楊憲武，楊宏偉，李紅玉，趙樹巧，劉 春，張曉博

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

超聲內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)在上消化道病變治療中的應(yīng)用觀察

楊憲武，楊宏偉，李紅玉，趙樹巧，劉 春，張曉博

目的 探討超聲內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)在上消化道病變治療中的應(yīng)用效果。方法 選擇2013年1月—2015年12月在石家莊市第一醫(yī)院就診并在消化內(nèi)鏡中心行胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)的上消化道隆起性病變108例，行超聲內(nèi)鏡(EUS)指導(dǎo)EMR或內(nèi)鏡下黏膜分片切除術(shù)(EPMR),觀察并分析其治療效果。結(jié)果 103例行EMR，均一次性成功切除病灶；5例病灶>2.0 cm行EPMR，最終完全切除。術(shù)后病理檢查結(jié)果顯示食管化生性息肉2例，食管平滑肌瘤10例，食管乳頭狀瘤16例，食管間質(zhì)瘤6例，食管黏膜內(nèi)癌2例；賁門腺瘤2例，賁門增生性息肉8例，胃腺瘤30例，胃嗜酸性肉芽腫2例，胃增生性息肉8例，胃間質(zhì)瘤8例，胃異位胰腺5例，胃脂肪瘤3例；十二指腸球部腺管狀腺瘤伴輕～中度異型增生4例，十二指腸降部Brunner腺瘤2例。108例中6例術(shù)中出現(xiàn)少量出血，予相應(yīng)治療，成功止血。108例術(shù)后6個(gè)月復(fù)查，病變愈合，未見病變殘留和復(fù)發(fā)。結(jié)論 EUS指導(dǎo)EMR治療上消化道病變效果良好，并發(fā)癥少。

胃腸腫瘤；自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)；黏膜切除術(shù)

隨著消化內(nèi)鏡診斷及治療技術(shù)的發(fā)展，越來越多消化道病變被早期發(fā)現(xiàn)，并在內(nèi)鏡下以微創(chuàng)方式得到治療。內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)主要適用于治療起源于黏膜下層以上癌前病變、良性腫瘤以及無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、浸潤深度較淺的早期癌腫[1]。由于超聲內(nèi)鏡(EUS)在術(shù)前能清晰顯示病變的大小范圍、內(nèi)部回聲、浸潤深度、血供起源及其與周圍重要臟器、血管等的關(guān)系[2]，EUS的臨床應(yīng)用越來越為人們所重視，使內(nèi)鏡下切除等微創(chuàng)治療技術(shù)開展成為可能。近年石家莊市第一醫(yī)院對(duì)消化內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)的消化道隆起性病變者行EUS檢查明確病變層次、大小范圍、病變回聲性質(zhì)以及有無浸潤性，并行EMR或內(nèi)鏡下黏膜分片切除術(shù)(EPMR)，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月—2015年12月因上腹痛、上腹脹、早飽、反酸及噯氣等上消化道不適癥狀在石家莊市第一醫(yī)院就診并在消化內(nèi)鏡中心行胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)的上消化道隆起性病變者，排除胃部手術(shù)史者、慢性肝病者、出凝血時(shí)間異常等凝血功能障礙及(或)血小板減少(<50×109/L)者、2周內(nèi)服用非甾體類抗炎藥物者、懷疑有其他系統(tǒng)惡性病變者、妊娠或哺乳期婦女。本組共108例，其中男55例，女53例；年齡23～71歲，平均48.4歲。病程1～12個(gè)月。108例表現(xiàn)為上腹痛45例，上腹飽脹24例，早飽18例，反酸、噯氣11例，其他癥狀10例；病變均由普通胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)并行EUS檢查，且皆為單發(fā)上消化道隆起性病變，病灶最大徑0.6～3.6 cm。108例中食管病變36例，其中黏膜層息肉樣病變18例，黏膜肌層黏膜下腫瘤16例，早期食管癌 2例；胃部病變66例，包括賁門部黏膜層息肉樣病變10例，余56例發(fā)生在胃竇、體、底部，其中黏膜下層病變8例,黏膜肌層黏膜下病變8例，黏膜層無蒂或扁平息肉樣病變40例；十二指腸病變6例，包括黏膜層無蒂或扁平息肉樣病變4例，黏膜下層Brunner腺瘤2例。

