李明明，韓利忠，馬良宏，盧冠軍，楊文峰，李培軍，陳福寶

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單中心30例組合式軟鏡聯(lián)合鈥激光治療上尿路結(jié)石臨床分析

李明明，韓利忠，馬良宏，盧冠軍，楊文峰，李培軍，陳福寶

目的探討組合式輸尿管軟鏡在上尿路結(jié)石碎石中的安全性和有效性。方法回顧性分析收治的30例上尿路結(jié)石患者的臨床資料，均行術(shù)前輸尿管支架管留置后軟鏡碎石。結(jié)果29例常規(guī)手術(shù)，1例考慮腎下盞憩室結(jié)石，術(shù)中未找到，二期行經(jīng)皮腎鏡碎石。手術(shù)時間50～150 min，術(shù)后住院2～5 d，術(shù)后常規(guī)留置F-6輸尿管支架管和導(dǎo)尿管。隨訪1～3個月，1例術(shù)后殘石較大，結(jié)合體位沖擊波碎石，其余患者術(shù)后隨訪均無結(jié)石殘留。結(jié)論分體輸尿管軟鏡在<2 cm上尿路結(jié)石手術(shù)中具有療效好、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全可靠等特點，建議推廣應(yīng)用。

分體輸尿管軟鏡；鈥激光；上尿路結(jié)石

既往上尿路結(jié)石多采用體外沖擊波碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、輸尿管硬鏡碎石術(shù)，其安全性、有效性均存在一定的局限性[1]。分體輸尿管軟鏡可以利用自然腔道觀察和處理上尿路結(jié)石，具有微創(chuàng)、安全、 恢復(fù)快、 碎石效率高等優(yōu)點，逐漸成為上尿路結(jié)石的理想選擇，尤其適用于無積水的腎結(jié)石、年老體弱、極度肥胖、出血性疾病和不適合采取 ESWL和PCNL治療的患者。我科采用預(yù)先留置輸尿管支架管行預(yù)擴(kuò)張，后行分體輸尿管軟鏡治療輸尿管上段結(jié)石30例，28例手術(shù)成功，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:分析2015年8月-2016年8月在本院行泌尿結(jié)石手術(shù)患者30例，其中男19例，女11例；年齡25～70歲，中位年齡42歲。體檢發(fā)現(xiàn)6例，24例腰痛不適或血尿就診經(jīng)B超或CT發(fā)現(xiàn)；結(jié)石位于腎中上盞14例，腎下盞6例，腎盂4例，輸尿管上段6例；結(jié)石大小10～25 mm，平均14 mm。手術(shù)前常規(guī)進(jìn)行泌尿系CT重建(CTU)及泌尿系彩超，尿常規(guī)及尿培養(yǎng)等檢查，確定結(jié)石位置、大小、腎盂、腎下盞夾角，術(shù)前1～2周預(yù)置F5-7輸尿管支架管。

1.2 手術(shù)方法:患者全麻，截石位，頭高腳低，健側(cè)略傾斜，輸尿管鏡下拔出預(yù)置輸尿管支架管，留置F12尿管；沿尿道置入輸尿管硬鏡，觀察輸尿管有無狹窄或結(jié)石下移，觀察至腎盂輸尿管連接部，留置斑馬導(dǎo)絲；沿導(dǎo)絲置入F12/14輸尿管軟鏡標(biāo)準(zhǔn)鏡鞘，連接分體式輸尿管軟鏡，沿鏡鞘觀察進(jìn)鏡，觀察腎臟集合系統(tǒng)結(jié)構(gòu)、結(jié)石分布，大小及可疑成分，回收軟鏡至鏡鞘；置入200 m鈥激光光纖，調(diào)整合適的激光功率(0.6～1.0 J/10～40 Hz)，采用合適的碎石方法行碎石，較大碎塊結(jié)石用套石籃或采用流水沖洗法取出。碎石后，直視下置入斑馬導(dǎo)絲，退輸尿管軟鏡至輸尿管鞘邊緣，連同輸尿管鞘邊觀察邊退出，常規(guī)置F5-6雙J管1根，留置尿管。手術(shù)超過1 h，術(shù)中給予速尿10 mg、地塞米松5 mg靜推。術(shù)后留置F16尿管1根，術(shù)后2～3 d拔出尿管。

