劉勇 王螢螢 唐鐵騎 文哲

·教學(xué)園地·

醫(yī)療聯(lián)合體超聲規(guī)范化培訓(xùn)要點(diǎn)探討

劉勇 王螢螢 唐鐵騎 文哲

醫(yī)療聯(lián)合體是醫(yī)學(xué)改革與發(fā)展的趨勢(shì)，能更好地為全民健康服務(wù)，在新形勢(shì)下應(yīng)創(chuàng)新性開展醫(yī)療聯(lián)合體超聲醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式，提高規(guī)范化教學(xué)效果。我科在醫(yī)療聯(lián)合體超聲醫(yī)師培訓(xùn)中注重規(guī)范化操作培訓(xùn)，配合住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)方式，并進(jìn)行“一對(duì)一”教學(xué)，注重反饋，循序漸進(jìn)提高診斷水平。實(shí)踐證明通過多種措施綜合應(yīng)用、規(guī)范化分層次培訓(xùn)，可以推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體人員超聲培訓(xùn)效能。

超聲教學(xué)；醫(yī)療聯(lián)合體；規(guī)范化

目前，國家衛(wèi)生計(jì)生委將醫(yī)療聯(lián)合體（以下簡稱“醫(yī)聯(lián)體”）為新形勢(shì)下城市改革，更好地滿足社會(huì)和患者的需要，也是打破現(xiàn)有醫(yī)院所有權(quán)和行政化管理局限性的一種嘗試［1］?！搬t(yī)聯(lián)體”是將同一個(gè)區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源整合在一起，通常由一個(gè)區(qū)域內(nèi)的三級(jí)醫(yī)院與二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院組成的一個(gè)“醫(yī)聯(lián)體”［2］。各級(jí)醫(yī)院超聲科開展不同層次的超聲診斷服務(wù)，但各級(jí)的醫(yī)務(wù)人員接診患者并不相同，尤其在技術(shù)水平、診療思路有所差別［3］。如何保證“醫(yī)聯(lián)體”內(nèi)各家醫(yī)院的超聲診斷規(guī)范一致，如何保證社區(qū)人員能高效識(shí)別高?；颊卟⑦M(jìn)行轉(zhuǎn)診，如何保證對(duì)基層從業(yè)人員技術(shù)提高的精準(zhǔn)幫扶，是每個(gè)“醫(yī)聯(lián)體”均可能遇到的問題。在我院“醫(yī)聯(lián)體”建設(shè)中，筆者針對(duì)本院特色，制定了一套行之有效的基層超聲教學(xué)及規(guī)范化培訓(xùn)措施，特總結(jié)如下。

一、充分調(diào)研、制定不同層次培訓(xùn)方案

我院“醫(yī)聯(lián)體”包含11家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，除世紀(jì)壇醫(yī)院作為牽頭大醫(yī)院之外，還包含兩家二級(jí)醫(yī)院、八家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，均有超聲檢查設(shè)備。二級(jí)醫(yī)院均有獨(dú)立超聲科，但僅開展常規(guī)腹部、婦科超聲診療工作，對(duì)外周血管、乳腺超聲診斷能力不夠；而社區(qū)服務(wù)中心并未專設(shè)超聲科，超聲檢查人員由功能檢查室人員兼職操作，缺少規(guī)范化報(bào)告模板，患者少。在進(jìn)行充分的前期走訪調(diào)研后，我科對(duì)不同醫(yī)院制定不同層次的針對(duì)性的培訓(xùn)內(nèi)容。對(duì)于二級(jí)醫(yī)院，我科定期派出各亞組專家團(tuán)隊(duì)入駐，會(huì)診疑難患者，強(qiáng)調(diào)檢查的規(guī)范化，建立統(tǒng)一的診斷模板，并將年輕醫(yī)師納入我科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系內(nèi)，且根據(jù)醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃，針對(duì)性開展超聲檢查新項(xiàng)目，如盆底超聲、椎動(dòng)脈超聲及淋巴水腫的篩查等。社區(qū)服務(wù)中心主要服務(wù)本社區(qū)老年人，主要是慢性病、常見病，我科制定了“打包式”培訓(xùn)方案，對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行血管超聲、腹部超聲及急腹癥超聲等課程集體培訓(xùn)，按照住培醫(yī)師操作考核標(biāo)準(zhǔn)手把手地對(duì)社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行實(shí)操培訓(xùn)，定期在社區(qū)進(jìn)行出診，并及時(shí)反饋轉(zhuǎn)診信息。以上措施以提高不同層次人員的職業(yè)素質(zhì)和專業(yè)素養(yǎng)。

