胡 偉王秉圓李繼安任 倩徐道彥王世富聶秀真林愛偉

1.濟(jì)南市兒童醫(yī)院（山東濟(jì)南 250022）；2.濟(jì)南市婦幼保健院兒科（山東濟(jì)南 250001）

兒童化膿性腦膜炎病原菌分布及其耐藥性分析

胡 偉1王秉圓2李繼安1任 倩1徐道彥1王世富1聶秀真1林愛偉1

1.濟(jì)南市兒童醫(yī)院（山東濟(jì)南 250022）；2.濟(jì)南市婦幼保健院兒科（山東濟(jì)南 250001）

目的探討兒童化膿性腦膜炎病原菌分布及其對(duì)抗菌藥物的敏感性。方法回顧分析2010年1月－2014年12月收治的54例化膿性腦膜炎患兒的腦脊液涂片及培養(yǎng)結(jié)果。結(jié)果54株病原菌以革蘭陽性球菌為主共36株，革蘭陰性桿菌17株，疑似腦膜炎奈瑟菌1例。革蘭陽性球菌中以肺炎鏈球菌為主共31株，革蘭陰性桿菌中以大腸埃希菌為主。革蘭陽性球菌中61.3%對(duì)青霉素敏感，90%以上對(duì)頭孢曲松、頭孢吡肟敏感，對(duì)美洛培南敏感率83.3%，對(duì)阿奇霉素耐藥達(dá)94.7%，18株對(duì)苯唑西林耐藥58.1%；在革蘭陰性桿菌中，對(duì)氨芐西林舒巴坦敏感率60%，對(duì)頭孢他啶敏感率71.4%，對(duì)頭孢曲松敏感率57.1%，對(duì)頭孢吡肟敏感率66.6%。結(jié)論濟(jì)南地區(qū)兒童化膿性腦膜炎病原菌以肺炎鏈球菌和大腸埃希菌為主。

化膿性腦膜炎; 病原菌; 藥敏試驗(yàn)

化膿性腦膜炎即細(xì)菌性腦膜炎，在嬰幼兒中是較常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，因致殘率高，神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生率占存活兒的1/3，因此仍是小兒嚴(yán)重感染性疾病之一[1]。為監(jiān)測濟(jì)南地區(qū)的化膿性腦膜炎的病原菌分布，對(duì)2010年1月至2014年12月收治的54例化膿性腦膜炎患兒的腦脊液檢查結(jié)果進(jìn)行分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

收集2010年1月至2014年12月在濟(jì)南市兒童醫(yī)院診斷的化膿性腦膜炎腦脊液培養(yǎng)陽性患兒54例，男36例、女18例；年齡為生后1小時(shí)至12歲，其中新生兒11例（20.4%），1～ 12個(gè)月35例（64.8%），1～ 3歲4例（7.4%），＞3歲4例（7.4%)。

對(duì)臨床疑診為顱內(nèi)感染的患兒，按照操作規(guī)程嚴(yán)格無菌采集腦脊液 1 ～ 2 mL，2小時(shí)內(nèi)常溫送檢。將10μL標(biāo)本分區(qū)劃線直接接種于血平板、巧克力平板及MAC培養(yǎng)基，同時(shí)注入法國BioMérieux公司生產(chǎn)的兒科專用培養(yǎng)瓶增菌培養(yǎng)，取陽性標(biāo)本分區(qū)劃線接種于含血平板、巧克力平板及MAC培養(yǎng)基（濟(jì)南百博生物技術(shù)股份有限公司），于 35 ℃ 5%CO2培養(yǎng)箱培養(yǎng)18 ～24 h。剩余標(biāo)本儲(chǔ)存于－20 ℃冰箱中保存1月，以備復(fù)查。菌株鑒定嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗(yàn)技術(shù)操作規(guī)程》，采用西門子公司 Microscan Walkaway 96 Plus 全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)進(jìn)行。同時(shí)進(jìn)行室內(nèi)和室間質(zhì)控, 質(zhì)控菌株為大腸埃希菌 ATCC25922，金黃色葡萄球菌 ATCC25913，銅綠假單胞菌 ATCC 27853，均由衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心提供。采用西門子公司Microscan Walkaway 96 Plus 全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)的NC50和PC33板進(jìn)行藥敏分析，肺炎鏈球菌等少數(shù)無相應(yīng)藥敏卡的細(xì)菌采用紙片擴(kuò)散法進(jìn)行藥敏分析，結(jié)果判讀參照美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)（CLSI）指南進(jìn)行。標(biāo)準(zhǔn)抗生素紙片為英國Oxoid公司產(chǎn)品。