2 結(jié)果

1例因下腎盞角度大、盞頸較長，擊碎大部分結(jié)石術(shù)后行體外沖擊波碎石；1例考慮為腎下盞憩室結(jié)石，術(shù)中未找到結(jié)石，后行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，其余28例均成功碎石。手術(shù)時間50～150 min，結(jié)石尋及率96.6%(29/30)，一次碎石成功率93.3%(28/30)。腎中上盞及腎盂結(jié)石成功率100%(18/18)，下盞結(jié)石碎石成功率66.7%(4/6)。1例由于手術(shù)時間較長術(shù)后出現(xiàn)尿外滲及高熱，術(shù)后行尿培養(yǎng)，提示為布氏桿菌感染，按培養(yǎng)應(yīng)用抗生素治療后好轉(zhuǎn)；1例術(shù)后出現(xiàn)血尿及腰痛，行膀胱沖洗，加速補(bǔ)液后好轉(zhuǎn)；術(shù)后發(fā)熱3例，體溫38.5～39.4℃，經(jīng)抗感染治療2～5 d后體溫恢復(fù)正常。術(shù)后患者均服用鹽酸坦索羅新，術(shù)后1個月復(fù)查KUB，觀察碎石情況，有無殘留，情況好者拔出輸尿管支架管，有較大殘留結(jié)石者行體外碎石。

3 討論

泌尿系結(jié)石在我國的發(fā)病率1%～5%，其中以上尿路結(jié)石居多，上尿路結(jié)石的治療一般包括藥物排石、體外沖擊波碎石、輸尿管硬鏡碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，甚至腹腔鏡或開放手術(shù)[2]。輸尿管軟鏡安全無創(chuàng)，幾乎可探及整個泌尿系腔道內(nèi)結(jié)石，可以安全有效地處理其他碎石方式無法處理的結(jié)石，具有可重復(fù)性。按照泌尿外科專家共識，可用于肥胖、孤立腎、口服抗凝藥物、馬蹄腎等特殊類型結(jié)石治療，成為經(jīng)皮腎鏡無法處理腎盞結(jié)石的有力補(bǔ)充，對待較大結(jié)石可采用分期處理。

3.1 術(shù)前術(shù)后尿路感染的控制:術(shù)前尿路感染的控制是軟鏡成功的關(guān)鍵[3]。一般術(shù)前有尿路感染，最少要提前3 d應(yīng)用抗生素治療，待感染控制后再行手術(shù)，但仍不能避免術(shù)后發(fā)熱甚至感染性休克。Michel 等[4]報道，尿源性膿毒癥休克的病死率達(dá) 20% ～ 40%。術(shù)前無尿路感染，術(shù)后也要應(yīng)用抗生素治療，因個別尿路梗阻使感染尿液無法預(yù)測，部分感染性結(jié)石，內(nèi)部包含細(xì)菌及內(nèi)毒素，結(jié)石碎裂后，期內(nèi)包含的細(xì)菌及內(nèi)毒素急速釋放，腎盂內(nèi)長時間高壓，造成腎盂內(nèi)反流，細(xì)菌或毒素容易進(jìn)入血液，引起術(shù)后菌血癥、膿素血癥等重癥感染，其后果比尿路感染帶來的后果更嚴(yán)重，發(fā)展更迅速。本組1例患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，考慮與手術(shù)時間過長有關(guān)，術(shù)后尿培養(yǎng)考慮布氏桿菌感染，及時調(diào)整抗生素后恢復(fù)。

3.2 術(shù)前影像資料的充分準(zhǔn)備:術(shù)前詳細(xì)閱讀泌尿系統(tǒng)影像學(xué)資料，較大腎積水因輸尿管軟鏡視野較小，尋找困難，增加手術(shù)難度及手術(shù)時間。了解結(jié)石位置，對術(shù)中尋找結(jié)石起到指導(dǎo)作用，分體鏡為單向彎曲，術(shù)前調(diào)整后軟鏡彎曲角度方向結(jié)合影像學(xué)資料快速尋找結(jié)石。有學(xué)者報道顯示預(yù)測腎盂、腎下盞漏斗夾角(IPA)，當(dāng)IPA>30°時，軟鏡鈥激光碎石清石率為92.5%；當(dāng)IPA<30°時，軟鏡鈥激光碎石清石率為38.5%[5]。初學(xué)者結(jié)石術(shù)前了解結(jié)石CT值對結(jié)石預(yù)后評估具有較大意義，CT值>1 000 Hu，手術(shù)難度明顯增加，對于CT值<1 000 Hu，即使結(jié)石>2 cm，軟鏡手術(shù)仍可選擇。

