值的78%，術(shù)后2月恢復(fù)正常值的98%；術(shù)后3月恢復(fù)正常值的100%；隨訪至今未出現(xiàn)病毒變異耐藥病例。

3 討 論

3.1 抗病毒治療在原發(fā)性肝癌治療中的意義

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展和醫(yī)務(wù)工作者的不斷努力，HCC患者術(shù)后的生存狀況已有很大的改善，但仍不能令人滿意，如何提高肝癌切除術(shù)后患者的生存期及生存質(zhì)量是肝膽外科醫(yī)生常年的追求目標(biāo)。我科在2008年以前未意識(shí)到抗病毒治療的重要性，對(duì)患者的生存期及術(shù)后恢復(fù)造成了一定影響，2008年以來，對(duì)HBV-DNA陽性患者常規(guī)抗病毒治療，加快了患者術(shù)后肝功能的恢復(fù)，延長(zhǎng)了生存期，使患者受益。

3.2 抗病毒治療藥物的選擇及用藥的時(shí)機(jī)

2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)肝癌學(xué)組制定的專家建議[2]中明確指出若術(shù)前HBV-DNA陽性應(yīng)給予抗病毒治療，肝癌為限期手術(shù)，不必等到病毒控制后手術(shù)，在口服5～7天后即安排手術(shù)治療，術(shù)后堅(jiān)持服藥，我們?cè)诨颊邘腹芷陂g亦堅(jiān)持服藥。在藥物選擇上，圍手術(shù)期抗病毒治療藥物的選擇原則是“見效快、耐藥性低”，目前國(guó)內(nèi)上市的核苷類藥物包括拉米夫定、阿德福韋酯、替比夫定和恩替卡韋。拉米夫定5年耐藥率可達(dá)72%；阿德福韋酯抗病毒治療的效果較差，快速抑制病毒復(fù)制的比例較低，由于腎毒性，安全性也差；恩替卡韋能快速抑制病毒復(fù)制，其長(zhǎng)期使用的耐藥性很低。國(guó)外指南中推薦恩替卡韋和替諾福韋（研究時(shí)國(guó)內(nèi)尙未上市）為一線用藥[3]，本組病人均于術(shù)前使用恩替卡韋抗病毒治療，術(shù)后監(jiān)測(cè)顯示應(yīng)答期早，抗病毒效果佳，無一例出現(xiàn)耐藥性，值的推薦使用。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì).慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)[J].中國(guó)肝臟病雜志(電子版),2015,7(3):1-18.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)肝癌學(xué)組.HBV/HCV相關(guān)性肝細(xì)胞癌抗病毒治療專家建議[J].腫瘤,2013,33(1):1-7.

[3]118 J E uropean A ssociation F or T he Study O fThe L iver.E A SL clini—ca l p ra c tic e gu ide lin e s:M an a ge m en t o f ch ron ic h ep a titis B v iru sinfection [JJ.JH epatol,2012,57(1):167-85.

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ISSN.2095-8242.2017.042.8153.02

本文編輯：吳 衛(wèi)