張?chǎng)瓮?祁興順譯， 羅劍鈞， 郭曉鐘審校

(1 第四軍醫(yī)大學(xué)研究生院， 西安 710032； 2 沈陽(yáng)軍區(qū)總院 消化內(nèi)科， 沈陽(yáng) 110840；3 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 介入放射科， 上海 200032)

《2016年意大利經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)技術(shù)、適應(yīng)證及禁忌證管理共識(shí)》推薦意見(jiàn)

張?chǎng)瓮?，2， 祁興順2譯， 羅劍鈞3， 郭曉鐘1，2審校

(1 第四軍醫(yī)大學(xué)研究生院， 西安 710032； 2 沈陽(yáng)軍區(qū)總院 消化內(nèi)科， 沈陽(yáng) 110840；3 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 介入放射科， 上海 200032)

肝硬化; 高血壓, 門靜脈;門體分流術(shù), 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi); 意大利； 共識(shí)

門靜脈高壓是肝硬化的主要并發(fā)癥之一。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)已廣泛用于治療門靜脈高壓并發(fā)癥，如食管靜脈曲張出血、頑固性腹水、肝性胸水、2型肝腎綜合征、布加綜合征和肝竇阻塞綜合征。然而，仍有諸多臨床問(wèn)題尚待解決。為此，意大利肝病學(xué)會(huì)、意大利介入放射學(xué)院、意大利醫(yī)學(xué)放射學(xué)會(huì)及意大利麻醉、鎮(zhèn)痛、重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會(huì)聯(lián)合對(duì)TIPS技術(shù)、適應(yīng)證及禁忌證制訂聲明意見(jiàn)。

1 TIPS技術(shù)

TIPS操作者應(yīng)限于那些具備豐富的肝臟、心肺血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)專業(yè)知識(shí)的醫(yī)生。裸支架TIPS術(shù)后分流道功能障礙及門靜脈高壓并發(fā)癥復(fù)發(fā)率更高。聚四氟乙烯覆膜支架可延長(zhǎng)TIPS術(shù)后分流道的通暢期。當(dāng)使用新一代覆膜支架時(shí)，分流道功能障礙(早期血栓形成、后期狹窄)主要取決于操作技能和支架放置的準(zhǔn)確性。

1.1 TIPS在哪做？由誰(shuí)做？

(1)TIPS只能在三級(jí)醫(yī)療中心開(kāi)展，TIPS操作者應(yīng)是介入放射科醫(yī)生或受過(guò)專門訓(xùn)練并在以下方面有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生：①能通過(guò)肝靜脈或下腔靜脈插管至門靜脈；②能評(píng)估及解釋肝臟和心肺血流動(dòng)力學(xué)；③能經(jīng)導(dǎo)管栓塞；④能處理操作并發(fā)癥(5, D)。

(2)TIPS是否可行，需由肝病學(xué)專家評(píng)估臨床適應(yīng)性，再由介入放射學(xué)專家評(píng)估技術(shù)可行性。對(duì)于高危患者，應(yīng)邀請(qǐng)外科醫(yī)生評(píng)估患者是否適合肝移植(5, D)。(3)每個(gè)中心應(yīng)定期監(jiān)測(cè)TIPS的臨床和技術(shù)適應(yīng)證，并確保成功率(>90%)及并發(fā)癥發(fā)生率(<5%)(5, D)。

1.2 TIPS術(shù)前需哪些影像學(xué)檢查？

(1)多普勒超聲、CT或MRI橫斷面肝臟成像可識(shí)別異常肝臟解剖結(jié)構(gòu)、排除肝內(nèi)腫物、評(píng)估門靜脈和肝靜脈解剖結(jié)構(gòu)及通暢性、設(shè)計(jì)手術(shù)路徑(5, D)。