54例腦脊液培養(yǎng)陽性患兒每例均只分離到1種菌株，其中革蘭陽性球菌36株（66.7%），革蘭陰性桿菌17株（31.4%），革蘭陰性球菌1株（1.9%）。在36株革蘭陽性球菌中肺炎鏈球菌31株（86.1%），無乳鏈球菌（B群）2株（5.5%），屎腸球菌2株（5.5%），金黃色葡萄球菌1株（2.9%）；在17株革蘭陰性桿菌中大腸埃希菌7株（41.3%），雞傷寒沙門菌、陰溝腸桿菌、肺炎克雷伯菌各2株（各占11.7%），大腸桿菌、銅綠假單胞菌、沙門菌屬、副流感嗜血菌Ⅱ型各1株（各占5.9%）。

在11例新生兒中到大腸埃希菌3株（27.2%），屎腸球菌2株（18.2%），陰溝腸桿菌2株（18.2%），其他金黃色葡萄球菌、雞傷寒沙門菌、無乳鏈球菌（B群）、疑似腦膜炎奈瑟菌各1株（共36.4%）。在1個(gè)月以上嬰幼兒及兒童期腦脊液培養(yǎng)陽性的43株中，肺炎鏈球菌31株（72.1%），大腸埃希菌4株（9.3%），肺炎克雷伯菌2株（4.6%），銅綠假單胞菌、沙門菌屬、副流感嗜血菌Ⅱ型、無乳鏈球菌（B群）、雞傷寒沙門菌、大腸桿菌各1株（共14.0%）。

在革蘭陽性球菌中，31株肺炎鏈球菌對(duì)萬古霉素敏感，18株對(duì)阿莫西林克拉維酸鉀、左旋氧氟沙星敏感，12株對(duì)氯霉素敏感，19株對(duì)青霉素敏感（61.3%），90%以上對(duì)頭孢曲松、頭孢吡肟敏感，對(duì)美洛培南敏感率83.3%，對(duì)阿奇霉素耐藥達(dá)94.7%，18株對(duì)苯唑西林的耐藥率58.1%；金黃色葡萄球菌對(duì)苯唑西林鈉、頭孢曲松、頭孢吡肟、萬古霉素均敏感；屎腸球菌對(duì)萬古霉素均敏感；無乳鏈球菌對(duì)青霉素、苯唑西林鈉、頭孢曲松、頭孢吡肟均敏感，對(duì)阿奇霉素均耐藥。在革蘭陰性桿菌中，大腸埃希菌對(duì)美洛培南、亞胺培南均敏感，對(duì)氨芐西林舒巴坦敏感率60%，對(duì)頭孢他啶敏感率71.4%，對(duì)頭孢曲松敏感率57.1%，對(duì)頭孢吡肟敏感率66.6%；陰溝腸桿菌對(duì)阿莫西林克拉維酸鉀、氨芐西林、氨曲南、頭孢噻肟均耐藥，對(duì)亞胺培南、美洛培南、環(huán)丙沙星均敏感；肺炎克雷伯菌對(duì)美洛培南、頭孢哌酮舒巴坦鈉敏感，對(duì)阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢曲松、頭孢吡肟50%敏感；銅綠假單胞對(duì)阿莫西林克拉維酸鉀、哌拉西林舒巴坦均耐藥，對(duì)美洛培南、頭孢哌酮舒巴坦鈉、頭孢他啶、頭孢曲松均敏感。

