楊鴻國(guó) 王知非 陶亮 陸逸庭 吳偉頂 胡智明

復(fù)發(fā)性腹膜后多發(fā)去分化脂肪肉瘤一例

楊鴻國(guó) 王知非 陶亮 陸逸庭 吳偉頂 胡智明?

脂肪肉瘤為常見的軟組織腫瘤之一，發(fā)病率僅次于惡性纖維組織細(xì)胞瘤（MFH），而在腹膜后居發(fā)病率第1位。去分化脂肪肉瘤（DL）作為脂肪肉瘤的一種特殊亞型，屬于高度惡性腫瘤。2013年作者收治1例復(fù)發(fā)性腹膜后脂肪肉瘤1例?，F(xiàn)報(bào)道如下。

圖1 增強(qiáng)CT

圖2 術(shù)后病理檢查

圖3 增強(qiáng)CT

1 臨床資料

患者男性，44歲，因“腹腔腫塊切除術(shù)后3年”于2013年4月8日收入浙江省人民醫(yī)院。患者3年前體檢時(shí)B超檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹部一巨大腫塊，約12cm×10cm，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)嘔血黑便，無(wú)腹痛腹脹腹瀉，無(wú)腹部痛反跳痛。于2010年4月在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“腹腔腫塊切除術(shù)”，術(shù)后病理診斷：后腹膜炎性脂肪肉瘤。術(shù)后7個(gè)月患者再次發(fā)現(xiàn)右腹部腫塊，并伴有腹脹、反酸，進(jìn)食后上述癥狀加重。體格檢查：右側(cè)腹部觸及巨大包塊，質(zhì)地偏硬，上至肋緣，下達(dá)臍下2cm，包塊邊界尚清，活動(dòng)度尚可，無(wú)明顯觸痛；輔助檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù) 14.19×109/L，中性粒細(xì)胞分類 82.6%，血紅蛋白132.0g/L，血小板計(jì)數(shù)297×109/L；白蛋白39.0g/L，AST 44U/L，ALT 50U/ L，總膽紅素10.7μmol/L；CEA 0.6μg/L，CA199 3.59U/ ml。乙肝表面抗原陽(yáng)性，乙肝表面抗體陰性，乙肝E抗原陽(yáng)性，乙肝E抗體陰性，乙肝核心抗體陽(yáng)性。B超檢查顯示腹腔內(nèi)可見約209mm×91mm×155mm中低回聲團(tuán)塊，位于左肝下方至臍下40mm，腹主動(dòng)脈前方，兩側(cè)達(dá)腋前線，邊界欠清，內(nèi)回聲不均。增強(qiáng)CT：腹腔內(nèi)可見兩個(gè)類圓形巨大占位，大小分別為：165mm×96mm×200mm、37mm×35mm×50mm，呈等低密度，密度不均勻，與腹腔內(nèi)臟器分界模糊（見圖1）。于2010年12月行腹腔腫塊切除術(shù)，術(shù)中見腹腔被一巨大腫瘤占據(jù)，約200mm×170mm大小，黃色、質(zhì)硬、分葉狀，有包膜，與周圍臟器粘連明顯，包繞侵犯十二指腸，周圍可及直徑30～100mm不等相同性狀腫塊，予以完整切除，并將粘連的十二指腸水平部做部分腸壁切除。術(shù)后病理均診斷“腹腔去分化脂肪肉瘤，多灶。免疫組化IHC：S-100（-），CD68（+），HMB45（-），ALK-1（-），SMA可疑陽(yáng)性，CD34（-），Vim（+），Ki-67（+）”。（見圖2）術(shù)后9個(gè)月，患者再次發(fā)現(xiàn)右腹部腫塊約拳頭大小，性狀同前，無(wú)伴不適，未治療，后腫塊逐漸增大，無(wú)伴不適。體格檢查：右上腹部可及約100mm×80mm大小腫塊，性狀同前。輔助檢查：胸片、心電圖、血常規(guī)、生化、腫瘤指標(biāo)等未見明顯異常。腹部增強(qiáng)CT見腹腔內(nèi)巨大腫塊，大小約180mm×84mm，密度不均勻，邊界尚清，增強(qiáng)掃描可見片狀不均勻強(qiáng)化。右側(cè)腹膜后腎內(nèi)下緣可見巨大囊實(shí)性腫塊，較大截面約123mm×87mm。（見圖3）完善術(shù)前準(zhǔn)備后于2012年4月23日行腹腔巨大腫塊切除術(shù)，術(shù)中見腹腔內(nèi)巨大腫瘤約200mm×250mm，性狀同前次手術(shù)，同時(shí)于后腹膜腎前、胃后及胰周探及50～100mm不等相同性狀腫塊，包膜尚完整，予以沿包膜完整切除腫塊后送病理，病理診斷：去分化脂肪肉瘤（見圖4）。術(shù)后患者無(wú)不適。手術(shù)后11個(gè)月患者復(fù)查B超檢查發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)多個(gè)大小不等等回聲及低回聲團(tuán)，最大約83mm×65mm，邊界尚清。體格檢查無(wú)特殊。輔助檢查：血常規(guī)、X線胸片、心電圖、生化、腫瘤指標(biāo)等未見明顯異常。于2013年4月15日再次行腹腔去分化脂肪肉瘤切除術(shù)，術(shù)中見肝十二指腸韌帶及十二指腸外側(cè)緣60mm×55mm大小質(zhì)軟腫塊，邊界不清，下腹部腸系膜內(nèi)40mm×40mm大小性狀相同腫塊，右側(cè)腎包膜外側(cè)，腰大肌后緣可及多發(fā)魚肉樣腫塊，予以切除肝十二指腸韌帶、十二指腸及周圍組織，沿腫塊邊緣1cm附帶部分腸系膜切除，腰大肌后緣腫塊沿包膜切除。術(shù)后病理診斷：腹腔去分化脂肪肉瘤（腎周），脂肪肉瘤（十二指腸周圍及腸系膜）（見圖5）。隨訪發(fā)現(xiàn)手術(shù)后2個(gè)月CT再次提示后腹膜處腫塊復(fù)發(fā)。

