邱紅福，盧新剛，王欣欣，吳弢

復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院傷外科，上海200040

中西醫(yī)結(jié)合治療膝骨關(guān)節(jié)病的研究進(jìn)展

邱紅福，盧新剛，王欣欣，吳弢

復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院傷外科，上海200040

膝骨關(guān)節(jié)病（kneeosteoarthritis,KOA）是一種以膝關(guān)節(jié)軟骨變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)病，臨床主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫痛、僵硬、活動受限、功能下降。在老年人群中最為常見，且女性患病率高于男性。流行病學(xué)調(diào)查顯示 KOA的患病率隨著年齡增長而上升，60歲以上約為 50%，80歲以上則高達(dá) 75%[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為KOA的發(fā)生與年齡、肥胖、創(chuàng)傷、性別、遺傳、激素治療和炎癥等多種因素相關(guān)[2-3]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬于“骨痹”、“痹癥”等范疇，由肝腎虧虛、慢性勞損，復(fù)感風(fēng)寒濕邪引發(fā)。迄今為止，尚無一種治療方法能有效逆轉(zhuǎn)骨關(guān)節(jié)病病程，臨床上保守治療多以中西醫(yī)結(jié)合為主。本文就近5年來中西醫(yī)結(jié)合治療KOA的臨床研究進(jìn)行綜述。

1 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射

目前主要用于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的藥物有關(guān)節(jié)軟骨保護(hù)劑、激素類藥物、臭氧、骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞、生長抑素及中藥等，最常用的是關(guān)節(jié)軟骨保護(hù)劑即玻璃酸鈉。玻璃酸鈉是關(guān)節(jié)液和軟骨基質(zhì)的重要成分，能夠吸收震蕩、潤滑關(guān)節(jié)、減少炎性介質(zhì)及基質(zhì)金屬蛋白酶 (matrix metalloproteiriases, MMPs）產(chǎn)生并降低后者的活性、促進(jìn)蛋白多糖的合成[4]。此外，玻璃酸鈉可以通過清除活性氧發(fā)揮抗氧化作用，而活性氧在關(guān)節(jié)軟骨退變中扮演著重要角色[5]。

1.1 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉

1.1.1 聯(lián)合中藥內(nèi)治大量研究證實中草藥可以促進(jìn)軟骨細(xì)胞增殖并抑制其凋亡，從而抑制炎癥因子釋放、改善氧自由基異常代謝、抑制一氧化氮合成、下調(diào)MMPs水平，恢復(fù)關(guān)節(jié)軟骨代謝平衡。鄭湘宏等[6]將80例KOA患者隨機(jī)分為2組，對照組予口服硫酸氨基葡萄糖，治療組采用玻璃酸鈉注射液關(guān)節(jié)內(nèi)注射聯(lián)合口服芍芪湯，治療后治療組Lequesne指數(shù)評分下降較對照組明顯 [(5.36±2.58) (7.89±2.94),＜0.01]。芍芪湯中白芍所含的白芍總苷及羥基芍藥苷具有抗炎、鎮(zhèn)痛、擴(kuò)張血管和調(diào)節(jié)免疫作用，黃芪益氣固表，使外邪無入路[7]。已知腫瘤壞死因子-（tumor necrosis factor-,TNF-）與軟骨破壞及滑膜炎相關(guān)，能選擇性抑制蛋白多糖合成，加速蛋白多糖降解，促進(jìn)骨關(guān)節(jié)病形成[8]。鄔亞軍等[9]采用內(nèi)服中藥湯劑聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療KOA作為治療組，對照組予口服雙氯芬酸聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，結(jié)果治療組 TNF-表達(dá)下降較對照組明顯 [(11.2±0.4)](15.3±0.1)，＜0.05]。雙氯芬酸作為西醫(yī)治療KOA的常用藥物，長期服用會出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)及心血管方面的風(fēng)險，而中西醫(yī)結(jié)合治療不良反應(yīng)少，值得臨床推廣。

1.1.2 聯(lián)合中藥外治中藥外治可借助藥力將舒筋通絡(luò)、祛風(fēng)散寒之效直接作用于患膝，滲透肌膚，直達(dá)病所，促進(jìn)氣血流通，改善局部血液循環(huán)，降低骨內(nèi)壓，促進(jìn)炎癥吸收，從而緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能。臨床常用的方法有中藥熏洗、熏蒸、外敷、針灸等。