1.3 TIPS術(shù)中穿刺門靜脈的技術(shù)有哪些？

(1)外周血管入路首選頸內(nèi)靜脈，右側(cè)頸內(nèi)靜脈更佳(5, D)；

(2)超聲引導(dǎo)下穿刺可減少并發(fā)癥(1a, A)；

(3)若經(jīng)頸靜脈無(wú)法插管至肝靜脈，則考慮超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肝靜脈(4, C)；

(4)若無(wú)可用肝靜脈，可經(jīng)下腔靜脈直接穿刺門靜脈(4, C)；

(5)應(yīng)在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下穿刺門靜脈，以減少肝包膜破裂以及誤穿動(dòng)脈、擴(kuò)張膽管、肝實(shí)質(zhì)腫物(囊腫、血管瘤、腫瘤)的可能(5, D)。

1.4 門體壓力梯度(porto-systemic pressure gradient，PPG)的測(cè)量方法有哪些？

(1)基線PPG=門靜脈壓力-位于肝靜脈水平所測(cè)的下腔靜脈壓力；

TIPS術(shù)后PPG=門靜脈壓力-位于TIPS流出道水平所測(cè)的下腔靜脈壓力(2b, B)。

(2)異丙酚和瑞芬太尼所致的深度鎮(zhèn)靜可能增加PPG測(cè)量的變異性和不確定性。在此情況下，無(wú)論何時(shí)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)測(cè)量，均應(yīng)考慮到這一問(wèn)題(2b, B)。

(3)若TIPS用于治療食管靜脈曲張出血，則PPG應(yīng)降至12 mm Hg以下(1b, A)。然而，當(dāng)TIPS用于治療難治性腹水時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)控制目標(biāo)仍未確定(5, D)。

1.5 選用哪種TIPS支架？

(1)聚四氟乙烯覆膜支架可減少分流道功能障礙，優(yōu)于裸支架(1b, A)。

1.6 TIPS選用多大直徑的支架更適合？

(1)通過(guò)增加球囊導(dǎo)管直徑，逐步擴(kuò)張直徑10 mm的覆膜支架，直至：①PPG<12 mm Hg以下(治療靜脈曲張出血時(shí))(1a, A);或②臨床癥狀明顯緩解(治療頑固性或難治性腹水時(shí))(4, C)。

(2)尚無(wú)足夠證據(jù)支持直徑10 mm較直徑8 mm的覆膜支架可更有效地控制門靜脈高壓并發(fā)癥(5, D)。

1.7 TIPS術(shù)后是否需立即行多普勒超聲檢查？

(1)正確植入聚四氟乙烯覆膜支架后，不需常規(guī)行多普勒超聲檢查(4, C)。

1.8 鎮(zhèn)靜和患者監(jiān)護(hù)

(1)由麻醉師實(shí)施麻醉性監(jiān)護(hù)(4, C)。

(2)TIPS應(yīng)常規(guī)進(jìn)行麻醉性監(jiān)護(hù)和中度鎮(zhèn)靜(4, C)。(3)異丙酚和瑞芬太尼能使肝硬化患者TIPS術(shù)后迅速蘇醒，是術(shù)中鎮(zhèn)靜和全麻的首選藥物(2b, B)。

(4)全麻、深度或中度鎮(zhèn)靜患者需連續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征(意識(shí)、呼吸、氧合狀態(tài)及血流動(dòng)力學(xué)變化)(2a, B)。

(5)全麻或麻醉性監(jiān)護(hù)患者應(yīng)接受適宜的麻醉后監(jiān)護(hù)(2b, B)。

(6)經(jīng)麻醉醫(yī)生準(zhǔn)許后，患者方可出院(4, C)。

1.9 TIPS禁忌證有哪些？

(1)無(wú)血管入路是TIPS唯一技術(shù)禁忌證(4, C)。

(2)若側(cè)支血管回流血液豐富，或血管直徑足夠大以致支架能夠植入“門靜脈錨定區(qū)”,則門靜脈血栓所致門靜脈海綿樣變性并非TIPS的絕對(duì)禁忌證(4, C)。(參見(jiàn)門靜脈血栓相關(guān)共識(shí)聲明)