圖4 術(shù)后病理檢查

圖5 術(shù)后病理檢查

2 討論

脂肪肉瘤共分為5個(gè)亞群：分化較好，黏液樣，圓細(xì)胞，多形性，和去分化。脂肪肉瘤從分子遺傳學(xué)角度分為3類：（1）高分化脂肪肉瘤。（2）黏液性和圓形脂肪肉瘤。（3）多形性脂肪肉瘤。其中以高分化脂肪肉瘤多見，且能進(jìn)展為去分化脂肪肉瘤［1］。去分化脂肪肉瘤（DL）是脂肪肉瘤的一個(gè)特殊亞型，屬高度惡性腫瘤，約占脂肪肉瘤的10%～15%［2-3］。手術(shù)切除是治療去分化脂肪肉瘤的首選治療方式，然而，去分化脂肪肉瘤容易復(fù)發(fā)，特別是局部復(fù)發(fā)，其特點(diǎn)為原位復(fù)發(fā)、多次復(fù)發(fā)，如本例為右腎周圍多次復(fù)發(fā)，同時(shí)常伴周圍臟器浸潤(rùn)，如本例中侵犯十二指腸壁等。去分化脂肪肉瘤的生長(zhǎng)和發(fā)展一般為離心式球形生長(zhǎng)，周圍軟組織常受壓至細(xì)胞萎縮，使腫瘤呈現(xiàn)出一個(gè)似有邊界的腫塊。同時(shí)，受壓組織水腫、新血管增生與正常組織之間形成一層“假包膜”，有些肉瘤細(xì)胞可穿過(guò)假包膜進(jìn)入正常組織，因此肉眼觀察下完整切除并非真正做到完全切除。進(jìn)入正常組織的肉瘤細(xì)胞進(jìn)一步發(fā)展為“衛(wèi)星結(jié)節(jié)”，如與主瘤相互融合則腫瘤表現(xiàn)為多結(jié)節(jié)性即堆積性，未融合者表現(xiàn)為分離較遠(yuǎn)性［4］。該病例中腫瘤有包膜，雖然也沿包膜切除，但腫瘤部分已穿透十二指腸壁等周圍臟器，且部分腫瘤相互融合成多節(jié)結(jié)。因此手術(shù)時(shí)很難做到“完整”切除。而手術(shù)未能清掃的肉瘤細(xì)胞將是腫瘤復(fù)發(fā)的主要原因之一。由于上述因素，腫瘤聯(lián)合周圍粘連的臟器切除，可以更好地清除肉眼無(wú)法觀測(cè)到的腫瘤，延長(zhǎng)腫瘤復(fù)發(fā)的時(shí)間間隔，提高患者的生存率。故該病例選擇行十二指腸部分切除。迄今，對(duì)于復(fù)發(fā)病例多數(shù)學(xué)者仍然傾向于爭(zhēng)取再次手術(shù)切除，以緩解癥狀，延長(zhǎng)生存期［5］。該患者已多次手術(shù)切除，隨訪近期腫塊復(fù)發(fā)增大，準(zhǔn)備再次行手術(shù)切除。