1.1.2.1 聯(lián)合中藥熏洗中藥熏洗是借助藥力和熱力通過皮膚而發(fā)揮作用。賴震等[10]將60例 KOA患者隨機(jī)分為2組,治療組予海桐皮湯熏洗結(jié)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，對照組口服樂松聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射。治療后治療組的關(guān)節(jié)活動度較對照組明顯改善 [(131.96±14.81)(122.01±13.92),＜0.05]。俞飛等[11]采用與之相同的治療方法，發(fā)現(xiàn)對VAS評分下降也能起到一定作用。樂松是目前臨床上廣泛用于治療KOA的新型前體型非甾體抗炎藥（nonsteroidalantiinflammatory drugs,NSAIDs），與傳統(tǒng)NSAIDs比具有止痛迅速、作用強(qiáng)、對胃黏膜損傷極少的優(yōu)勢[12]。海桐皮湯可以活血化瘀、通絡(luò)止痛，避免藥物經(jīng)消化系統(tǒng)時對胃腸道與肝臟等帶來的刺激與損害，于樂松而言更安全?；谒幬镌诶夏耆梭w內(nèi)代謝與排泄慢的特點，海桐皮湯熏洗結(jié)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射療法更適宜老年患者。

1.1.2.2 聯(lián)合中藥熏蒸研究發(fā)現(xiàn)中藥熏蒸能通過調(diào)節(jié)細(xì)胞炎癥因子、MMPs起到治療KOA的作用[13]。呂剛等[14]將80例KOA患者隨機(jī)分為2組，治療組予玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射聯(lián)合中藥熏蒸，對照組予玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射聯(lián)合口服氨基葡萄糖。治療后治療組的各項炎癥因子 TNF-、白細(xì)胞介素（interleukin,IL）-1、MMP-3表達(dá)較對照組顯著下降。

1.1.2.3 聯(lián)合針灸臨床上常用的針灸方法包括針刺、溫針灸、刺絡(luò)放血、電針等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為針灸具有鎮(zhèn)痛、抗炎、調(diào)節(jié)代謝及促進(jìn)軟骨修復(fù)的作用。Tan等[15]認(rèn)為溫針灸是通過調(diào)節(jié)代謝相關(guān)的基因及通路而發(fā)揮治療KOA的作用，尤其是能量、碳水化合物代謝。陳益丹等[16]發(fā)現(xiàn)針灸可降低兔血清中IL-1、TNF-、TGF-1、MMP-1水平。任景等[17]將150例KOA患者隨機(jī)分為A、B、C 3組，A組予溫針灸法，B組予玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，C組為2種方法聯(lián)合治療。治療后C組較另外2組能明顯改善VAS評分及KLSS評分。該研究以內(nèi)、外膝眼為主穴，配以陽陵泉，通過針刺及艾灸的溫?zé)嵝?yīng)，起到溫補(bǔ)腎陽、活血化瘀、通絡(luò)止痛之功，聯(lián)合玻璃酸鈉使用較單一的溫針灸、玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射相比效果更佳。

1.2 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射臭氧 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射臭氧是近年來出現(xiàn)的新型治療方式，能夠抑制TNF-和IL-1的生成；減少一氧化氮和MMPs的生成，保持局部內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；糾正氧化-抗氧化反應(yīng)的失衡，減輕自由基對關(guān)節(jié)軟骨的損傷和局部炎癥反應(yīng)。趙寶祥等[18]將162例KOA患者隨機(jī)分為A、B、 C 3組，A組予復(fù)方威靈仙洗劑熏洗，B組予關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射醫(yī)用臭氧，C組為2種方法聯(lián)合治療。結(jié)果治療后C組VAS降低、Lysholm膝關(guān)節(jié)評分升高較A、B組明顯。熏洗方中威靈仙祛風(fēng)除濕通絡(luò)兼以活血化瘀，為君藥，聯(lián)合臭氧，在緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能方面起到協(xié)同作用。李娟紅等[19]將200例中老年陽虛寒濕型KOA患者隨機(jī)分為A、B、C、D 4組，A組口服扶他林，B組口服附桂骨痛顆粒，C組膝關(guān)節(jié)腔注射臭氧，D組為B、C組聯(lián)合療法。結(jié)果D組VAS、WOMAC評分下降較其余3組顯著。附桂骨痛顆粒中的溫陽散寒藥可使陽氣得復(fù)，益氣養(yǎng)血活血藥能疏通血脈，調(diào)暢氣機(jī)，兼以祛風(fēng)除濕藥，諸藥合用使經(jīng)絡(luò)得以溫煦，筋骨得以濡養(yǎng)，聯(lián)合臭氧使用，適用于合并有胃腸道疾病的老年陽虛寒濕型KOA患者。

