王玫艷，姚晚俠，孫繼英

創(chuàng)傷后濕疹漏診致創(chuàng)面遷延不愈分析

王玫艷，姚晚俠，孫繼英

目的 加強(qiáng)對(duì)創(chuàng)傷后濕疹的認(rèn)識(shí),提高防治水平。方法 回顧性分析2007年7月—2015年12月接診的7例創(chuàng)傷后濕疹病例資料。結(jié)果 7例中腹部手術(shù)后延期愈合創(chuàng)面3例，下肢慢性潰瘍創(chuàng)面4例。濕疹分布：全部發(fā)生于創(chuàng)面周圍皮膚，其中1例遠(yuǎn)處發(fā)生散在丘疹。皮損主要表現(xiàn)為紅斑、丘疹或丘皰疹,伴有水腫,水皰大量滲出、基底暗紅。濕疹區(qū)分泌物細(xì)菌培養(yǎng)示金黃色葡萄球菌及銅綠假單胞菌各1例。誘因分析:4例疑似酒精、碘酊、過氧化氫等刺激性強(qiáng)的消毒劑所致,2例疑似換藥中藥和依沙吖啶過敏所致，1例因創(chuàng)面感染引發(fā)。7例前期均按一般創(chuàng)面處理，導(dǎo)致病程遷延。確診為創(chuàng)傷后濕疹后均予西替利嗪口服，外用黑豆餾油軟膏，2例感染者加用敏感抗生素口服，均治愈。結(jié)論 當(dāng)慢性創(chuàng)面換藥過程中出現(xiàn)創(chuàng)面周圍皮膚糜爛、滲出等損害時(shí)，應(yīng)警惕創(chuàng)傷后濕疹，及時(shí)了解病史和換藥史，仔細(xì)分析誘發(fā)因素，以防漏診。

濕疹；創(chuàng)傷和損傷；漏診

創(chuàng)傷后濕疹是指創(chuàng)傷部位皮膚出現(xiàn)紅斑、丘疹、丘皰疹、糜爛、水皰、腫脹、瘙癢，出現(xiàn)大量滲出液,與多種物質(zhì)過敏、微生物變態(tài)反應(yīng)和免疫反應(yīng)密切相關(guān)的濕疹類型[1-3]，易誤診為普通創(chuàng)面感染或燒傷[4-7]。創(chuàng)傷后濕疹如未及時(shí)處理，易造成創(chuàng)面延遲愈合。2007年7月—2015年12月我院門診換藥中心接診外院漏診的創(chuàng)傷后濕疹7例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男3例，女4例；年齡28～78歲。腹部手術(shù)后延期愈合創(chuàng)面3例，其中肝左外葉切除+膽道鏡取石術(shù)1例，B超引導(dǎo)下右下腹闌尾區(qū)膿腫穿刺置管術(shù)1例，疝內(nèi)容物還納疝囊高位結(jié)扎術(shù)+小腸部分切除+吻合術(shù)1例。下肢慢性潰瘍創(chuàng)面4例。創(chuàng)面最大10 cm×3 cm，最小0.5 cm×0.7 cm，深度0.6～5.5 cm；創(chuàng)面持續(xù)1～26個(gè)月。

1.2 臨床表現(xiàn) 濕疹全部發(fā)生于創(chuàng)面周圍皮膚，其中1例遠(yuǎn)處有散在丘疹，面積7 cm×6 cm～23 cm×14 cm。皮損均表現(xiàn)為水皰，糜爛滲出，且均伴有瘙癢，個(gè)別患者局部有刺痛感。