3.3 術(shù)前留置輸尿管支架的應(yīng)用:一般術(shù)前留置輸尿管支架1～2周，插管后尿液不斷引流。術(shù)前留置支架管患者多可耐受，插管后尿液充分引流，使輸尿管失去蠕動刺激，輸尿管主動運(yùn)動減少，形成尿液返流，形成被動擴(kuò)張，可以矯正輸尿管輸尿管上段迂曲，降低進(jìn)鏡難度，同時可以引流感染尿液，有利輸尿管感染控制，提高輸尿管軟鏡鏡鞘一次插入成功率。

3.4 輸尿管軟鏡的置入:輸尿管軟鏡進(jìn)鏡過程中，要保持水流通暢，防止小的結(jié)石碎屑嵌頓在軟鏡與鏡鞘之間，影響進(jìn)鏡。碎石原則為盡量粉末化，提高排石率，減少石街形成。<4 mm結(jié)石碎片輸尿管支架管拔出后多可自行排除，較大結(jié)石，拔管前行體外沖擊波碎石，往往能達(dá)到良好效果。術(shù)中先從較小脈沖能量0.6 J開始，試探結(jié)石硬度，同時觀察碎石效率，根據(jù)情況逐漸增加激光能量，以粉末后為準(zhǔn)，達(dá)到合適能量后采用蠶食法碎石，鈥激光的能量越低，頻率越高，越有利于結(jié)石粉末化。以200 μm光纖作為參照，一般需將結(jié)石碎片粉碎至光纖直徑的10倍以下( 即200 mm以下)，因激光光纖通常大于標(biāo)準(zhǔn)的200 μm。對于下盞較大結(jié)石，需提高激光能量，快速碎石，使結(jié)石碎后用套石籃移至上盞或中盞進(jìn)行碎石，以減少軟鏡損耗。對周圍無積水、無空間的結(jié)石，蠶食法往往無法進(jìn)行，需先從中間碎起，待結(jié)石碎裂后，周圍有空間后改用蠶食法。對碎石結(jié)束后較多碎塊集中于某一腎盞時，采用高功率、高頻率“爆米花”式碎石方法集中碎石，碎石中要看清視野，以避免損傷黏膜。

綜上所述，輸尿管軟鏡已經(jīng)逐漸成為上尿路結(jié)石的主流，鈥激光對于大部分結(jié)石有效，被認(rèn)為是最有效的碎石方法。隨著軟鏡工藝及操控性的不斷提高，組合式軟鏡聯(lián)合鈥激光的碎石將因其安全性、有效性成為患者的首選，同時其可重復(fù)、可拆線、成本低，將會使更多醫(yī)院可以接受。組合分體式輸尿管軟鏡在初步開展輸尿管軟鏡的單位更有利于軟鏡的應(yīng)用，但術(shù)前需對結(jié)石的大小，CT值及IPA夾角有充分的預(yù)計。2010 年Bader 等[6]首次報道采用組合式輸尿管軟鏡治療 20例腎結(jié)石，結(jié)石清除率為 100%。孫博泉[7]、 張艷平等[8]也相繼報道組合式輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石的經(jīng)驗，均取得良好效果，且無重大輸尿管并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)前預(yù)測結(jié)石情況，尿路感染的及時控制，術(shù)中良好的引流、水壓控制、術(shù)中碎石技巧等要點的掌握，將進(jìn)一步保障軟鏡碎石的安全有效，為泌尿系結(jié)石的微創(chuàng)治療提供更有力的理論及實踐支持。

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寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院泌尿外科，寧夏 銀川 750004

韓利忠，Email:hanlzg@163.com

10.13621/j.1001-5949.2017.08.0737

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2017-02-14 [責(zé)任編輯]王凱榮