二、打造優(yōu)秀師資隊(duì)伍

我院針對(duì)“醫(yī)聯(lián)體”醫(yī)院不同層次的超聲診查需求，打造“組團(tuán)式”的師資團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)中由一名副主任醫(yī)師擔(dān)任組長，組員包括各亞組主治醫(yī)師，定期組織教學(xué)講座、實(shí)操培訓(xùn)、病例報(bào)告及轉(zhuǎn)診評(píng)估，并定期深入基層進(jìn)行會(huì)診及帶教。在此過程中嚴(yán)格管理，耐心施教，做到教學(xué)相長，以此打造過硬的師資隊(duì)伍，造就一支活躍在“醫(yī)聯(lián)體”的生力軍。帶教老師在教學(xué)中采用“一對(duì)一”導(dǎo)師制幫教形式，采用將超聲圖像與其他影像學(xué)相結(jié)合的策略，在實(shí)踐中培養(yǎng)“醫(yī)聯(lián)體”人員構(gòu)建縝密影像診斷思維。鼓勵(lì)教師在帶教中采取多種教學(xué)模式，如問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法、個(gè)性化的實(shí)習(xí)帶教模式，同時(shí)幫助學(xué)員樹立診斷信心，也為提高學(xué)員人文素質(zhì)、帶教水平起到了重要的示范作用［4－5］。

三、穩(wěn)扎穩(wěn)打，注重基礎(chǔ)知識(shí)教學(xué)

面對(duì)“入門級(jí)”的初學(xué)者，我科采用“精心設(shè)計(jì)，講解精辟，以點(diǎn)帶面，穿針引線”的16字原則。在講授過程中注重趣味性、參與性，對(duì)重點(diǎn)、難點(diǎn)進(jìn)行專項(xiàng)精準(zhǔn)講解，比如：對(duì)于心血管中切面中的難點(diǎn)“大動(dòng)脈短軸切面”，我科采用世博會(huì)的吉祥物與超聲圖像相互偶聯(lián)，在寓教于樂的授課中完成了這一難點(diǎn)的掌握。對(duì)于有一定理論基礎(chǔ)的“醫(yī)聯(lián)體”醫(yī)師，采用“因材施教、多元發(fā)展，舉一反三、遵規(guī)守范”16字培養(yǎng)原則，特別注重規(guī)范化、系統(tǒng)化的培養(yǎng)，為此我科設(shè)計(jì)了“如何快速掌握超聲心動(dòng)圖”、“下肢靜脈超聲診斷晉級(jí)十問”及“看山不是山，看水不是水”等講座，建立發(fā)散思維，培養(yǎng)學(xué)員直面困難、獨(dú)當(dāng)一面的自信心，經(jīng)過規(guī)范化、系統(tǒng)化的指導(dǎo)，加速他們破繭而出的過程。

四、與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)有機(jī)結(jié)合

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)對(duì)住院醫(yī)師及規(guī)范化培訓(xùn)教師均提出了新的要求［6］，在培訓(xùn)過程中，首先對(duì)基層醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估，對(duì)其臨床及專業(yè)水平進(jìn)行預(yù)評(píng)估，將其納入住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)的某個(gè)階段，在病例采集、報(bào)告書寫、急診會(huì)診及新技術(shù)應(yīng)用等方面進(jìn)行要求及培養(yǎng)。在此過程中循序漸進(jìn)加強(qiáng)疑難病例的學(xué)習(xí)及認(rèn)識(shí)。定期對(duì)“醫(yī)聯(lián)體”人員的操作手法、規(guī)范化診療程序及診斷思路進(jìn)行全面考察，采用病例匯報(bào)等多種方式對(duì)其考察，查缺補(bǔ)漏，從而達(dá)到良好的教學(xué)效果。

五、健全培訓(xùn)反饋機(jī)制

教學(xué)反饋是一種旨在使指導(dǎo)教師和受教學(xué)員之間對(duì)教學(xué)中表現(xiàn)、教學(xué)成果進(jìn)行的互動(dòng)反饋的過程［7］。超聲教學(xué)有別于其他內(nèi)外科教學(xué)，臨床診療思路及正確的診斷手法密切結(jié)合尤為重要。因此在反饋過程中，指導(dǎo)老師不僅要考察學(xué)員的診斷理論水平，也要對(duì)操作手法的規(guī)范性給予評(píng)估，幫助學(xué)員及時(shí)改進(jìn)學(xué)習(xí)方法；同時(shí)，在反饋中暴露的不足有助于指導(dǎo)教師了解學(xué)員的要求，可作為課程設(shè)置、教學(xué)方法改進(jìn)的重要參考，從而獲得積極反饋的目的。在“醫(yī)聯(lián)體”實(shí)行的過程中，對(duì)“醫(yī)聯(lián)體”醫(yī)院的規(guī)模、醫(yī)院特色，精心打造了“血管超聲”診斷工坊，每周利用專家門診積極解決基層轉(zhuǎn)診的患者，轉(zhuǎn)診超聲醫(yī)師也參與其中，共同由淺入深，抽絲剝繭分析每例轉(zhuǎn)診病例，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、解剖分區(qū)進(jìn)行詳細(xì)講解和示范；同時(shí)請(qǐng)基層人員重新操作，并撰寫報(bào)告，結(jié)合其他影像學(xué)或手術(shù)確診結(jié)果，對(duì)其進(jìn)行總結(jié)分析，所有參與培訓(xùn)的人員在接受系統(tǒng)培訓(xùn)后均在分析問題、解決問題及教學(xué)和科研能力方面有了明顯提高。

六、問題與挑戰(zhàn)

