顧如能

（寧波市象山縣第三人民醫(yī)院，浙江 寧波 315700）

胃潰瘍和十二指腸潰瘍等都屬于臨床常見的消化性潰瘍疾病。潰瘍形成有各種原因，但酸性胃液在黏膜產(chǎn)生消化作用是消化性潰瘍的病理機(jī)制，臨床癥狀非常多變，包括惡心、納差、嘔吐、吞咽困難、上腹部疼痛、胸部到劍突下放射性疼痛等。同時(shí)，治療效果不佳或治療不及時(shí)可出現(xiàn)上消化道出血、幽門梗阻、癌變、上消化道穿孔等并發(fā)癥，因此臨床非常重視消化性潰瘍的治療。

1 Hp初次根除失敗的原因分析

1.1 Hp菌株的內(nèi)在因素

幽門螺旋桿菌能夠根據(jù)自身染色情況出現(xiàn)變異，同時(shí)對(duì)不同抗生素產(chǎn)生一定的耐藥性，包括甲硝唑、克林霉素等臨床常用藥物。幽門螺旋桿菌出現(xiàn)廣泛的耐藥性，是導(dǎo)致Hp初次根除失敗的最主要的原因。臨床患者使用阿莫西林治療時(shí)，Hp對(duì)其耐藥率在0～2.7%，雖然阿莫西林的耐藥率非常低，但近幾年也出現(xiàn)逐漸增高的趨勢[1]。在抗Hp治療失敗時(shí)，通過病理檢查和胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)阿莫西林、克林霉素和甲硝唑等藥物治療的患者胃黏膜病理組織含有很多球形的幽門螺旋桿菌。同時(shí)，球形幽門螺旋桿菌活力較低或死亡，同時(shí)藥敏試驗(yàn)證明其對(duì)抗生素不敏感。但是在停藥14～30天后，患者的球形幽門螺旋桿菌由死亡或低活性轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚暂^高，同時(shí)引起Hp很難徹底性根除。

1.2 環(huán)境因素

根據(jù)流行病學(xué)顯示，幽門螺旋桿菌感染只要和人們的生活方式、生活環(huán)境密切相關(guān)，同時(shí)具有明顯的人群集聚性特征。幽門螺旋桿菌的傳播途徑為人和人之間傳播，若經(jīng)濟(jì)狀況差、生活條件差、衛(wèi)生環(huán)境差、居住地飲用水不潔、人群文化水平低則顯著性提高幽門螺旋桿菌的感染率。

1.3 其他因素

幽門螺旋桿菌有無徹底清除和疾病有密切聯(lián)系，十二指腸潰瘍內(nèi)部致病的根除率顯著高于非潰瘍性消化不良患者。臨床患者十二指腸潰瘍患者的Hp根除失敗率為21.9%，同時(shí)幽門螺旋桿菌的初次根除失敗率為25.93%。此外，藥敏試驗(yàn)中十二指腸潰瘍患者對(duì)克林霉素的耐藥率較低，而且非潰瘍性消化不良患者的Hp根除率也降低。

2 Hp初次根除失敗的用藥策略

2.1 用藥原則分析

針對(duì)Hp初次根除失敗的患者，需要幫助其找到原因并對(duì)癥處理，同時(shí)對(duì)Hp根除治療適應(yīng)癥加以明確。根據(jù)根治Hp最新指南（2015版），即全球京都共識(shí)。對(duì)10～14天根治Hp的四聯(lián)療法進(jìn)行規(guī)范化，依據(jù)患者的實(shí)際病況采取針對(duì)性處理和治療，不能再次單一應(yīng)用抗生素治療Hp初次根除失敗的患者。在Hp初次根除失敗患者藥物治療前，幫助其實(shí)施針對(duì)性藥物敏感試驗(yàn)，同時(shí)選用合理的抗生素類型，防止Hp耐藥菌株的產(chǎn)生。

2.2 用藥選擇方案

初次Hp根治失敗后，需要在Hp培養(yǎng)+藥敏后根據(jù)藥物敏感性選擇2種敏感抗生素，加上質(zhì)子泵抑制劑和鉍劑，通過四聯(lián)療法抗菌治療14天。在Maastricht-Ⅳ共識(shí)中，有相關(guān)方案指出患者對(duì)青霉素過敏，其他阿莫西林、質(zhì)子泵抑制劑等藥物為抗Hp非選不可的藥物，甲硝唑、克拉霉素、替硝唑等藥物也是根治幽門螺旋桿菌的藥物。在MaastrichtⅢ中含有鉍劑的一線治療方法也是四聯(lián)療法。該方案甲硝唑和克拉霉素等藥物存在一定的Hp耐藥性，但其總體療效能夠得到臨床肯定，有相關(guān)統(tǒng)計(jì)四聯(lián)療法的Hp根除率最高為90.1%～92.72%[2]。由于MaastrichtⅢ方案克拉霉素耐藥率≥15%，同時(shí)甲硝唑的耐藥率高達(dá)40%，因而該方法的適用性不強(qiáng)。臨床在患者使用抗Hp三聯(lián)/四聯(lián)無效時(shí)，需要及時(shí)選擇補(bǔ)救方案。

根據(jù)Maastricht-Ⅳ共識(shí)的推薦，連續(xù)14天的治療效果高于7天的治療，因而抗幽門螺旋桿菌的方案將患者的療程設(shè)置為14天。中國醫(yī)院臨床治療Hp感染時(shí)，采取鉍劑三聯(lián)療法根除率最高達(dá)76.72%～85.48%。Hp阿莫西林耐藥率（≤2.7%）非常低，可作為Hp初次根除失敗患者的一線用藥?？笻p補(bǔ)救方案為0.15 g利福布丁，標(biāo)準(zhǔn)劑量質(zhì)子泵抑制劑，1.0 g阿莫西林。該方案非常適合Hp初次根除失敗的患者。很多研究表明抗Hp補(bǔ)救方案在Hp初次根除失敗治療中，可發(fā)揮較高的Hp根除率，Hp根除率在60%以上[3]。三聯(lián)療法中有莫西沙星這一藥物，Hp根除率在75%～90%，其補(bǔ)救效果非常好。同時(shí)含有阿奇霉素的抗Hp補(bǔ)救方案也能極大提高Hp根除率，Hp根除率一般為70%～90%[4]。阿奇霉素需要每日服用一次，對(duì)比每日多次或大量服藥的抗Hp補(bǔ)救方案，患者使用含有阿奇霉素的抗Hp補(bǔ)救方案的依從性更高。

3 結(jié)束語

根據(jù)臨床研究以及本文對(duì)Hp初次根除失敗的原因、用藥策略的分析，幫助臨床相關(guān)工作者初步掌握了Hp初次根除失敗的用藥原則、用藥方案和抗Hp補(bǔ)救方案。針對(duì)消化性潰瘍等疾病，選擇合適的抗Hp用藥方案至關(guān)重要，對(duì)于患者療效的促進(jìn)有極大幫助。

[1] 洪麗莉,楊紅旗,彭 輝,等.含多西環(huán)素、呋喃唑酮四聯(lián)療法治療Hp感染初治失敗的效果[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué),2017,18(1):56-57.

[2] 徐惠敏.HP初次根除失敗的應(yīng)對(duì)策略的研究新進(jìn)展[J].醫(yī)藥前沿,2017,7(14):88-89.