陸瓊 張杰

·病例報告

脊柱手術(shù)致視網(wǎng)膜中央動脈阻塞1例

陸瓊 張杰

患者男性，44歲。無高血壓、無糖尿病史。外傷后頸部疼痛伴雙上肢放射痛、麻木4個月，MRI檢查提示："頸3～4椎間盤突出，脊椎軟化，脊椎椎骨狹窄"，為進一步診治，于2015年7月7日入我院骨科病房。經(jīng)過術(shù)前檢查與準備，于7月10日上午在全麻下俯臥位行頸椎后路椎骨減壓內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)經(jīng)過順利，手術(shù)時間2.5h，術(shù)中出血200ml，未輸血。術(shù)后第1天，四肢感覺存在，訴左眼腫脹明顯，左眼視物不見，遂請眼科急會診。檢眼：左眼視力：無光感，左眼瞼腫脹，眼球固定，眼球向各方向運動受限，左眼角膜透明，Tyn(-)，瞳孔直徑5mm，直接對光反射消失，間接對光反射存在。眼底：視盤邊界清晰，后極部視網(wǎng)膜見大片灰白色水腫，黃斑區(qū)櫻桃紅，右眼情況無特殊。診斷"左眼視網(wǎng)膜中央動脈阻塞，眶尖綜合征？"，處理：吸氧，硝酸甘油舌下含服，靜脈滴注低分子右旋糖苷、丹參，山莨菪堿0.5ml+地塞米松2.5mg+利多卡因0.3ml球旁注射，甘露醇靜脈滴注、美開朗、派立明滴眼降低眼壓。1個月后患眼仍無光感，眼球向各方向運動逐漸恢復(fù)，瞳孔直徑5mm，直接對光反射消失，間接對光反射存在，眼底視乳頭蒼白，邊界清，視網(wǎng)膜動脈呈細絲狀，后極部視網(wǎng)膜灰白色，黃斑區(qū)色暗，中心反射消失。

討論：非眼科手術(shù)后失明是一種非常罕見的并發(fā)癥，據(jù)報道，脊柱手術(shù)后失明的發(fā)生率為0.028%～0.2%[1-3]。主要原因為：①視網(wǎng)膜中央動脈阻塞，②缺血性視網(wǎng)膜病變，③皮質(zhì)盲。視網(wǎng)膜中央動脈阻塞，能夠引起整個視網(wǎng)膜的缺血、缺氧，導(dǎo)致患眼視力的永久喪失，究其發(fā)生原因，①術(shù)中眼球直接受到外部機械性壓迫是導(dǎo)致視網(wǎng)膜中央動脈阻塞的常見原因[4，5]。術(shù)中眼球受壓會引起眼內(nèi)壓的大幅升高，壓迫視網(wǎng)膜中央動脈關(guān)閉，從而中斷了視網(wǎng)膜的血液供應(yīng)，引起視網(wǎng)膜缺血、缺氧，導(dǎo)致視力的喪失。②與機體的自身體質(zhì)有關(guān)，如糖尿病、高血壓、血粘度增高、吸煙等[6]患者，容易發(fā)生眼底動脈硬化、阻塞及眼壓過高等并發(fā)癥，特別在術(shù)中，血液高凝狀態(tài)的情況下，容易引發(fā)眼底動脈阻塞和出血。③視網(wǎng)膜中央動脈為末梢小動脈，栓子的脫落，易阻塞視網(wǎng)膜中央動脈，也是視網(wǎng)膜中央動脈阻塞的常見原因[7]。

本文患者雖然無高血壓、糖尿病等全身疾病，手術(shù)過程也順利，還是出現(xiàn)了視網(wǎng)膜中央動脈阻塞。本患者的癥狀、體征典型，診斷明確，搶救及時，但仍然產(chǎn)生了嚴重的手術(shù)并發(fā)癥。至于患者術(shù)后出現(xiàn)的眼瞼腫脹、眼球固定、上瞼下垂等并發(fā)癥，主要病因是脊柱俯臥位手術(shù)時眶內(nèi)組織明顯受壓，產(chǎn)生嚴重水腫；再加眼內(nèi)壓增高等因素而致視網(wǎng)膜中央動脈阻塞及類似眶尖綜合征的表現(xiàn)。此種情況，見于脊柱手術(shù)也可發(fā)生在其他病因?qū)е驴魞?nèi)組織明顯水腫的病例中。

俯臥位脊柱手術(shù)是導(dǎo)致視網(wǎng)膜中央動脈阻塞的危險因素之一，由于目前對危險因素尚不明確，所以難以提出有效的預(yù)防措施。限于目前的醫(yī)療條件，我們認為：術(shù)前對高?；颊呷鐒用}硬化、高血壓、糖尿病等患者，事前告知手術(shù)風險，讓患者及家屬明白術(shù)后的可能并發(fā)癥，減少不必要的醫(yī)療糾紛；術(shù)中，操作仔細，盡量注意擺放頭部位置，眼部最好不要用馬蹄形頭架，改用釘狀頭架固定，減少對眼部組織的壓迫；一旦發(fā)生眼部并發(fā)癥，及時診斷、及時治療，包括吸氧、擴容、改善微循環(huán)、降眼壓、增加血流灌注、溶血栓等綜合治療，搶救可能殘存的視力。術(shù)后，加強巡視，爭取早發(fā)現(xiàn)，早診斷，使危害降低到最低。

[1]ShenY,DrumM,RothS.TheprevalenceofperioperativevisuallossintheUnitedstates：a10-yearfrom1996to2005ofspinal,orthopedic,cardiac,andgeneralsurgery.AnesthAnalg,2009,109:1534-1545.

[2]ChangSH,MillerNR.Theincidenceofvisionlossduetoperioperativeischemicopticneuropathyassociatedwithspinesurgery:theJohnsHopkinsHospitalExperience.Spine,2005,30:1299-1302.

[3]PatilCG,LadEM,LadSP,etal.Visuallossafterspinesurgery:apopulation-basedstudy.Spine,2008,33:1491-1496.

[4] 尹學(xué)軍，謝衛(wèi)農(nóng)，司家英，等.脊柱手術(shù)時俯臥位致患者左眼失明一例.中華麻醉學(xué)雜志，2005，5：287.

[5] 吳信金.脊柱手術(shù)致視網(wǎng)膜中央動脈阻塞一例報告.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報, 2004,25：378.

[6] 劉俊杰，趙俊. 現(xiàn)代麻醉學(xué).第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社,1997：434-437.

[7]GroverV,JangraK.Perioperativevisionloss:acomplicationtowatchout.JAnaesthesiolClinPharmacol, 2012, 28:11-16.

(收稿：2016-11-26)

10.3969/j.issn.1006-8422.2017.02.024

200020 上海瑞金醫(yī)院盧灣分院眼科

陸瓊(Email:luqiong99@sina.com)