(3)臨床禁忌證：①嚴(yán)重肝衰竭(Child-Pugh評(píng)分>11、血清膽紅素>5 mg/dl、MELD評(píng)分>18)(1, a)；②嚴(yán)重器質(zhì)性腎衰竭(血清肌酐>3 mg/dl)(1, a)；③心臟衰竭(1, a)；④嚴(yán)重門-肺高壓(右心導(dǎo)管測(cè)量提示平均肺動(dòng)脈壓>45 mm Hg)(1, a)；⑤經(jīng)充分治療后仍復(fù)發(fā)或持續(xù)性2級(jí)以上肝性腦病(West-Heaven標(biāo)準(zhǔn))(1, a)；⑥未控制的膿毒血癥(1, a)。

1.10 如何預(yù)防TIPS術(shù)后并發(fā)癥(造影劑所致腎病)？

(1)具有腎功能不全風(fēng)險(xiǎn)的患者行TIPS時(shí)，考慮應(yīng)用生理鹽水水化(3, B)。

(2)仍未證實(shí)N-乙酰半胱氨酸和其他藥物可降低造影劑所致腎病的風(fēng)險(xiǎn)，故不推薦應(yīng)用(1a, A)。

1.11 抗生素是否可預(yù)防TIPS相關(guān)感染并發(fā)癥？

(1)TIPS術(shù)前，無(wú)需常規(guī)給予抗生素(4, C)。

(2)若預(yù)計(jì)TIPS時(shí)間較長(zhǎng)或過(guò)程復(fù)雜(如門靜脈栓子、植入多枚支架、經(jīng)皮穿刺等)，則考慮預(yù)防性使用抗生素(單劑頭孢曲松鈉或氨芐西林/舒巴坦鈉)(5, D)。

1.12 TIPS術(shù)中是否常規(guī)輸注血制品？

(1)無(wú)論國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值多少，行TIPS的肝硬化患者無(wú)需常規(guī)應(yīng)用新鮮冰凍血漿和促凝藥物(2a, C)。

(2)目前，維持肝硬化患者正常止血的血小板閾值尚未明確。在此，TIPS術(shù)前血小板<50×109/L時(shí)，可考慮輸注血小板(4, C)。

1.13 肺動(dòng)脈高壓對(duì)TIPS的影響？如何對(duì)TIPS術(shù)前進(jìn)行評(píng)估？

(1)TIPS術(shù)前所有患者應(yīng)檢查多普勒超聲心動(dòng)圖(5, D)。(2)若多普勒超聲心動(dòng)圖顯示收縮期肺動(dòng)脈壓力>50 mm Hg或者既往充血性心臟衰竭、三尖瓣反流或心肌病病史，需經(jīng)右心導(dǎo)管明確肺動(dòng)脈高壓：①重度肺動(dòng)脈高壓(右心導(dǎo)管證實(shí)平均肺動(dòng)脈壓>45 mm Hg)是TIPS絕對(duì)禁忌證(5, D)；②中度肺動(dòng)脈高壓(平均肺動(dòng)脈壓為30～45 mm Hg)伴右心導(dǎo)管證實(shí)肺毛細(xì)血管楔壓升高(肺毛細(xì)血管楔壓>15 mm Hg)是TIPS相對(duì)禁忌證。此時(shí)，需嚴(yán)格把握TIPS適應(yīng)證(僅適用于內(nèi)鏡和藥物治療失敗的靜脈曲張出血)、手術(shù)方式(使用小直徑TIPS支架)和管理(預(yù)防心臟超負(fù)荷)(5, D)；③輕度肺動(dòng)脈高壓(平均肺動(dòng)脈壓為25～34 mm Hg)并非TIPS禁忌證(5, D)。

