周 玉

（廣西婦幼保健院，廣西 南寧 530003）

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變

周 玉

（廣西婦幼保健院，廣西 南寧 530003）

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變是發(fā)生在早產(chǎn)兒的視網(wǎng)膜毛細(xì)血管發(fā)育異常的一種眼科疾病。此種疾病，會(huì)給患兒和他的家庭造成無法估量的傷害。因此，ROP受到了人們的廣泛關(guān)注。目前，醫(yī)學(xué)上還未找出ROP的確切病因，發(fā)病機(jī)制也不清楚，對其有效的預(yù)防措施甚少。本文根據(jù)ROP最新研究成果，從它的發(fā)病誘因、發(fā)病機(jī)制和干預(yù)手段三方面著手作進(jìn)一步的闡述。

視網(wǎng)膜病變；眼科研究；早產(chǎn)兒

20世紀(jì)初，人們了解到早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（retinopathy of prematurity，ROP）是被稱作晶狀體后纖維癥的一種眼科疾病。當(dāng)前，隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)日趨進(jìn)步，早產(chǎn)兒的成活率被大大提升，但是，許多早產(chǎn)兒的眼睛都存在發(fā)育不成熟的問題，這也使得ROP發(fā)生率逐漸上升。當(dāng)出現(xiàn)這一病變時(shí)，如果不能及時(shí)采取有效治療，患兒的視覺發(fā)育就會(huì)受到影響，更嚴(yán)重的還會(huì)導(dǎo)致失明，嚴(yán)重危害到兒童的身心健康。本文根據(jù)ROP最新的研究成果，從它的發(fā)病誘因、發(fā)病機(jī)制和干預(yù)手段三方面著手作進(jìn)一步的闡述。

1 ROP發(fā)病的因素

有很多因素都會(huì)導(dǎo)致ROP的發(fā)病，任何一種單一的形式根本無法解釋其產(chǎn)生病變的原因。但是，我們可以明確ROP發(fā)病和它發(fā)病的嚴(yán)重程度的兩個(gè)重要因素：一個(gè)是視網(wǎng)膜組織缺氧，另一個(gè)是視網(wǎng)膜發(fā)育的不成熟的程度。

1.1 早產(chǎn)

經(jīng)過大量的研究表明，早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜發(fā)育不成熟是ROP發(fā)病的根本原因，這是由早產(chǎn)兒的視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)決定的。正常情況下，足月出生的嬰兒擁有發(fā)育很完善的視網(wǎng)膜血管，血管化的情況完全。但是，早產(chǎn)嬰兒視網(wǎng)膜血管發(fā)育存在無血管區(qū)這種不完善的發(fā)育情況，并且，隨著胎齡的往前推移，視網(wǎng)膜中無血管的區(qū)域就越大。成片的無血管區(qū)的視網(wǎng)膜處在氧氣稀缺的環(huán)境下，血管的生長因子就會(huì)在這種情況下形成，新生血管就會(huì)受血管的生長因子激發(fā)生長出來。

1.2 吸氧

以往的觀點(diǎn)認(rèn)為，ROP的發(fā)病是因?yàn)槲肓烁邼舛鹊难鯕狻Ｓ邢嚓P(guān)文獻(xiàn)顯示，氧氣對視網(wǎng)膜的發(fā)育有著極其重要的作用。當(dāng)氧氣的濃度較高時(shí)，視網(wǎng)膜會(huì)產(chǎn)生收縮或阻塞的現(xiàn)象，最終導(dǎo)致視網(wǎng)膜缺氧。血管的生長因子就是在缺氧的情況下形成的，新生血管就會(huì)受血管的生長因子激發(fā)生長出來。另外又有文獻(xiàn)提出，在氧氣較低子宮環(huán)境下，原始的梭形細(xì)胞會(huì)殖成條索狀，再由條索狀變成管道化，最終形成毛細(xì)血管。在早產(chǎn)兒脫離子宮這個(gè)低氧環(huán)境時(shí)，子宮外部的環(huán)境相對高氧，就會(huì)損害了梭形細(xì)胞，使血管出現(xiàn)異常的增生。此外，ROP發(fā)病的原因還可能與給氧持續(xù)時(shí)間、相對缺氧、給氧的濃度以及給氧的方式等相關(guān)。

