楊麗萍

幼兒急疹早期誤診原因分析

楊麗萍

目的 總結(jié)幼兒急疹早期臨床特點(diǎn)，探討其誤診原因及防范措施。方法 對(duì)2014年8月1日—2016年7月30日麗江市人民醫(yī)院兒科門診收治早期曾誤診的幼兒急疹146例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 本組早期誤診率55.51%。146例中6～12個(gè)月患兒123例；3～6月份發(fā)病58例，9～11月份發(fā)病60例；均有不同程度發(fā)熱，伴咳嗽36例，流涕、鼻塞、打噴嚏72例，聲音嘶啞17例，腹瀉45例，嘔吐15例，高熱驚厥18例，前囟膨隆6例，頸部、耳后、枕部淋巴結(jié)增大77例，咽部充血106例，軟腭紅斑61例，扁桃體增大45例。查血白細(xì)胞降低72例，淋巴細(xì)胞增高127例，CRP輕度增高15例。早期誤診為急性上呼吸道感染97例，急性腹瀉病50例，急性咽喉炎17例，急性支氣管炎7例，良性顱內(nèi)壓增高癥5例，腦炎2例。所有患兒均在出疹前發(fā)生誤診，誤診時(shí)間2～3 d。146例均在發(fā)病2～6 d熱退疹出或疹出熱退后結(jié)合臨床特征及相關(guān)醫(yī)技檢查結(jié)果明確診斷，給予相應(yīng)治療，發(fā)病1周后所有患兒均痊愈。結(jié)論 幼兒急疹早期易誤診，兒科臨床醫(yī)師必須掌握該病早期臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果特點(diǎn)，做好知識(shí)宣教及與患兒家長溝通交流工作，降低早期誤診率，以減少或避免抗菌藥物濫用及不必要門診靜脈滴注治療。

猝發(fā)疹；誤診；呼吸道感染；喉炎；腹瀉

幼兒急疹又稱為嬰兒玫瑰疹，是嬰幼兒時(shí)期常見的發(fā)熱出疹性疾病，其感染的病原體為人類皰疹病毒6型(HHV-6)[1]。因該病早期缺乏特異性癥狀及體征，且現(xiàn)臨床上無特異性檢查措施，較易誤診[2]。2014年8月1日—2016年7月30日麗江市人民醫(yī)院兒科門診診斷幼兒急疹263例，其中146例因臨床表現(xiàn)不典型、發(fā)熱較高，并存在消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征，早期誤診，早期誤診率55.51%，均在發(fā)病2～5 d熱退疹出或疹出熱退，皆符合《實(shí)用兒科學(xué)》[3]中幼兒急疹診斷標(biāo)準(zhǔn)，確定診斷。為提高臨床醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，減少早期誤診率，避免抗菌藥物濫用及降低門診靜脈滴注率，現(xiàn)回顧分析上述誤診病例臨床資料報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 146例中，男75例(51.37%)，女71例(48.63%)；年齡18 d～42個(gè)月，其中新生兒1例(0.68%)，1～6個(gè)月4例(2.74%)，6～12個(gè)月123例(84.25%)，1～3歲 16例(10.96%)，≥3歲2例(1.37%)。發(fā)病季節(jié)：四季均有發(fā)病，其中12～3月份17例(11.64%)，3～6月份58例(39.73%)，6～9月份11例(7.53%)，9～11月份60例(41.10%)?；純壕鸩『螽?dāng)天或1～2 d就診，因發(fā)熱較高，131例(89.73%)反復(fù)就診。

1.2 臨床表現(xiàn) 146例均有不同程度發(fā)熱，腋溫37.5～38.0℃10例，38.0～39.0℃42例，39.0～40.0℃85例，>40.0℃9例；中度以上發(fā)熱136例，占93.15%，均發(fā)熱時(shí)精神稍差，熱退時(shí)好轉(zhuǎn)，無明顯感染中毒癥狀。首次發(fā)熱119例(81.51%)，咳嗽36例(24.66%)，流涕、鼻塞、打噴嚏72例(49.32%)，聲音嘶啞17例(11.64%)，腹瀉45例(30.82%)，嘔吐15例(10.27%)，高熱驚厥18例(12.33%)。前囟膨隆6例(4.11%)，頸部、耳后、枕部淋巴結(jié)增大77例(52.74%)，咽部充血106例(72.60%)，軟腭紅斑61例(41.78%)，扁桃體增大45例(30.82%)。出疹時(shí)間：發(fā)熱2 d出疹14例(9.59%)，發(fā)熱3 d出疹71例(48.63%),發(fā)熱4 d出疹57例(39.04%)，發(fā)熱5 d出疹3例(2.05%)，發(fā)熱6 d出疹1例(0.69%)。熱退疹出108例，均在熱退48 h內(nèi)出疹，其中24 h內(nèi)出疹96例，占88.89%；疹出熱退38例，均在出疹后48 h內(nèi)熱退，其中24 h內(nèi)熱退33例，占86.84%。出疹后2～3 d皮疹消退，無脫屑及色素沉著。