本病例中發(fā)現(xiàn)早期腫塊中有脂肪細(xì)胞，晚期切除的腫塊中以梭形細(xì)胞為主，少見脂肪細(xì)胞，呈現(xiàn)完全去分化的趨勢(shì)發(fā)展，提示去分化脂肪肉瘤的預(yù)后較差。免疫組化：去分化區(qū)域CD68（+）、vim（+）；高分化區(qū)域S-100（-），SMA（陽(yáng)性可疑）；血管CD34（-）；Ki-67（+）。S-100在分化好的脂肪肉瘤區(qū)域明顯表達(dá)，而在分化差的區(qū)域低表達(dá)；CD68 和vim則與之相反，提示該病例分化較差。

預(yù)后：約40%～60%的去分化脂肪肉瘤術(shù)后仍有局部復(fù)發(fā)傾向，在15%～20%的病例中存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，且總體5年病死率達(dá)30%～40%，其預(yù)后不甚理想。關(guān)于DDL的放化療，目前仍存在爭(zhēng)議。劉靜等［6］學(xué)者認(rèn)為對(duì)于腫瘤不能切除者可先行化療或放療，再行Ⅱ期手術(shù)，以爭(zhēng)取做全切除或部分切除，較多學(xué)者認(rèn)為放化療對(duì)DDL作用有限［7～9］?？紤]該患者腹腔內(nèi)多發(fā)，所需放化療劑量較大，故未予以行放化療治療。目前有研究顯示，靶向藥物如：MDM2 拮抗劑 、CDK4 抑制劑、ASK1 拮抗劑 等可能對(duì)去分化脂肪肉瘤的治療有良好的療效，提供新的治療前景［10］。

［1］ Yusuke A,Kazuo Y,Hitomi K,et al. Huge retroperitoneal dedifferentiated liposarcoma presented as acute pancreatitis ： Report of a case. The Journal of Medical Investigation, 2013,60(1-2)：164-168.

［2］ Hara R. A Retroperitoneal Dedifferentiated Liposarcoma Producing Granulocyte Colony-Stimulating Factor Accompanied by Spontaneous Rupture： PET/CT Imaging of a G-CSF Producing Tumor. Case Rep Oncol, 2011,4(1)：236-241.

［3］ 張忻平,吳國(guó)強(qiáng),呂晨光. 腹膜后巨大去分化脂肪肉瘤一例.解放軍醫(yī)藥雜志,2011,23(6)：84.

［4］ 湯釗猷.現(xiàn)代腫瘤學(xué). 上海： 上海醫(yī)科大學(xué)出版社, 1993： 1034.

［5］ Erzen D,Scncar M,Novak J. Retrosperitoneal sarcoma：25 years of experience with aggressive surgical treatment at the institute of oncology,Ljubljana. J Surg oncol,2005, 91(1)：1-9.

［6］ 劉靜,白艷春,張艷霞,等. 腹膜后多發(fā)巨大脂肪肉瘤1例. 實(shí)用醫(yī)藥雜志,2012, 29(4)：292.

［7］ 許詠冬,孫偉燕,趙純,等.罕見縱膈脂肪肉瘤1例診治體會(huì)及文獻(xiàn)復(fù)習(xí). 實(shí)用腫瘤雜志,2009,24(3)： 288-290.

［8］ 澎濤,徐瑩瑩,魯種,等. 腹膜后脂肪肉瘤的生物學(xué)特性及其診斷和治療. 中國(guó)實(shí)用外科雜志,2007, 27(4)： 289-291.

［9］ 師英強(qiáng). 腰背部伴腹膜后腫瘤8次手術(shù)治療討論.中國(guó)實(shí)用外科雜志,2008, 28(4)：304-312.

［10］ 楊韻, 舒曄, 謝宇. 罕見皮下組織去分化脂肪肉瘤1例報(bào)道. 中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志, 2011, 18(6)：582.

310053 浙江中醫(yī)藥大學(xué)（楊鴻國(guó)）

314408 浙江省海寧市中心醫(yī)院（陶亮 陸逸庭）

310014 浙江省人民醫(yī)院（王知非 吳偉頂 胡智明）

*通信作者