崔晶晶 宋紅寧 譚團(tuán)團(tuán) 張 蘭 周 青

經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖評(píng)估左心耳形態(tài)在左心耳介入封堵中的價(jià)值

崔晶晶 宋紅寧 譚團(tuán)團(tuán) 張 蘭 周 青

經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)作為一種新術(shù)式已進(jìn)入介入心臟病學(xué)治療新領(lǐng)域，而經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖在經(jīng)導(dǎo)管左心耳封堵術(shù)前篩選患者、選擇合適的封堵器型號(hào)等方面均發(fā)揮很重要的作用。由于左心耳內(nèi)壁較薄，血管豐富，因此在封堵術(shù)前應(yīng)用影像學(xué)技術(shù)準(zhǔn)確評(píng)估左心耳形態(tài)特征，對(duì)減少封堵器釋放回收次數(shù)、縮短手術(shù)時(shí)間、有效避免組織損傷及減少術(shù)后并發(fā)癥均有重要意義。本文就經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)左心耳形態(tài)在經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)中的價(jià)值進(jìn)行綜述。

超聲心動(dòng)描記術(shù)，經(jīng)食道；左心耳封堵，經(jīng)皮；心房顫動(dòng)

心房顫動(dòng)（以下簡(jiǎn)稱房顫）是臨床常見的心律失常，房顫患者5年內(nèi)腦梗死發(fā)生率高達(dá)20%，且超過(guò)90%的心源性血栓來(lái)自左心耳［1］。目前抗栓最有效的方法是藥物抗凝，但如何為老年患者和不宜抗凝治療的房顫患者進(jìn)行抗栓治療仍是臨床上的難題。自2001年首例左心耳封堵術(shù)成功實(shí)施后［2］，經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)（percutaneous left atrial appendage transcatheter occlusion，PLAATO）作為永久性預(yù)防血栓栓塞的治療手段，已成為房顫治療領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。

心耳結(jié)構(gòu)復(fù)雜，內(nèi)壁較薄、血管豐富，因此在封堵術(shù)前應(yīng)用影像學(xué)技術(shù)準(zhǔn)確評(píng)估左心耳的解剖形態(tài)特征，獲取解剖測(cè)值以選擇適宜的封堵器型號(hào)，對(duì)減少封堵器釋放回收次數(shù)、縮短手術(shù)時(shí)間、有效避免組織損傷及減少術(shù)后并發(fā)癥均有重要意義；同時(shí)術(shù)前超聲檢測(cè)可排除解剖禁忌癥。超聲心動(dòng)圖因其具有較高的時(shí)間分辨率，且在排除血栓及實(shí)時(shí)檢測(cè)等方面較其他影像技術(shù)具有不可替代的優(yōu)勢(shì)，已成為PLAATO心臟手術(shù)的常規(guī)影像監(jiān)測(cè)手段。近年來(lái)新出現(xiàn)的經(jīng)食管實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖（real－time three－dimensional transesophageal echocardiography，RT 3D－TEE）因不僅可直觀觀察左心耳開口形態(tài)、分葉信息［3］，還可通過(guò)軟件后處理及智能切割等功能，能夠更簡(jiǎn)單方便直觀地顯示左心耳分葉及其走向。經(jīng)食管二維超聲心動(dòng)圖（two－dimensional transesophageal echocardiography，2D－TEE）與RT 3D－TEE相結(jié)合可在術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估左心耳解剖特征，以指導(dǎo)封堵器選擇、術(shù)中操作、評(píng)估封堵即時(shí)效果，以及術(shù)后隨訪。本文主要介紹應(yīng)用目前的超聲成像技術(shù)指導(dǎo)術(shù)前PLAATO的應(yīng)用進(jìn)展。