1.3 醫(yī)技檢查 146例查血白細(xì)胞(2.65～13.92)×109/L，其中<4×109/L 72例(49.32%)，4～10×109/L 60例(41.10%)，≥10×109/L 14例(9.59%)；淋巴細(xì)胞0.56～0.92，其中正常(0.56～0.65)19例(13.01%)，≥0.65 127例(86.99%)；血小板(PLT)下降至(54～97)×109/L 3例(2.05%)，其余血小板均正常。C反應(yīng)蛋白(CRP)正常(< 5 mg/L)131例(89.73%)，輕度增高(5～15 mg/L)15例(10.27%)。心肌肌酸激酶同工酶(CK-MB)增高(25～205 U/L) 31例(21.23%)，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)增高(80～195 U/L)25例(17.12%)。二氧化碳結(jié)合力正常(22～29 mmol/L)111例(76.03%)，降低(<22 mmol/L) 35例(23.97%)。胸部X線檢查提示支氣管炎7例(4.79%)。

1.4 誤診誤治情況 146例中發(fā)熱伴流涕、咳嗽、咽紅97例(66.44%)，出疹前誤診為急性上呼吸道感染；發(fā)熱伴腹瀉、嘔吐50例 (32.25%)，出疹前誤診為急性腹瀉??；發(fā)熱伴呼吸道卡他癥狀、聲音嘶啞17例(11.64%)，出疹前誤診為急性咽喉炎；發(fā)熱伴陣發(fā)性咳嗽、呼吸音粗，胸部X線檢查提示支氣管炎7例(4.79%)，出疹前誤診為急性支氣管炎；發(fā)熱伴前囟膨隆5例(3.42%)，出疹前誤診為良性顱內(nèi)壓增高癥；發(fā)熱伴嘔吐、前囟膨隆、抽搐2例(1.37%)，出疹前誤診為腦炎(此2例予住院治療，完善腦脊液檢查未見異常)。32例因同時(shí)存在消化系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)癥狀有2個(gè)診斷。誤診時(shí)間2～3 d。

146例早期均按照誤診疾病給予相應(yīng)治療，122例(83.56%)給予靜脈滴注治療，其中反復(fù)高熱不退、血白細(xì)胞和(或)CRP增高58例(39.73%)給予抗生素(青霉素、阿莫西林克拉維酸鉀及頭孢唑啉鈉等)治療，出疹后停止使用；余64例(43.84%)給予利巴韋林、炎琥寧及熱毒寧等抗病毒及清熱解毒中成藥物。24例(16.44%)未靜脈滴注者給予口服利巴韋林顆粒、蒲地藍(lán)消炎口服液、四季抗病毒合劑等抗病毒、清熱解毒中成藥。心肌酶增高者給予維生素C及磷酸肌酸鈉治療，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶增高>80 U/L者給予多烯磷脂酰膽堿注射液保肝治療，高熱驚厥者給予止驚治療，囟門張力增高者給予甘露醇脫水。146例均給予布洛芬每次5～10 mg/kg或?qū)σ阴０被尤芤好看?0～15 mg/kg口服，輔以物理降溫退熱處理。有上呼吸道卡他癥狀者給予氨酚麻美及美敏偽麻等藥物，咳嗽者給予金振口服液及復(fù)方福爾可定等藥物對(duì)癥治療，聲音嘶啞者配合霧化治療，腹瀉者給予酪酸梭菌及枯草桿菌等微生態(tài)制劑同時(shí)予蒙脫石散止瀉治療，嘔吐者給予止吐補(bǔ)液治療，進(jìn)食差、嘔吐、腹瀉、二氧化碳結(jié)合力降低者給予止吐及止瀉治療同時(shí)適當(dāng)補(bǔ)液及糾酸治療。

1.5 確診及治療 146例均在發(fā)病2～6 d熱退疹出或疹出熱退后結(jié)合臨床特征及相關(guān)醫(yī)技檢查結(jié)果明確診斷，皆符合《實(shí)用兒科學(xué)》[3]中幼兒急疹診斷標(biāo)準(zhǔn)。明確診斷后使用抗生素的58例中57例停止使用抗生素;1例因咳嗽較多，復(fù)查白細(xì)胞13.92×109/L，中性淋巴細(xì)胞0.61，CRP 14 mg/L，考慮合并細(xì)菌感染，繼續(xù)給予抗生素治療。余88例均改為口服利巴韋林及清熱解毒中成藥，同時(shí)對(duì)癥治療2～3 d皮疹消退，病愈終止治療。對(duì)有心肌及肝功能損傷未恢復(fù)者繼續(xù)給予保肝、營養(yǎng)心肌治療3～5 d復(fù)查肝功能、心肌酶恢復(fù)正常病愈終止治療；進(jìn)食差并嘔吐、腹瀉者繼續(xù)適當(dāng)補(bǔ)液，并監(jiān)測(cè)大便、電解質(zhì)變化3～4 d，無腹瀉、電解質(zhì)正常后病愈終止治療；聲音嘶啞者繼續(xù)霧化治療，病愈終止治療。就診早期考慮腦炎2例給予住院，經(jīng)抗病毒、止驚、脫水治療2～3 d后脫水劑逐漸減量，患兒無嘔吐、前囟張力增高及抽搐等，腦脊液檢查無異常。發(fā)病1周后所有患兒均痊愈。