1.3 既往治療情況 本組4例在村、鎮(zhèn)、校醫(yī)院漏診，其中1例出院后長(zhǎng)時(shí)間自行換藥；2例在縣級(jí)醫(yī)院漏診；1例在省級(jí)醫(yī)院漏診。外踝骨髓炎患者創(chuàng)面持續(xù)26個(gè)月，濕疹持續(xù)90 d，曾使用多種中藥糊劑、粉劑和西藥軟膏；外踝潰瘍患者創(chuàng)面持續(xù)2個(gè)月，濕疹持續(xù)40 d，一直使用依沙吖啶濕敷換藥；闌尾區(qū)膿腫穿刺置管術(shù)患者為65歲女性，有糖尿病和慢性支氣管炎病史，引流3個(gè)月，引流管意外脫落1月余，創(chuàng)面有大量滲液，家屬自行處理創(chuàng)面，始終不愈；疝內(nèi)容物還納疝囊高位結(jié)扎術(shù)+小腸部分切除+吻合術(shù)患者為78歲女性，有高血壓病和濕疹病史，兩個(gè)創(chuàng)面和引流管口有大量滲液，每日換藥1次，持續(xù)2周。小腿內(nèi)側(cè)潰瘍及肝左外葉切除+膽道鏡取石術(shù)2例，創(chuàng)面使用碘酊換藥2～3周后出現(xiàn)濕疹；犬咬傷1例使用過氧化氫沖洗創(chuàng)面3周后出現(xiàn)濕疹。

2 結(jié)果

2.1 確診及檢查 診斷參照皮膚科濕疹診療指南，所有病例均由皮膚科醫(yī)生確診為創(chuàng)傷后濕疹。濕疹區(qū)分泌物細(xì)菌培養(yǎng):銅綠假單胞菌及金黃色葡萄球菌生長(zhǎng)各1例。

2.2 治療方法 ①濕疹區(qū)換藥：用無菌敷料保護(hù)創(chuàng)面，依次使用Ⅲ型安爾碘、0.9%氯化鈉注射液消毒濕疹區(qū)，再用棉球擦干。濕疹區(qū)域涂10%黑豆餾油軟膏(厚層)，凡士林紗布覆蓋，棉墊繃帶包扎。早期隔日換藥1次，濕疹好轉(zhuǎn)后隔2日換藥1次。②創(chuàng)面換藥：去除創(chuàng)面敷料，同前消毒創(chuàng)面，清除失活組織。因全部創(chuàng)面持續(xù)時(shí)間大于1個(gè)月，疑有細(xì)菌定植或感染，選擇含銀敷料。肝左外葉切除+膽道鏡取石術(shù)和闌尾區(qū)膿腫穿刺置管術(shù)患者創(chuàng)面填充銀油紗，其他患者創(chuàng)面覆蓋含銀藻酸鹽或含銀凝膠。創(chuàng)面進(jìn)入增殖期覆蓋藻酸鹽或水膠體，修復(fù)期使用泡沫敷料。全部患者均予西替利嗪口服，外用黑豆餾油軟膏，2例感染者加用敏感抗生素口服。

2.3 臨床預(yù)后 7例換藥1次后，糜爛面積明顯縮小，滲出液減少，瘙癢減輕；換藥2～4次濕疹區(qū)治愈，創(chuàng)面愈合速度加快。外踝骨髓炎患者創(chuàng)面6個(gè)月愈合，闌尾區(qū)膿腫穿刺置管術(shù)患者創(chuàng)面3個(gè)月愈合，余5例創(chuàng)面2～5周愈合。

3 討論

3.1 發(fā)病原因 創(chuàng)傷后濕疹首先由Mathias[8]于1988年提出,濕疹發(fā)生于創(chuàng)傷部位,以皮炎樣損害為主。病因與多種物質(zhì)過敏、微生物變態(tài)反應(yīng)和免疫反應(yīng)密切相關(guān)[1-2]。隨著創(chuàng)面敷料、消毒劑、骨科植入材料的廣泛應(yīng)用，創(chuàng)面感染,以及早期治療失誤等,均增加了創(chuàng)傷后濕疹的發(fā)生機(jī)會(huì)[9-11]。創(chuàng)面周圍皮膚對(duì)創(chuàng)面細(xì)菌、滲出液或代謝產(chǎn)物產(chǎn)生過敏反應(yīng)也是創(chuàng)傷后濕疹的發(fā)病誘因[12]。