一、左心耳形態(tài)特征

左心耳多呈長(zhǎng)盲管狀、鉤狀結(jié)構(gòu)，外觀常呈鍋齒形、分葉狀，內(nèi)壁附有豐富的梳狀肌形成的肌小梁，且小梁間的左心耳壁菲薄。左心耳開口徑約10～40 mm，長(zhǎng)度約16～51 mm，容積約0.7～19.2 ml房顫患者左心耳容積約為竇型心率者左心耳容積的3倍［4］。持續(xù)性房顫患者左心耳重塑主要表現(xiàn)為左心耳擴(kuò)大、伸展，心耳內(nèi)梳狀肌數(shù)目減少、內(nèi)膜纖維化。左心耳復(fù)雜的幾何形態(tài)主要表現(xiàn)為左心耳口形狀、心耳分葉信息，以及左心耳與鄰近組織結(jié)構(gòu)空間位置關(guān)系的個(gè)體差異。心耳口形狀可分為近圓形、近卵圓形及不規(guī)則形（三角形、足形、水滴形等）［5］；心耳分葉信息包括左心耳分葉數(shù)目、分葉大小及分葉走向；左心耳鄰近組織結(jié)構(gòu)空間關(guān)系即左心耳與左上肺靜脈、回旋支、二尖瓣及肺動(dòng)脈的空間關(guān)系。根據(jù)多排CT及MRI重建圖像，可將左心耳可分為：①菜花型（3%）：左心耳長(zhǎng)度有限，并且內(nèi)部結(jié)構(gòu)相對(duì)復(fù)雜，存在或者缺乏主葉，內(nèi)部分界結(jié)構(gòu)較近或者具有比較大的梳狀肌結(jié)構(gòu)，此型左心耳形態(tài)變異在于左心耳口的形狀的不規(guī)則及左心耳深度較?。虎陲L(fēng)向標(biāo)型（19%）：左心耳無(wú)明顯轉(zhuǎn)折，主葉具有足夠長(zhǎng)度，此型左心耳的變異在于第二葉或第三葉的發(fā)出位置和數(shù)目；③仙人掌型（30%）：左心耳特點(diǎn)為在主葉的基礎(chǔ)上，第二個(gè)分葉向上、下兩個(gè)方向伸展，此型類似叉子，即有一主葉伴頂端2～3個(gè)第二分葉，其變化在于分葉的數(shù)目、位置及方向；④雞翅型（48%）：左心耳近段或中段伴明顯轉(zhuǎn)折，且可以合并或者不合并第二分葉結(jié)合于主葉（常在小于左心耳開口20 mm處分出），左心耳頸部長(zhǎng)度各異，此型左心耳形態(tài)變異主要在于小葉的走行及第二分葉發(fā)出的位置的差異。由此可見，左心耳形態(tài)復(fù)雜多變主要在于左心耳開口形狀、內(nèi)口徑、分葉數(shù)目、大小、走向及分葉發(fā)出部位的不同，這是PLAATO術(shù)前超聲評(píng)估左心耳的重點(diǎn)，以指導(dǎo)選擇合適型號(hào)的封堵。

二、超聲心動(dòng)圖在PLAATO術(shù)前的價(jià)值

對(duì)于擬行左心耳封堵術(shù)的房顫患者，術(shù)前常規(guī)行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（transthoracic echocardiography，TTE）檢查，以排除左心耳封堵及手術(shù)禁忌癥，觀察左房解剖形態(tài)，記錄心包積液有無(wú)及程度，評(píng)估心功能（血栓形成的相關(guān)因素）。需排除瓣膜性房顫患者、嚴(yán)重的瓣膜疾病需要手術(shù)者及左室血栓或者置換機(jī)械瓣需長(zhǎng)期抗凝患者。但TTE不能清晰顯示左心耳，因此不能明確評(píng)估左心耳解剖特征及左心耳內(nèi)血栓情況。而TEE可清晰顯示左心耳，可用于術(shù)前篩選合適患者，準(zhǔn)確評(píng)估左心耳解剖形態(tài)，在左心耳介入封堵術(shù)中具有重要價(jià)值。