1.2 器械和方法

1.2.1 器械：電子胃鏡：Olympus GIF HD-260,GIF XQ-240。超聲胃鏡：PENTAX-EG3670URK型超聲胃鏡(頻率5及10 MHz)，F(xiàn)UJINON sp 702超聲小探頭系統(tǒng)(頻率12及20 MHz)。Medi-Globe GSN-05-19-230內(nèi)鏡注射針、氬氣刀、Olympus M H-593透明帽、Olympus半月形圈套器、普通單絲圈套器、MTN-PFS-E-36/23圈套器、ROCC-D-26-195可旋轉(zhuǎn)重復(fù)開閉軟組織夾、高頻電發(fā)生器。

1.2.2 超聲胃鏡檢查方法：對(duì)于普通白光胃鏡發(fā)現(xiàn)的上消化道隆起性病變均行超聲胃鏡檢查，確定病變范圍和深度。采用 PENTAXEG-EG3670URK型超聲胃鏡水囊加水浸泡法掃查，F(xiàn)UJINON sp 702超聲小探頭系統(tǒng)(頻率12及20 MHz)在水浸泡下對(duì)病變進(jìn)行超聲掃查，必要時(shí)深部取活組織行病理檢查。

1.2.3 EMR方法：①圈套器直接套切法：應(yīng)用專用黏膜注射針沿病變根部將1∶10000腎上腺素(或加亞甲藍(lán))鹽水注射于病變黏膜下層，觀察病變隆起征陽性后，直接應(yīng)用圈套器套住病變根部行高頻電切除。②透明帽吸引法：將治療專用透明帽安裝于胃鏡前端，適當(dāng)吸引將病變吸入預(yù)裝圈套器的透明帽內(nèi)，圈套住病變行高頻電凝電切除[3-4]。由于2.0 cm以上病變不能一次性切除，行EPMR分次切除病變。

1.3 術(shù)后病情監(jiān)測(cè)及處理 所有患者術(shù)后均常規(guī)禁食水24～48 h，無渣飲食1周，注意休息，勿劇烈運(yùn)動(dòng)。術(shù)后根據(jù)病情行2～3 d抗生素治療，常規(guī)應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑(PPI)以及胃食管黏膜保護(hù)劑4～8周，并于治療后1個(gè)月、6個(gè)月分別復(fù)查胃鏡，若發(fā)現(xiàn)病變殘留及(或)復(fù)發(fā)病灶,根據(jù)需要再次行EMR治療。

2 結(jié)果

2.1 病變切除情況 103例(95.37%)行EMR，均在5～15 min完成，一次性成功切除病灶；5例病灶>2.0 cm，1次不能完全切除，采用EPMR，最終達(dá)到完全切除。

2.2 術(shù)后病理檢查結(jié)果 食管病變術(shù)后病理檢查結(jié)果顯示食管化生性息肉2例，食管平滑肌瘤10例，食管乳頭狀瘤16例，食管間質(zhì)瘤6例，食管黏膜內(nèi)癌2例；胃部病變術(shù)后病理檢查結(jié)果顯示賁門腺瘤2例，賁門增生性息肉8例，胃腺瘤30例(伴輕～中度異型增生26例，伴中～重度異型增生4例)，胃嗜酸性肉芽腫2例，胃增生性息肉8例，胃間質(zhì)瘤8例，胃異位胰腺5例，胃脂肪瘤3例；十二指腸病變術(shù)后病理檢查結(jié)果顯示十二指腸球部腺管狀腺瘤伴輕～中度異型增生4例，十二指腸降部Brunner腺瘤2例。

2.3 并發(fā)癥及預(yù)后 108例中6例術(shù)中出現(xiàn)少量出血，其中出血發(fā)生在食管2例，賁門2例，胃竇及胃體各1例，給予去甲腎上腺素、1∶10000腎上腺素和軟組織夾(鈦夾)治療，成功止血；所有患者術(shù)中均未出現(xiàn)大出血、遲發(fā)出血及穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。108例術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，病變基本愈合；術(shù)后6個(gè)月復(fù)查，病變愈合，未見病變殘留和復(fù)發(fā)。