3.2 病情分析 創(chuàng)傷周圍皮膚表現(xiàn)為紅斑、丘疹或丘皰疹,伴有水腫,嚴(yán)重者可以出現(xiàn)水皰滲出等急性期皮炎樣損害。本組外踝骨髓炎患者創(chuàng)面持續(xù)26個(gè)月，用藥復(fù)雜，每次使用中藥換藥后即出現(xiàn)大片糜爛、大量滲液，瘙癢，疑似某味中藥過敏。外踝潰瘍患者創(chuàng)面持續(xù)2個(gè)月，濕疹持續(xù)40 d，創(chuàng)面周圍腫脹，明顯水腫，伴水皰形成和糜爛滲出，使用依沙吖啶后創(chuàng)面滲出和瘙癢加重。闌尾區(qū)膿腫穿刺置管術(shù)患者，右下腹有15 cm×14 cm糜爛創(chuàng)面，色暗紅，部分色素沉著，伴刺痛、瘙癢，自行使用酒精消毒引流口和濕疹區(qū)2月余。研究表明，創(chuàng)傷后濕疹細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為87.04%,其中金黃色葡萄球菌感染占68.1%左右[12-13]。疝內(nèi)容物還納疝囊高位結(jié)扎術(shù)+小腸部分切除+吻合術(shù)和闌尾區(qū)膿腫穿刺置管術(shù)患者，創(chuàng)面有大量滲液，濕疹區(qū)分泌物細(xì)菌培養(yǎng)分別有金黃色葡萄球菌及銅綠假單胞菌生長(zhǎng)，創(chuàng)面感染大量膿性分泌物刺激導(dǎo)致創(chuàng)傷后濕疹。小腿內(nèi)側(cè)潰瘍及肝左外葉切除+膽道鏡取石術(shù)2例創(chuàng)面使用碘酊換藥2～3周后出現(xiàn)濕疹。碘酊刺激性強(qiáng)，能引起皮膚充血、紅斑、腫脹等變化，不宜用于黏膜和創(chuàng)面的消毒[13]。犬咬傷患者創(chuàng)面使用過氧化氫沖洗換藥3周后出現(xiàn)濕疹。過氧化氫被廣泛用于外科清創(chuàng)，但其在殺滅細(xì)菌的同時(shí)也可對(duì)機(jī)體組織造成直接刺激[14]，易誘發(fā)創(chuàng)傷后濕疹。

3.3 漏診原因分析 ①對(duì)創(chuàng)傷后濕疹缺乏認(rèn)識(shí)。換藥時(shí)只關(guān)注創(chuàng)面，忽視創(chuàng)面周圍皮膚的變化。對(duì)于大量的滲出液，先入為主考慮為創(chuàng)面原因而漏診。②病史采集、分析不夠仔細(xì)全面。由于本組患者病史持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，換藥醫(yī)院、實(shí)施換藥的醫(yī)護(hù)人員不固定，濕疹出現(xiàn)后未予以重視，繼續(xù)使用可能引起濕疹的消毒液，導(dǎo)致漏診。

3.4 防范漏診措施 創(chuàng)傷后濕疹是皮膚科獨(dú)立疾病[11]，要重視受傷史和換藥史的采集，認(rèn)真分析用藥史和創(chuàng)傷原因。對(duì)于創(chuàng)面周圍皮膚異常變化，及時(shí)請(qǐng)皮膚科會(huì)診是必要的。

3.5 治療體會(huì) 濕疹預(yù)防的一般原則為尋找病因并盡可能祛除和避免誘發(fā)因素。創(chuàng)傷后濕疹多使用糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥物治療[11]，見效快，但易反復(fù)和造成皮膚含水量下降。黑豆餾油是由黑色大豆干餾而得，無刺激性和其他不良反應(yīng)，具有止癢、促進(jìn)角質(zhì)形成、消炎、抗菌、收斂、促進(jìn)吸收的功效，對(duì)表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌有抑制作用[15]。文獻(xiàn)報(bào)道，5%黑豆餾油治療嬰兒濕疹有效率為97.3%[16]。本組濕疹區(qū)涂厚層10%黑豆餾油軟膏，均治愈。本組創(chuàng)面和濕疹區(qū)使用復(fù)方碘消毒劑，對(duì)完整和破損皮膚無刺激性、無毒性，使用安全；確診后經(jīng)2～4次換藥濕疹均痊愈，創(chuàng)面漸愈合。

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