1.TEE可用于篩選適合手術(shù)的患者

TEE是左心耳封堵術(shù)前評(píng)估的主要影像技術(shù)，借助食管與左房的毗鄰關(guān)系，大多數(shù)患者通過(guò)TEE可清晰顯示左心耳，從而準(zhǔn)確評(píng)價(jià)左心耳解剖形態(tài)，為臨床醫(yī)師選擇封堵器類型和型號(hào)提供參考。在TTE基礎(chǔ)上，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖可排查左房及左心耳血栓，以及左心耳內(nèi)血流自發(fā)顯影征象，即血栓形成前期改變［6］，如有上述征象則不宜進(jìn)行封堵治療。左心耳內(nèi)血栓需與偽像鑒別，血栓通?？拷亩獠?，且與左心耳壁貼合緊密，而偽像常位于沿著聲束左心耳脊部后方的左心耳體部，可能為脊部?jī)?nèi)混響效應(yīng)導(dǎo)致，因此可采用不同角度調(diào)整切面，以及將探頭深入不同水平旋轉(zhuǎn)回拉觀察左心耳內(nèi)回聲有無(wú)變化以進(jìn)一步鑒別。同時(shí)3D-TEE還助于排除左心耳梳狀肌內(nèi)的血栓［7］。如果有不能確定的可疑血栓的話，可借助超聲造影劑進(jìn)一步顯影復(fù)雜形態(tài)心耳和血栓的邊界，區(qū)別心耳內(nèi)血栓和偽像［8］。同時(shí)術(shù)前TEE有助于排除其他源性栓子，如心臟腫瘤、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊等，且3D-TEE較2D-TEE可更準(zhǔn)確地評(píng)估栓子大小、活動(dòng)性、類型、心腔內(nèi)腫塊的部位，以及與周圍結(jié)構(gòu)的空間毗鄰關(guān)系［9-10］。若術(shù)前評(píng)估發(fā)現(xiàn)左房或者左心耳內(nèi)有血栓，需進(jìn)行抗凝治療且經(jīng)TEE評(píng)估血栓已經(jīng)消失才能進(jìn)行左心耳封堵。觀察并記錄封堵術(shù)前基礎(chǔ)狀態(tài)下二尖瓣反流程度，測(cè)量左上肺靜脈流速。根據(jù)二尖瓣口彩色反流束的長(zhǎng)度對(duì)其反流程度做出分級(jí)并記錄：反流束最大長(zhǎng)度＜1.5 cm為輕度反流；1.5～3.0 cm為中度反流；3.0～4.5 cm為中重度反流；＞4.5 cm為重度反流。于食管中下段90°～100°左心二腔觀將取樣線放置于距左上肺靜脈開口約1 cm處，使用脈沖多普勒記錄肺靜脈血流頻譜，測(cè)量位于基線上方的左上肺靜脈收縮期峰值流速。

2.TEE可準(zhǔn)確評(píng)估左心耳解剖形態(tài)

合適的封堵器型號(hào)對(duì)確保封堵裝置的穩(wěn)定性，實(shí)現(xiàn)最佳封堵尤為重要，封堵器的型號(hào)過(guò)小可能存在封堵器移位、栓塞及殘余漏等潛在風(fēng)險(xiǎn)；過(guò)大則有心臟穿孔、心包積液及心臟填塞等風(fēng)險(xiǎn)［10-13］。為了選擇合適型號(hào)的封堵器，應(yīng)在封堵術(shù)前左心耳尺寸最大時(shí)進(jìn)行測(cè)量，即在左室收縮末期及正常左房灌注的狀態(tài)下實(shí)施。為了準(zhǔn)確定義開口內(nèi)徑、著陸區(qū)內(nèi)徑及左心耳深度，各解剖測(cè)值需有序地在不同的超聲切面進(jìn)行測(cè)量。使用RT-2D TEE獲取左心耳測(cè)量數(shù)據(jù)，需通過(guò)旋轉(zhuǎn)食道探頭在至少4個(gè)不同的食管中段水平切面（即0°、45°、90°、135°切面）進(jìn)行測(cè)量。

（1）心耳口的形狀與能否成功封堵有關(guān)。由于左心耳開口形狀最常見的是橢圓形，因此最大開口徑線可在120°～135°切面獲取，而非45°或者90°切面［14］。