2 討論

在我國，2個(gè)月以上兒童細(xì)菌性腦膜炎的主要致病菌是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和腦膜炎奈瑟菌，新生兒容易發(fā)生革蘭陰性桿菌感染，其中大腸桿菌占第一位[1-3]。但是隨著社會(huì)衛(wèi)生條件的改善和抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，化膿性腦膜炎的病原菌分布產(chǎn)生較大變遷。本組資料顯示，嬰幼兒化膿性腦膜炎的病原菌主要為肺炎鏈球菌、大腸桿菌，其次是無乳鏈球菌（B群）、屎腸球菌、雞傷寒沙門菌、陰溝腸桿菌、肺炎克雷伯菌。檢出1例疑似腦膜炎奈瑟菌，可能是由于普遍接種了腦膜炎奈瑟菌莢膜多糖菌苗。嗜血桿菌少，可能是送檢前大量應(yīng)用抗生素抑制了細(xì)菌在培養(yǎng)基上生長[4]。目前不同地區(qū)病原監(jiān)測結(jié)果報(bào)告不一。鄭州地區(qū)嬰幼兒化膿性腦脊液病原菌以表皮葡萄球菌及大腸埃希菌為主，其中43株革蘭陽性球菌中表皮葡萄球菌55.07%，革蘭陰性桿菌中大腸埃希菌為43.9%[5]。寧波婦女兒童醫(yī)院報(bào)道的36例腦脊液病原陽性中最常見為凝固酶陰性葡萄球菌，占50.0%[6]。近年成都地區(qū)兒童細(xì)菌性腦膜炎的主要病原菌是凝固酶陰性葡萄球菌、大腸埃希菌及肺炎鏈球菌[7]。海南樂東黎族自治縣第二人民醫(yī)院報(bào)道的84例腦脊液培養(yǎng)陽性病原菌中前6位是金黃色葡萄球菌（22.62%）、肺炎克雷伯菌（20.24%）、大腸埃希菌（19.05%）、肺炎鏈球菌（17.86%）、銅綠假單胞菌（9.52%）和溶血性葡萄球菌（3.57%）[8]。即使在不同年齡段檢測到的致病菌也不一致。本組資料顯示在新生兒期化膿性腦膜炎主要致病菌為大腸埃希菌、屎腸球菌、陰溝腸桿菌，2個(gè)月以上嬰幼兒及兒童主要致病菌為肺炎鏈球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌。新生兒期化膿性腦膜炎的主要致病菌與文獻(xiàn)報(bào)道一致。昆明醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院報(bào)道的新生兒腦脊液培養(yǎng)陽性的19例中大腸埃希菌占52.6%，表皮葡萄球菌32.8%[9]。溫州育英兒童醫(yī)院112例新生兒腦脊液培養(yǎng)陽性的病原中，排名前五位依次為大腸埃希菌（28.6%）、凝固酶陰性葡萄球菌（17.9%）、鏈球菌（16.1%）、腸球菌（11.6%）、金黃色葡萄球菌（8.0%）。有文獻(xiàn)報(bào)道新生兒是大腸埃希菌血流感染的易感因素，且易并發(fā)化膿性腦膜炎，這與其特異性及非特異性免疫功能低下相關(guān)[10]。兒童化膿性腦膜炎病原菌分布存在地域及年齡差異[11]，目前尚缺乏大樣本的分析研究。