1.14 TIPS是否增加肝性腦病風(fēng)險(xiǎn)？

(1)TIPS可增加嚴(yán)重肝性腦病發(fā)病率。因此，TIPS術(shù)前應(yīng)特別關(guān)注肝性腦病危險(xiǎn)因素(A)。

1.15 TIPS術(shù)后是否需常規(guī)預(yù)防肝性腦??？

(1)不推薦TIPS術(shù)后常規(guī)應(yīng)用乳果糖或利福昔明預(yù)防肝性腦病(1b)。

(2)若TIPS術(shù)后發(fā)生持續(xù)性顯著肝性腦病，則需縮減或完全閉塞TIPS支架(2b, B)。

2 TIPS治療肝硬化門靜脈高壓相關(guān)性出血的價(jià)值

出血并發(fā)癥的管理方式因基礎(chǔ)肝病和門靜脈高壓嚴(yán)重程度而不同，包括靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防、控制急性出血、靜脈曲張出血的二級(jí)預(yù)防。肝靜脈壓力梯度測(cè)量已成為臨床診斷和預(yù)后評(píng)價(jià)的主要工具。肝硬化門靜脈高壓相關(guān)性出血的管理包括內(nèi)鏡治療、血管活性藥物(生長(zhǎng)抑素和血管加壓素)、TIPS。

2.1 TIPS可作為靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防嗎？

(1)TIPS不作為靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防手段(1a, A)。

2.2 急性靜脈曲張出血治療失敗后，如何管理？

(1)藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療后仍持續(xù)性出血，或出血后的5 d內(nèi)再次出血，則考慮覆膜支架TIPS(2b, B)。

2.3 早行TIPS在高危急性靜脈曲張出血中的價(jià)值？

(1)食管靜脈曲張或1型和2型胃食管靜脈曲張出血的高?；颊遊Child-Pugh C級(jí)(<14分)或Child-Pugh B級(jí)伴內(nèi)鏡可見(jiàn)活動(dòng)性出血]，應(yīng)考慮早行TIPS(藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療后72 h內(nèi)，24 h內(nèi)最佳)(1b, A)。

2.4 食管靜脈曲張出血二級(jí)預(yù)防失敗后，TIPS的價(jià)值？

藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療后仍存在再出血，應(yīng)考慮如下治療：(1)覆膜支架TIPS是預(yù)防食管靜脈曲張?jiān)俪鲅闹委煼绞?2b, B)。

(2)TIPS是等待肝移植患者的過(guò)渡治療方式(4, C)。(3)TIPS是預(yù)防胃底靜脈曲張?jiān)俪鲅挠行е委煼绞?2b, B)。

(4)若存在TIPS禁忌證和(或)嚴(yán)重肝功能異常，逆行性經(jīng)靜脈球囊閉塞術(shù)可用于無(wú)法控制的胃底靜脈曲張出血或再出血(4, C)。

(5)對(duì)門靜脈高壓性胃病患者來(lái)說(shuō)，若非選擇性β受體阻滯劑和(或)內(nèi)鏡治療失敗，且需反復(fù)輸血，則考慮TIPS(4, C)。

(6)對(duì)無(wú)法控制的異位靜脈曲張出血或再出血患者來(lái)說(shuō)，考慮TIPS聯(lián)合/不聯(lián)合栓塞責(zé)任血管(4, C)。

3 TIPS治療其他門靜脈高壓并發(fā)癥的價(jià)值

3.1 對(duì)頑固性腹水(根據(jù)國(guó)際腹水俱樂(lè)部標(biāo)準(zhǔn))或難治性腹水(1年內(nèi)發(fā)生3次張力性腹水)患者來(lái)說(shuō)，TIPS較藥物/保守治療(大量穿刺抽放腹水聯(lián)合白蛋白輸注±利尿劑)更有效嗎？