1.3 缺乏抗氧化劑

早產(chǎn)兒對于維生素E、johns、谷胱甘肽等抗氧化劑相對缺乏。在有關(guān)動(dòng)物的實(shí)驗(yàn)里我們發(fā)現(xiàn)，在troloxC這種維生素E的類似物種的拮抗氧自由基受損時(shí)，由氧療引起的視網(wǎng)膜病變程度降低明顯，ROP新生血管增殖情況改善效果良好。對于Papp等方面的ROP里的谷胱甘肽的相關(guān)研究而言，還原型谷胱甘肽（GSH）的水平在活動(dòng)時(shí)期的ROP患者體內(nèi)的紅細(xì)胞里會(huì)下降，氧化型的谷胱甘肽（GSSG）則是呈現(xiàn)升高水平，GSH/GSSG的比值也就隨之下降，因此，我們可以運(yùn)用GSH/GSSG的比值指標(biāo)，作為ROP患者生化篩查的參考。

1.4 個(gè)體差異和基因的異常

通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，有的早產(chǎn)兒吸入較長時(shí)間的氧，但是沒有出現(xiàn)ROP，但是有的早產(chǎn)兒吸入幾天低濃度的氧后就出現(xiàn)了ROP，這極有可能和個(gè)體、疾病的狀態(tài)、種族等不同有關(guān)。白種人的發(fā)病比黑人高很多，程度也比黑人要嚴(yán)重得多。ROP還可能與血液黏稠、光、體溫變化、復(fù)發(fā)性貧血以及多胎妊娠等有關(guān)。通過基因芯片技術(shù)研究表明，基因表達(dá)的異常與ROP的發(fā)病有著密不可分的關(guān)系。

2 發(fā)病機(jī)制

依據(jù)許多的臨床實(shí)驗(yàn)的觀察和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的研究表明：在胚胎的前期，還沒有形成視網(wǎng)膜血管，在4周胎齡時(shí)候，它才開始從視網(wǎng)膜血管自視盤里發(fā)育起來，慢慢地向周圍擴(kuò)散，8周的時(shí)候，發(fā)展到鼻側(cè)的四周，直至胎兒足月時(shí)視網(wǎng)膜顳側(cè)的血管才完成發(fā)育的過程。由此可知，早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜的血管是還沒有完成發(fā)育的過程的，這就為ROP的發(fā)病提供了條件。

2.1 公認(rèn)學(xué)說

在一些學(xué)說里指出，對于發(fā)育不成熟的視網(wǎng)膜來說，氧對它們的影響是非常大的。在相對高濃度氧的環(huán)境下，視網(wǎng)膜會(huì)產(chǎn)生收縮或阻塞的現(xiàn)象，導(dǎo)致其缺氧。在缺氧的情況下，很容易形成血管的生長因子，新生血管就會(huì)受血管的生長因子激發(fā)生長出來，最終演變成瘢痕，更有甚者會(huì)讓視網(wǎng)膜受到牽扯，使得視網(wǎng)膜發(fā)生脫離而致使ROP發(fā)展到極其嚴(yán)重的地步。在“氧自由基學(xué)說”則認(rèn)為，早產(chǎn)兒會(huì)因?yàn)檠踝杂苫鶊F(tuán)過剩而出現(xiàn)ROP的情況。組織中抗氧化防御機(jī)制會(huì)在迅速形成的氧自由基和同期反應(yīng)的氧化代謝產(chǎn)物所發(fā)生的毒理性作用中無法同步形成。反應(yīng)性氧化產(chǎn)物會(huì)在給氧相對缺氧的狀態(tài)產(chǎn)生的過剩的氧自由基環(huán)境下產(chǎn)生，這種過氧化情況會(huì)損害組織而使得發(fā)生ROP的情況出現(xiàn)。