（2）選擇合適的封堵器型號(hào)還取決于準(zhǔn)確測(cè)量左心耳錨定區(qū)內(nèi)徑，即封堵器釋放到位的部分左心耳內(nèi)腔，通常該徑線的測(cè)量部位為左心耳內(nèi)口。RT-3D TEE可通過(guò)在三維多平面重建顯像模式，清晰顯示左心耳后，以冠狀動(dòng)脈回旋支為解剖標(biāo)志調(diào)整取樣線角度至左心耳開口短軸，獲取左心耳內(nèi)口橫斷面圖像后，可保證測(cè)量到最大錨定區(qū)內(nèi)徑。研究［15］表明RT-3D TEE可更加準(zhǔn)確地評(píng)估左心耳內(nèi)口徑的實(shí)際大小。且RT-3D TEE測(cè)量值與CT測(cè)量值有較好的相關(guān)性，而RT-2D TEE傾向于低估左心耳開口徑［16-17］。為了獲得安全穩(wěn)定的封堵效果，往往選擇相對(duì)較大的封堵器，即封堵器固定盤較左心耳內(nèi)口直徑大10%~20%。

（3）左心耳分葉情況與能否成功封堵相關(guān)，左心耳內(nèi)小葉定義為單個(gè)腔的寬度和長(zhǎng)度均＞1 cm［18］。RT-3D TEE可通過(guò)切割及旋轉(zhuǎn)獲取多角度切面，觀察左心耳主葉走行、左心耳小葉的數(shù)目及分葉開口部位：通常分葉數(shù)目越多則封堵越困難，但是影響封堵成敗及難易程度主要還是取決于靠近心耳開口的大分葉［19］，靠近心耳尖部小分葉對(duì)封堵影響較小，通常封堵器的錨定區(qū)位于心耳開口向內(nèi)10～15 mm區(qū)域，所以該區(qū)域如有分葉開口則可能因?yàn)榉舛虏煌耆蚍舛缕骺ㄎ徊焕螌?dǎo)致封堵失敗，RT 3D-TEE因不僅可直觀地觀察左心耳小葉的走行及分葉數(shù)目，還可通過(guò)軟件后處理及智能切割等功能，能夠更簡(jiǎn)單方便直觀顯示左心耳分葉信息［20］。

（4）為了確保左心耳小葉有足夠的空間容納封堵器，錨定葉的小葉深度也應(yīng)該準(zhǔn)確測(cè)量。以左心耳體部直徑中點(diǎn)至心耳尖部最遠(yuǎn)距離作為左心耳深度。不同類型封堵器對(duì)小葉深度要求略不同，與Lefort封堵器相比，LAmbreTM封堵器對(duì)左心耳深度要求減低，只要心耳內(nèi)小梁頂部至左心耳內(nèi)口的高度＞1 cm，均能進(jìn)行封堵操作，因此不同類型的封堵器需要不同的標(biāo)準(zhǔn)衡量。

（5）左心耳頸部及主葉間的夾角會(huì)影響穿刺位點(diǎn)及穿刺鞘的彎曲程度，其準(zhǔn)確測(cè)量也非常重要。此外，TEE還需提供左房及肺靜脈的解剖結(jié)構(gòu)，以及與左心耳空間位置關(guān)系。

3.TEE可術(shù)前評(píng)估結(jié)構(gòu)復(fù)雜左心耳解剖形態(tài)