化膿性腦膜炎作為兒童常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，致殘率高[12]，因此了解病原菌分布及耐藥情況對(duì)兒童化膿性腦膜炎的治療具有重要意義。在選擇抗菌藥物時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①病原菌對(duì)抗菌藥物具有一定的靈敏度；②抗菌藥物在腦脊液中呈高濃度；③因滅菌速度對(duì)藥物作用具有重要意義，因此臨床應(yīng)選擇滅菌徹底且迅速的抗菌藥物[13,14]。文獻(xiàn)報(bào)道，在革蘭陽性球菌中，肺炎鏈球菌對(duì)青霉素耐藥達(dá)60%，臨床選用抗菌藥物時(shí)應(yīng)慎重考慮，如選用青霉素治療，需給予大劑量；對(duì)三代、四代頭孢菌素、萬古霉素均敏感，臨床即使應(yīng)用以上藥物，患兒預(yù)后不良者仍高達(dá)20.27%[1]。本組資料顯示，肺炎鏈球菌對(duì)青霉素敏感率在60%以上，對(duì)三代頭孢敏感率在70%左右，對(duì)萬古霉素、左旋氧氟沙星均敏感。金黃色葡萄球菌對(duì)苯唑西林、三代及四代頭孢菌素均敏感，但菌株例數(shù)少，臨床參考意義有限；有報(bào)道其對(duì)青霉素耐藥率達(dá)95.2%，對(duì)苯唑西林敏感為33.3%，對(duì)萬古霉素及利奈唑胺均敏感[6]，故臨床多選擇萬古霉素治療。在革蘭陰性桿菌中，大腸埃希菌對(duì)三代、四代頭孢菌素敏感率均在50%以上，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[3,9]，臨床可選擇應(yīng)用，但如療效欠佳，應(yīng)及早選用碳青霉烯類藥物治療。陰溝腸桿菌對(duì)阿莫西林克拉維酸鉀、氨芐西林、氨曲南、頭孢噻肟均耐藥，對(duì)亞胺培南、美洛培南、環(huán)丙沙星均敏感，臨床選擇用藥時(shí)應(yīng)有所側(cè)重，特別是在新生兒期化膿性腦膜炎病例，在腦脊液培養(yǎng)結(jié)果出來之前選擇用藥時(shí)應(yīng)偏重于對(duì)革蘭陰性桿菌有效的抗菌藥物。文獻(xiàn)報(bào)道近十年來耐碳青霉烯類腸桿菌屬（CRE）出現(xiàn)并快速增加，目前CRE治療選擇非常有限，多數(shù)專家認(rèn)為，最佳治療方案為選擇≥2種體外有效的藥物聯(lián)合治療[15]。因此盡量在用藥前完善腦脊液檢查，在做腦脊液培養(yǎng)同時(shí)進(jìn)行腦脊液涂片檢查，可提高病原檢測陽性率，能更早發(fā)現(xiàn)病原菌并給臨床治療提供合理依據(jù)。

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(本文編輯：蔡虹蔚)

Pathogenic bacteria distribution and drug resistance of children with purulent meningitis

HU Wei1, WANG

Bingyuan2, LI Jian1, REN Qian1, XU Daoyan1, Wang Shifu1, NIE Xiuzhen1, LIN Aiwei1
(1.Children's Hospital of Jinan, Jinan 250022, Shandong, China; 2. Department of Pediatrics, Maternal and Child Health Care Hospital of Jinan, Jinan 250001, Shandong, China)

ObjectiveTo explore pathogenic bacteria distribution and drug susceptibility testing results in children with purulent meningitis in Jinan area.MethodsA total of 54 children with purulent meningitis were selected from January 2010 to December 2014, the cerebrospinal fl uid smear and culture, according to the national standard of clinical inspection technology for bacteria isolation and identi fi cation by disc diffusion method for drug sensitive test were retrospectively analyzed.ResultsA total of 54 strains of pathogenic bacteria including 36 strains of gram-positive coccus, and 17 strains of gram-negative bacillus and one strain of suspected Neisseria meningitides were found. A total of 31 strains gram positive coccus is Streptococcus pneumoniae, and most gram-negative bacilli is E. coli. In the Gram-positive coccus, 61.3% was sensitive to penicillin, and more than 90% was sensitive to ceftriaxone and cefepime, 83.3% was sensitive to meropenem, 94.7% resistant to azithromycin, and 58.1% resistant to oxazocilline. In Gram-negative bacilli, 60% was sensitive to ampicillin sulbactam 71.4% was sensitive to cephalosporin , 57.1% was sensitive to ceftriaxone , 66.6% was sensitive to cefepime.ConclusionsFrom cerebrospinal fl uid cultured of purulent meningitis, Streptococcus pneumoniae and E. coli were major pathogenic bacteria in children with purulent meningitis in Jinan area.

purulent meningitis; pathogen; drug sensitive test

10.3969/j.issn.1000-3606.2017.05.011

2016-11-01)