2.2 細(xì)胞分子學(xué)說

剛開始，由于缺血或缺氧使得視網(wǎng)膜出現(xiàn)血管新生。它是ROP主要的發(fā)病發(fā)病機(jī)制。其發(fā)病機(jī)制的過程表現(xiàn)為：血管的生長因子的表達(dá)在缺血或缺氧的環(huán)境下上升，血管里的ECM、皮細(xì)胞下降分解，血管內(nèi)皮細(xì)胞移動(dòng)、增殖，形成管腔結(jié)構(gòu)和細(xì)胞外膜，使得血管新生。新生血管的生成是一個(gè)由許許多多血管因子之間相互調(diào)節(jié)、相互作用而形成的極其復(fù)雜的過程。對血管增生起到誘導(dǎo)作用的因子有很多，其中包括：血管緊張素、血管內(nèi)皮生長因子、基質(zhì)金屬蛋白酶、表皮生長因子、肝細(xì)胞生長因子等等；而色素上皮衍生因子和一氧化氮等，對血管增生起到抑制的作用。血管在血管生成物質(zhì)和抗血管生成物質(zhì)處在平衡狀態(tài)時(shí)是不會(huì)生成的；但是，如果處在失衡的狀態(tài)，血管生成物質(zhì)就占據(jù)了有利的位置，從而使得血管生成。

3 ROP的治療進(jìn)展

有一部分的ROP前面兩期病變可以自行修復(fù)，無需治療，我們只需時(shí)刻留意病變的發(fā)展就可以了，實(shí)施治療的關(guān)鍵時(shí)期在第三期。這個(gè)時(shí)期，如果還出現(xiàn)其他的病變，則需要在72h內(nèi)采取冷凝或者激光的療法對周圍的梭形細(xì)胞進(jìn)行滅活。但是這兩種方法都會(huì)損傷視網(wǎng)膜，使其出現(xiàn)剝離、出血的危險(xiǎn)。病程發(fā)展到第四、第五期，有的視網(wǎng)膜已經(jīng)出現(xiàn)脫離，這兩個(gè)時(shí)期就只能使用手術(shù)進(jìn)行干預(yù)和治療。手術(shù)的方法有：玻璃體切割術(shù)、鞏膜扣帶術(shù)、晶狀體切除加玻璃體切割術(shù)，或者幾種手術(shù)同時(shí)使用。與之前的研究結(jié)論相反，最新的研究發(fā)現(xiàn)，維生素E對預(yù)防和治療ROP的療效不明顯，減少光的刺激對降低ROP的發(fā)生率效果不佳。作為NOS活性調(diào)節(jié)劑的一種，L-NNA對預(yù)防ROP前景樂觀，但它還處在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的階段?？偠灾?，目前內(nèi)科治療對于ROP的治療尚未成熟，基因治療又還停留在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的階段，因此，還是以手術(shù)治療的手法來治療ROP。

4 結(jié) 語

目前，越來越多的學(xué)者和科研機(jī)構(gòu)加入到視網(wǎng)膜新生血管形成的細(xì)胞因子的眼科研究行列中，在消除當(dāng)前治療的局限性的前提下，依托細(xì)胞因子的生物學(xué)特性，相信不久的將來，我們開創(chuàng)出一個(gè)抗新生血管治療的新時(shí)代。讓ROP患者及時(shí)康復(fù)，促進(jìn)視力健康，消除患者家庭痛苦，提高人口素質(zhì)。

[1] 王宗華,李秋平,白 華,等.早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變自然消退和進(jìn)展的影響因素研究[J].眼科新進(jìn)展,2015(02).

[2] 孫麗穎,趙堪興,閆 麗.促紅細(xì)胞生成素在氧誘導(dǎo)小鼠視網(wǎng)膜組織中的表達(dá)及意義[J].眼科研究.2008(08)

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本文編輯：李 豆

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ISSN.2095-8242.2017.14.2748.02