左心耳形態(tài)復(fù)雜多變，特殊形態(tài)左心耳的封堵更具有挑戰(zhàn)性。具體包括：①當(dāng)心耳口橫斷面為不規(guī)則形，局部呈角向外突出時(shí)堵難度則會(huì)增加，因?yàn)檫@種形態(tài)的左心耳容易引發(fā)封堵不完全、封堵術(shù)后殘余分流，導(dǎo)致封堵失敗。②當(dāng)心耳口較大，體部較小，心耳呈喇叭形，即從左心耳開口至盲端的橫截面積逐漸縮小時(shí)，該形態(tài)左心耳封堵首要問(wèn)題是其盲端心耳壁對(duì)封堵器傳導(dǎo)的壓力更大，長(zhǎng)期作用會(huì)導(dǎo)致封堵器從左心耳口脫出并脫入左房，使患者的封堵器移位及栓塞并發(fā)癥的發(fā)生率大大提高，且封堵器著陸區(qū)小梁稀少將會(huì)進(jìn)一步增加這種風(fēng)險(xiǎn)。因此，在選擇封堵器時(shí)，這種形態(tài)的左心耳錨定區(qū)內(nèi)徑較著陸區(qū)直徑的參考價(jià)值更大，患者可能因?yàn)橛捎诜舛聜氵^(guò)小而不能完全封堵，封堵操作更具有挑戰(zhàn)性。因?yàn)樵撔螒B(tài)左心耳封堵器置入后近心房側(cè)封堵器不容易被壓縮，封堵器錨定心耳壁的倒鉤減少，易致封堵不牢固，容易在封堵器與心耳壁間留有縫隙，對(duì)于該類型左心耳可以嘗試采用小傘大盤型封堵器，如特殊型LAmbreTM封堵器［19］。③當(dāng)左心耳形態(tài)為盲端由一層菲薄的心耳壁分割的2個(gè)相似大小分葉的雙葉左心耳時(shí)，且近心耳口剩余部分的共同腔太短，或錨定區(qū)內(nèi)梳狀肌距開口較近即可用深度較小時(shí)，容納封堵器有效的空間減少，也會(huì)導(dǎo)致封堵失敗。為此，常使用特殊類型LAmbreTM封堵器以提高封堵成功率［21］。④由于雞翅型左心耳主要特征是近段或者中段有明顯折曲，還可以合并第二分葉，是左心耳封堵中最困難的解剖學(xué)變異之一，為了成功完成封堵可能需要特殊的植入技術(shù)［22］。臨床發(fā)現(xiàn)雞翅型左心耳形態(tài)特征可通過(guò)經(jīng)食道長(zhǎng)軸切面120°～135°方向進(jìn)行最優(yōu)評(píng)估［23］。⑤離左心耳開口較近的次級(jí)分葉的存在亦可增加封堵的困難性，因?yàn)榉舛缕麽尫诺轿缓?，該分葉可能會(huì)被不完全封堵。⑥分葉走向與左心耳體部的走行角度過(guò)大，則有可能造成封堵盤不能有效封堵心耳全部分葉，使封堵盤與其他心耳分葉之間留有空隙，導(dǎo)致左心耳封堵不完全；或由于單個(gè)分葉太小置入封堵器無(wú)法展開，導(dǎo)致封堵失敗，此時(shí)可采用小傘大盤型LAmbreTM封堵器［21］。

三、展望

PLAATO有效性及安全性已得到初步證實(shí)，已成為非瓣膜性房顫患者預(yù)防血栓栓塞的新策略。超聲心動(dòng)圖作為最重要的術(shù)前影像評(píng)估手段之一，在左心耳封堵術(shù)前對(duì)選擇合適患者，準(zhǔn)確獲取左心耳解剖徑線，評(píng)估左心耳形態(tài)，選擇合適類型及型號(hào)的封堵器均具有指導(dǎo)意義，RT-2D TEE為左心耳封堵術(shù)最常采用的成像模式，但其在準(zhǔn)確評(píng)估左心耳解剖信息方面仍具有一定局限性，而RT-3D TEE有望解決上述問(wèn)題，但其圖像質(zhì)量和成像速度也需進(jìn)一步提高。

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Value of transesophageal echocardiography in assessment of left atrial appendage shape in percutaneous left atrial appendage transcatheter occlusion

CUI Jingjing，SONG Hongning，TAN Tuantuan，ZHANG Lan，ZHOU Qing
Department of Ultrasound，Renmin Hospital of Wuhan University，Wuhan 430060，China

Percutaneous left atrial appendage transcatheter occlusion（PLAATO）has become a new field of interventional cardiology as a new technology，while transesophageal echocardiography plays an important role in the screening patients and choosing the appropriate occluder．The left atrial wall is thin and rich in blood vessels．So it is important to assess the morphological characteristics of left atrial appendage to reduce the number of occluder release recovery，shorten the operative time，avoid tissue damage effectively and reduce postoperative complications before PLAATO．This article aims to introduce the value of transesophageal echocardiography in assessment of left atrial appendage shape in percutaneous left atrial appendage transcatheter occlusion．

Echocardiography，transesophageal；Left atrial appendage occlusion，percutaneous；Atrial fibrillation

R540.45

A

2016－10－23）

430060 武漢市，武漢大學(xué)人民醫(yī)院超聲影像科

周青，Email：qingzhou．wh．edu＠hotmail．com