我科“醫(yī)聯(lián)體”內(nèi)部超聲培訓(xùn)模式中仍存在以下問題尚待解決：首先，基層社區(qū)醫(yī)院多為老年患者，慢性病居多，超聲檢查病種較為單一，超聲醫(yī)師在經(jīng)驗(yàn)積累、成長周期及重癥病例解決方面有待提高；其次，基層超聲醫(yī)師常由全科醫(yī)師進(jìn)行兼職操作，全科醫(yī)師與影像醫(yī)師培養(yǎng)模式、應(yīng)用教材、考核標(biāo)準(zhǔn)不盡相同，診斷標(biāo)準(zhǔn)、操作手法也不盡相同，為培訓(xùn)計(jì)劃的制定增加很大難度；再次，培訓(xùn)師資短缺，并非所有培訓(xùn)教師均能進(jìn)行有針對(duì)性的帶教；培訓(xùn)人員由于自身?xiàng)l件或工作時(shí)間安排所限，不能有效規(guī)范、全程執(zhí)行超聲培訓(xùn)流程，也是制約培訓(xùn)的重要一環(huán)。

為貫徹國家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求，“醫(yī)聯(lián)體”在我國多個(gè)城市蓬勃發(fā)展，“醫(yī)聯(lián)體”內(nèi)部實(shí)行基層首診、分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診制度［8］。超聲作為一門經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，具有非常強(qiáng)的專業(yè)性和技術(shù)依賴性［9］，即使在同樣的知識(shí)背景下，不同的超聲醫(yī)師均可能有著不同的掃查手法和不同的診斷，這對(duì)超聲醫(yī)學(xué)提出挑戰(zhàn)和要求。規(guī)范化分層次培訓(xùn)是“醫(yī)聯(lián)體”超聲人員培訓(xùn)的關(guān)鍵。期盼在各位超聲教育工作者的努力下，因材施教，耐心指導(dǎo)，培養(yǎng)出不同層次的“醫(yī)聯(lián)體”超聲工作者，為提高超聲診斷水平做出新的貢獻(xiàn)。

［1］ 王成．構(gòu)建以制度建設(shè)為核心的醫(yī)聯(lián)體管理體系［J］．衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2016，33（9）：17－19．

［2] 劉文生．?？漆t(yī)聯(lián)體直擊學(xué)科發(fā)展痛點(diǎn)［J］．中國醫(yī)院院長，2017，13（1）：38－39．

［3］ 張群霞，冉海濤，任建麗，等．超聲科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教體會(huì)［J］．臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2016，18（6）：424－425．

［4］ 江嵐，陳智毅，馮素華，等．超聲醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)生乳腺超聲新技術(shù)教學(xué)要點(diǎn)探討［J］．臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2017，19（3）：208－210．

［5］ 陳蕊，趙佳琦．PDCA循環(huán)法在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)超聲臨床教學(xué)管理中的應(yīng)用［J］．臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2016，18（8）：563－564．

［6］ 張巖，黃雅麗，郭瑞君．淺談超聲專業(yè)研究生培養(yǎng)思路及“雙軌合一”模式的應(yīng)用價(jià)值［J］．臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2015，17（8）：567－568．

［7］ 史成紅．芻議醫(yī)院臨床教學(xué)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制現(xiàn)狀以及目標(biāo)完善工作［J］．繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2017，31（2）：77－78．

［8］ 龔震曄，陳瑋，費(fèi)健，等．新醫(yī)改下醫(yī)聯(lián)體三級(jí)康復(fù)醫(yī)療服務(wù)可行性探討［J］．中國醫(yī)院管理，2017，37（1）：31－33．

［9］ 劉勇，文哲，趙曉寧，等．超聲檢測(cè)頸段胸導(dǎo)管病變與小腸淋巴管擴(kuò)張癥的相關(guān)性［J］．中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2015，31（1）：8－11．

Discussion on standardized ultrasonic training for medical union

LIU Yong，WANG Yingying，TANG Tieqi，WEN Zhe
Department of Ultrasound，Beijing-Shijitan Hospital，Capital Medical University，Beijing 100038，China

Medical union is the trend of medical reform and development，which can better serve the health of all the people.In the new form，we should innovate the standardized training mode of ultrasound doctors in the medical union，and improve the effect of standardized teaching.We should pay attention to the standardized operation training in the training of ultrasound doctors in the medical union，and cooperate with the standardized training methods of the residents，and carry out“one to one”teaching modality.Also we should pay attention to the feedback and improve the diagnosis level step by step.Practice has proved that through the application of a variety of measures and standard training at different levels，the training efficiency of ultrasound doctors in medical union can be improved.

Ultrasonic teaching；Medical union；Standardization

R445.1

A

2017－06－23）

首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項(xiàng)青年項(xiàng)目（2014QN158）；首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院“無栓、無血、無痛醫(yī)院”臨床專項(xiàng)基金（2015－SW07）；北京市科委首都臨床特色應(yīng)用研究（Z171100001017043）

100038 北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院 北京大學(xué)第九臨床醫(yī)學(xué)院超聲科

文哲，Email：13651348189＠126．com