3 討論

在內(nèi)鏡檢查中常可發(fā)現(xiàn)上消化道隆起性病變，而精準(zhǔn)判斷這些病變的層次結(jié)構(gòu)、性質(zhì)，使患者得到安全治療尤為重要[5]。隨著消化內(nèi)鏡診斷及治療技術(shù)迅速發(fā)展，消化道早期癌變及某些良性病變行內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療成為可能。EMR早期被應(yīng)用于黏膜組織大塊活組織病理檢查，現(xiàn)已成為某些消化道表淺腫瘤內(nèi)鏡下治療的一種重要手段[6]。對(duì)于扁平隆起性病變(扁平腺瘤及早期胃腸癌)和廣基無蒂息肉，可經(jīng)內(nèi)鏡下注射和吸引措施使病變與其固有層分離，成為假蒂息肉，然后圈套電切除；對(duì)于較大病變(>2.0 cm)可采用EPMR。近年臨床開展了內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(ESD)，其對(duì)于較大及較深病變，可一次性完整切除[7]。

準(zhǔn)確掌握適應(yīng)證是保證EMR療效和減少并發(fā)癥的重要前提，EUS檢查已成為術(shù)前判斷EMR適應(yīng)證的主要依據(jù)。消化內(nèi)鏡檢查起自于20世紀(jì)50年代，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，常規(guī)內(nèi)鏡能夠清楚顯示消化道黏膜表面病變，但無法準(zhǔn)確評(píng)估病變黏膜下浸潤情況及其與周圍病變關(guān)系。EUS前端安裝超聲探頭可近距離觀察黏膜病變，同時(shí)可排除腸道氣體干擾，清楚顯示胃腸道黏膜5層結(jié)構(gòu)，明確病變浸潤深度，指導(dǎo)活組織病理檢查及治療方案選擇，避免過度治療及延誤治療[8]。對(duì)于X線檢查或普通胃鏡檢查不能明確的消化道病變，應(yīng)用EUS能明確病變層次及其與周圍組織關(guān)系，并根據(jù)病變是否有包膜及周圍有無淋巴結(jié)增大等情況，進(jìn)一步判斷病變性質(zhì)[9-10]，是當(dāng)前消化道隆起性病變?cè)\斷，特別是黏膜下腫瘤診斷的最好方法[11]。目前，EUS除用于鑒別胃腸道黏膜下腫物、判斷惡性腫瘤分期及檢出增大淋巴結(jié)等明確適應(yīng)證范圍外，還越來越多在內(nèi)鏡治療中得到應(yīng)用。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)上消化道隆起性病變術(shù)前應(yīng)用EUS檢查判斷病變層次，評(píng)估病變可切除性，可減少或避免EMR并發(fā)癥發(fā)生，與沈小春等[12]研究結(jié)果一致。嚴(yán)格掌握EMR適應(yīng)證并準(zhǔn)確術(shù)前評(píng)估是保證上消化道病變療效及減少其手術(shù)并發(fā)癥的重要前提。EMR治療前首先要明確病變范圍和深度，切除范圍包括整個(gè)病變及病變邊緣至少2 mm；切除深度包括黏膜全層、黏膜肌層及黏膜下層。臨床可通過內(nèi)鏡觀察、黏膜下氯化鈉注射液注射和EUS鏡掃描來評(píng)估。內(nèi)鏡下判斷腫瘤等病變浸潤深度方法[13]：①空氣介導(dǎo)變形：開始向腸腔內(nèi)充氣完全展開病變，然后適當(dāng)吸氣，如病變呈現(xiàn)凹陷樣改變可初步判斷病變沒有浸潤至黏膜下全層；如果充分吸氣形態(tài)始終沒有改變，則可判斷病變黏膜下全層或更深浸潤可能，這時(shí)應(yīng)考慮行手術(shù)治療。②抬舉征陽性：應(yīng)用注射器將0.9%氯化鈉注射液注射于黏膜下層，若抬舉征陽性，表明病變浸潤深度在黏膜及黏膜下層以上，可以與固有肌層完全分離，可行EMR；若抬舉征陰性表明病變已浸潤至肌層，不適宜應(yīng)用EMR。③EUS判斷病變浸潤深度。本組術(shù)前均行EUS檢查評(píng)估病變深度，所有患者術(shù)中均未出現(xiàn)大出血、遲發(fā)出血及穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，6例術(shù)中出現(xiàn)少量出血，均在內(nèi)鏡下止血成功。說明術(shù)前應(yīng)用EUS準(zhǔn)確評(píng)估病變深度，可避免或減少并發(fā)癥發(fā)生。EMR治療應(yīng)盡量一次性完整切除，術(shù)前最好在病變周圍做上標(biāo)記，并留出2 mm安全邊緣，術(shù)后應(yīng)全面仔細(xì)檢查創(chuàng)面、切除標(biāo)本及病理結(jié)果，以明確病變是否完整切除；若病變切除不完全，則需要追加EMR或其他手術(shù)治療。由于EUS能清楚顯示病變層次結(jié)構(gòu)、邊界大小和內(nèi)部回聲情況，在行EMR術(shù)前全面掌握病變起源及生長浸潤狀況，初步判斷病變性質(zhì)，從而可指導(dǎo)EMR順利開展，故EUS指導(dǎo)EMR是消化道黏膜及黏膜下病變最常用的治療方法之一，其對(duì)于黏膜下層以上良性腫瘤和癌前病變均可應(yīng)用，對(duì)于早期癌腫術(shù)前若能明確病變浸潤深度及無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也可應(yīng)用。不具備EUS條件的單位，對(duì)上消化道隆起性病變患者可采用黏膜下注射方法觀察抬舉征情況間接評(píng)價(jià)病變深度[14]。