1.3 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素類藥物 糖皮質(zhì)激素能通過抑制TNF-、IL-1、IL-6發(fā)揮抗炎、鎮(zhèn)痛作用，臨床上多通過關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射來治療骨關(guān)節(jié)炎，但長期使用反而會加劇對關(guān)節(jié)軟骨的損害。黃三明等[20]將90例KOA患者隨機(jī)分為2組，對照組予關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射強(qiáng)的松龍及玻璃酸鈉，治療組在此基礎(chǔ)上予中藥外敷，治療后治療組膝關(guān)節(jié)功能評分較對照組明顯改善。中藥局部熱敷可使藥物直達(dá)病所，提高局部藥物濃度，聯(lián)合玻璃酸鈉及強(qiáng)的松龍使用，能增強(qiáng)消炎止痛之功，同時減少口服藥物帶來的不良反應(yīng)。

2 解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥

解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥即NSAIDs，根據(jù)對環(huán)氧化酶（cyclooxygenase,COX）的選擇性分為非選擇性COX抑制藥和選擇性環(huán)氧化酶-2（cyclooxygenase-2,COX-2）抑制藥。通過抑制體內(nèi) COX活性，減少局部組織前列腺素（prostaglandin,PG）合成，而PG是炎癥反應(yīng)中一類活性很強(qiáng)的炎癥介質(zhì)，其中前列腺素E2（prostaglandin E2,PGE2）在骨關(guān)節(jié)炎中參與炎癥、致痛等病理過程，其受體能夠介導(dǎo)Akt磷酸化激活，抑制蛋白多糖合成[21]。Mavrommatis等[22]將120例KOA患者隨機(jī)分為A、B、C 3組，A組予針灸聯(lián)合口服依托昔布，B組為安慰劑對照，C組予口服依托昔布。治療后A組的WOMAC、VAS評分較B、C組降低更為明顯，可見對于不能進(jìn)行手術(shù)治療且藥物治療效果不佳的患者，針灸不失為藥物輔助治療的一種選擇。

3 康復(fù)理療

物理治療能夠改善血液循環(huán)，具有一定的消炎鎮(zhèn)痛作用，同時避免了口服藥物帶來的不良反應(yīng)，對于有胃腸道疾病、肝腎功能不全的患者更為適宜。常用的方式有熱敷、水療、針灸、電磁療、超短波治療等。曹瑞燕等[23]將 84例KOA患者隨機(jī)分為2組，對照組予口服塞來昔布治療，治療組予針灸、推拿、理療、中藥外敷聯(lián)合治療。治療后治療組 VAS評分下降較對照組更明顯 [(2.02±0.68)(4.06±0.75)]。由于KOA的確切病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前各種治療方法都不能從根本上治愈該病，臨床上需聯(lián)合多種治療手段才能取得理想的效果。黃建等[24]將180例KOA患者隨機(jī)分為A、B、C 3組，A組予針灸配合特定電磁波治療器照射治療，B組口服鹽酸氨基葡萄糖聯(lián)合膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉，C組為A、B組聯(lián)合，結(jié)果C組的WOMAC評分較A、B組下降更顯著。

4 小結(jié)

近年來中西醫(yī)治療KOA都取得一定進(jìn)展，但均存在不足之處。口服西藥能引起胃腸道不良反應(yīng)，手術(shù)會帶來一定的心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而中醫(yī)辨證分型繁雜，無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。綜上所述中西醫(yī)結(jié)合是目前臨床治療KOA的主要模式之一，且以關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉聯(lián)合中醫(yī)藥療法為主導(dǎo)。有學(xué)者[25-26]對中西醫(yī)結(jié)合治療 KOA 的臨床療效進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果證實臨床療效肯定。目前急需對KOA的癥候診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范化研究，以期為KOA個體化治療方案提供理論依據(jù)。

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2016-09-25）

（本文編輯：朱音）

國家中醫(yī)藥管理局“十二五”重點專科建設(shè)項目；上海市進(jìn)一步加快中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動計劃(ZY3-CCCX-3-3011）；上海市中西醫(yī)結(jié)合臨床重大項目（ZY 3-LCPT-2-2003）

吳弢，電子信箱:taowuh@hotmail.com