(1)對(duì)頑固性腹水或難治性腹水患者來(lái)說(shuō)，TIPS較藥物/保守治療更有效，并顯著減少穿刺抽放腹水的需要(1a, A)。

(2)對(duì)所有頑固性腹水或難治性腹水患者來(lái)說(shuō)，建議行TIPS(1a, A)。

(3)對(duì)頑固性腹水或難治性腹水患者來(lái)說(shuō)，若無(wú)禁忌證，TIPS可延長(zhǎng)免于肝移植生存期(1a, A)。

(4)對(duì)適合肝移植的患者來(lái)說(shuō)，征得肝移植中心同意后，可考慮TIPS(5, D)。

(5)目前，早行TIPS不適用于腹水患者。仍需進(jìn)一步探討早行TIPS的適用人群(5, D)。

3.2 TIPS治療2型肝腎綜合征的價(jià)值？

(1)TIPS可有效治療頑固性腹水或難治性腹水相關(guān)的2型肝腎綜合征(1b)。

(2)不推薦TIPS用于治療1型肝腎綜合征(2b, B)。

3.3 TIPS治療頑固性胸水的價(jià)值？

(1)推薦TIPS用于治療頑固性胸水，以消除胸水并減少胸腔穿刺術(shù)的次數(shù)(2b, B)。

(2)TIPS治療頑固性胸水的生存價(jià)值及預(yù)后危險(xiǎn)因素尚不明確。因此，應(yīng)通過(guò)多學(xué)科臨床評(píng)估及患者個(gè)體因素來(lái)確定是否行TIPS(5, D)。

頑固性胸水定義：癥狀性胸水對(duì)標(biāo)準(zhǔn)藥物治療(限鈉及可承受的最大劑量利尿劑)無(wú)效且需反復(fù)胸腔穿刺。

3.4 TIPS治療肝肺綜合征的價(jià)值？

(1)目前尚無(wú)足夠證據(jù)支持TIPS治療肝肺綜合征(5, D)。

4 TIPS治療肝血管病的價(jià)值

4.1 TIPS治療肝竇阻塞綜合征的價(jià)值？

(1)骨髓移植患者中，不建議TIPS用于肝竇阻塞綜合征(C4)。但通過(guò)多學(xué)科評(píng)估，可考慮TIPS作為肝移植的過(guò)渡治療(4, C)。

4.2 門靜脈血栓患者可行TIPS嗎？

(1)無(wú)論患者是否有肝硬化，TIPS治療門靜脈血栓是可行的。若存在門靜脈海綿樣變性、門靜脈主干纖維條索樣改變、門靜脈肝內(nèi)分支血栓，TIPS手術(shù)失敗率及并發(fā)癥發(fā)生率更高(4, C)。

(2)若門靜脈或腸系膜上靜脈再通不全或患者未被列入肝移植計(jì)劃，可考慮將TIPS支架植入門靜脈或腸系膜上靜脈(5, D)。

4.3 TIPS治療門靜脈血栓的適應(yīng)證？

無(wú)論是否合并肝硬化，如出現(xiàn)以下情況，考慮TIPS治療門靜脈血栓：

(1)經(jīng)抗凝治療后血栓仍進(jìn)展；

(2)存在抗凝治療的絕對(duì)禁忌證；

(3)抗凝治療滿6個(gè)月后仍無(wú)效(3a, B)。

4.4 TIPS治療超急性和慢性布加綜合征的價(jià)值？

(1)若抗凝治療和血管成形術(shù)失敗(持續(xù)性腹水、腎衰、轉(zhuǎn)氨酶升高等)，考慮覆膜支架TIPS治療布加綜合征(5, D)。

(2)待行TIPS的布加綜合征患者，若預(yù)后指數(shù)評(píng)分>7分，則應(yīng)考慮肝移植(2b, B)。

(3)當(dāng)TIPS治療伴有急性肝衰竭的超急性布加綜合征時(shí)，不應(yīng)推遲肝移植計(jì)劃(4, C)。

4.5 TIPS治療非肝硬化特發(fā)性門靜脈高壓(NCIPH)的價(jià)值？

(1)TIPS治療NCIPH的適應(yīng)證參考TIPS治療肝硬化門靜脈高壓并發(fā)癥的適應(yīng)證(3b, B)。警惕那些伴有難治性腹水、腎衰竭及合并疾病的患者(3b, B)。