EMR的并發(fā)癥多可用內(nèi)鏡方法處理，嚴(yán)重并發(fā)癥少見，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和正確處理是EMR取得良好治療效果的關(guān)鍵。腹痛常由EMR術(shù)后潰瘍形成引起，治療上可應(yīng)用PPI以及胃腸黏膜保護(hù)劑；出血為EMR最常見并發(fā)癥，大多發(fā)生在術(shù)中或術(shù)后24 h，可內(nèi)鏡下注射腎上腺素及電凝止血等，還可內(nèi)鏡下電凝止血鉗夾夾閉和凝固止血夾止血，必要時(shí)轉(zhuǎn)外科手術(shù)；術(shù)中穿孔可立即予夾子夾住穿孔處，輔以禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液及應(yīng)用抗生素等治療措施，若效果不佳可考慮手術(shù)；EMR術(shù)后器官狹窄由纖維瘢痕所致可行內(nèi)鏡下擴(kuò)張或球囊擴(kuò)張治療[15]。

總之，EUS指導(dǎo)EMR是治療上消化道病變的一種有效方法，只要術(shù)前準(zhǔn)備充分、EUS判斷病變深度準(zhǔn)確、合理掌握適應(yīng)證及操作技術(shù)熟練，可最大限度減少和避免并發(fā)癥發(fā)生。

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Clinical Observation of Endoscopic Mucosal Resection by Guided Endoscopic Ultrasonography in Treatment of Upper Gastrointestinal Lesion

YANG Xian-wu, YANG Hong-wei, LI Hong-yu, ZHAO Shu-qiao, LIU Chun, ZHANG Xiao-bo

(Department of Digestive System Diseases, the First Hospital of Shijiazhuang, Shijiazhuang 050011， China )

Objective To observe effect of endoscopic mucosal resection (EMR) by guided endoscopic ultrasonography (EUS) in treatment of upper gastrointestinal lesion. Methods A total of 108 patients with gastrointestinal protrusion lesions during January 2013 and December 2015 underwent EMR by EUS or endoscopic mucosal resection (EPMR), and therapeutic effects were observed and analyzed.Results EMR was successfully performed at by one time in 103 patients, and other 5 patients with more than 2cm diameter of lesions were completely removed by EPMR. Postoperative pathological results showed that 2 lesions of metaplastic esophageal polyps, 10 lesions of esophageal leiomyoma, 16 lesions of esophageal papilloma, 6 lesions of esophageal stromal tumor and 2 lesions of esophageal intra-mucosa cancer; 2 lesions were cardial adenoma, 8 lesions of cardial hyperplastic polyps, 30 lesions of gastric adenocarcinoma, 2 lesions of gastric eosinophilic granuloma, 8 lesions of gastric hyperplastic polyps, 8 lesions of gastric stromal tumor, 5 lesions of gastric ectopic pancreas and 3 lesions of gastric lipoma; 4 lesions were duodenal gland tubular adenoma combined with mild-moderate atypical hyperplasia, and 2 lesions were descendent duodenum Brunner's gland adenoma. Among the 108 patients, 6 patients had intraoperative a little bleeding, and were controlled successfully by corresponding treatment. The lesions were healed without residual or recurrent lesions by postoperative 6 months recheck for the 108 patients. Conclusion EMR by EUS guide has good effect and few complications in treatment of upper gastrointestinal lesion.

Gastrointestinal neoplasms; Natural orifice endoscopic surgery; Mucosal resection

050011 石家莊，石家莊市第一醫(yī)院消化內(nèi)科

R735

A

1002-3429(2017)05-0064-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.05.022

2017-03-05 修回時(shí)間：2017-03-28)