5 肝移植背景下，TIPS的價(jià)值

5.1 對(duì)等待肝移植的患者來(lái)說(shuō)，TIPS的適應(yīng)證和禁忌證？

(1)TIPS的適應(yīng)證和禁忌證與非肝移植患者相同(2b, B)。

(2)TIPS的特異適應(yīng)證是維持門靜脈通暢(2b, B)。

(3)對(duì)未能優(yōu)先行肝移植的患者，考慮在低MELD評(píng)分患者中行TIPS，或不考慮MELD評(píng)分，直接行TIPS(2b, B)。

5.2 植入TIPS支架對(duì)肝移植手術(shù)和(或)術(shù)中管理有無(wú)影響？

(1)為避免肝移植手術(shù)期間阻礙血管交叉鉗夾，應(yīng)選擇恰當(dāng)?shù)腡IPS支架長(zhǎng)度、支架定位、門靜脈至肝靜脈范圍(4, C)。

5.3 肝移植后TIPS的適應(yīng)證？

(1)肝病復(fù)發(fā)后發(fā)生門靜脈高壓并發(fā)癥(頑固性腹水、消化道出血)(2b, B)；

(2)靜脈并發(fā)癥(門靜脈血栓、肝竇阻塞綜合征、肝靜脈流出道阻塞、小肝綜合征)(2b, C)。

5.4 肝移植術(shù)后TIPS特殊的技術(shù)問(wèn)題和可行性？

(1)對(duì)肝移植術(shù)后需行TIPS的患者來(lái)說(shuō)，需了解門靜脈和肝靜脈解剖結(jié)構(gòu)及術(shù)中血管吻合情況(2c, B)。

(2)對(duì)全肝移植患者來(lái)說(shuō)，TIPS可行性與未行肝移植患者無(wú)差異(2b)。

(3)對(duì)部分肝移植或背駝氏肝移植術(shù)中血管吻合存在扭轉(zhuǎn)的患者來(lái)說(shuō)，TIPS可行性差(4)。

5.5 肝移植術(shù)后TIPS并發(fā)癥的發(fā)病率？

(1)TIPS支架阻塞、感染和肝性腦病的發(fā)病率與是否行肝移植無(wú)關(guān)(2b, B)。

5.6 肝移植術(shù)后TIPS臨床應(yīng)答率和結(jié)局？

(1)肝移植術(shù)后TIPS的總體臨床應(yīng)答率較移植前更低，尤其對(duì)于難治性腹水患者(2b)。

(2)對(duì)MELD評(píng)分>15或丙型肝炎復(fù)發(fā)導(dǎo)致頑固性腹水、MELD評(píng)分>12的肝移植受體來(lái)說(shuō)，若無(wú)法獲得直接抗病毒治療，TIPS失敗率更高(2b, B)。

[本文首次發(fā)表于Dig Liver Dis， 2017， 49(2)： 121-137]

引證本文：ZHANG XT, QI XS, LUO JJ, et al. An excerpt of consensus conference on TIPS management: techniques, indications, contraindications (Italy, 2016)[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(3): 428-431. (in Chinese)

張?chǎng)瓮?祁興順， 羅劍鈞， 等. 《2016年意大利經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)技術(shù)、適應(yīng)證及禁忌證管理共識(shí)》推薦意見(jiàn)[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(3): 428-431.

(本文編輯：林 姣)

An excerpt of consensus conference on TIPS management: techniques, indications, contraindications (Italy, 2016)

ZHANGXintong,QIXingshun,LUOJianjun,etal.

(FourthMilitaryMedicalUniversity,Xi′an710032,China)

liver cirrhosis; hypertension, portal; portasystemic shunt, transjugular intrahepatic; Italy； consensus

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.03.005

2016-12-30；

2016-12-30。

張?chǎng)瓮?1987-)，男，主要從事消化系統(tǒng)疾病診治研究。

祁興順，電子信箱:xingshunqi@126.com;郭曉鐘，電子信箱:guoxiaozhong1962@126.com。

R575.2

B

1001-5256(2017)03-0428-04