2 討論

幼兒急疹是兒科常見的一種以高熱及皮疹為特點(diǎn)的疾病[4]，春秋多發(fā)，無性別差異，臨床特征為高熱2～4 d，然后驟然退熱并出現(xiàn)皮疹，一般幾小時(shí)內(nèi)皮疹開始逐漸消退，2～3 d內(nèi)全部消失，無色素沉著及脫皮，可自愈，大多預(yù)后良好[5]。但本病早期發(fā)熱較為劇烈[6]，發(fā)病年齡偏小，易造成患兒家長恐慌[7]，從而反復(fù)多次就診，甚至出現(xiàn)強(qiáng)烈要求靜脈滴注治療情況，且其早期無特異癥狀、體征，缺乏特異性檢查指標(biāo)，加之部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)該病早期表現(xiàn)認(rèn)識(shí)不足，故出疹之前易造成誤診，從而導(dǎo)致抗生素濫用及不必要靜脈滴注治療，增加患兒痛苦及其家長經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[8]。

分析本組發(fā)病早期臨床特點(diǎn)：患兒發(fā)病無明顯性別差異，6～12個(gè)月嬰兒多發(fā)，四季均可發(fā)病，但春秋相對(duì)集中，3～6月份及9～11月份共發(fā)生118例(80.82%)；所有患兒均出現(xiàn)發(fā)熱，皆發(fā)熱時(shí)精神稍差，熱退時(shí)好轉(zhuǎn)，無明顯感染中毒癥狀，其中中度以上發(fā)熱136例，占93.15%，首次發(fā)熱119例(81.51%)；有頸部、耳后及枕部淋巴結(jié)增大77例(52.7%)，軟腭紅斑61例(41.78%)，同時(shí)可伴消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征，但與腹瀉病、上呼吸道感染、咽喉炎、支氣管炎、良性顱內(nèi)壓增高癥及腦炎等疾病臨床表現(xiàn)比較無特異性；查血白細(xì)胞正常60例(41.10%)，降低72例(49.32%)，淋巴細(xì)胞增高127例(86.99%)，CRP輕度增高15例(10.27%)。通過對(duì)本組早期臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析，可總結(jié)出幼兒急疹早期(出疹前)診斷要點(diǎn)：①<1歲嬰兒；②春秋季發(fā)??；③急起高熱，呈持續(xù)性，多為首次發(fā)熱，無明顯感染中毒癥狀[9]，熱退時(shí)精神狀態(tài)良好；④頸部、耳后、枕部淋巴結(jié)增大[10]；⑤軟腭紅斑；⑥血白細(xì)胞正?；蚪档停馨图?xì)胞比例增高[11]；⑦CRP正?；蜉p度增高[12]；⑧可伴流涕、鼻塞、打噴嚏及咳嗽等呼吸系統(tǒng)癥狀，腹瀉及嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀，少數(shù)病例可出現(xiàn)熱性驚厥、前囟張力增高等。在具備前3條臨床特征基礎(chǔ)上有之后5條臨床特征中的2～3條特征，可早期診斷該病。

現(xiàn)臨床上幼兒急疹無特效治療藥物，可適當(dāng)口服抗病毒、清熱解毒藥物治療同時(shí)積極對(duì)癥處理，對(duì)嘔吐、腹瀉及高熱患兒可適當(dāng)靜脈補(bǔ)液。另外，要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒體溫變化，及時(shí)退熱，避免熱性驚厥發(fā)生。幼兒急疹為自限性疾病，多數(shù)預(yù)后良好，但以往文獻(xiàn)亦有血白細(xì)胞減少、代謝性酸中毒、心肌損傷、肝功能損傷、呼吸系統(tǒng)受累及熱性驚厥等并發(fā)癥報(bào)道[13]。本組出現(xiàn)高熱驚厥18例(12.33%)，聲音嘶啞17例(11.64%)，前囟膨隆6例(4.11%)，心肌肌酸激酶同工酶增高31例(21.23%)，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶增高25例(17.12%)，PLT下降3例(2.05%)，血白細(xì)胞減少72例(49.32%)，二氧化碳結(jié)合力降低35例(23.97%)，胸部X線檢查提示支氣管炎7例(4.79%)。因此，臨床上對(duì)幼兒急疹患兒在診治過程中需嚴(yán)密觀察有無咳嗽、氣促、乏力、面色蒼白、心音低鈍、食欲不振、厭油、驚厥及囟門張力增高等并發(fā)癥臨床表現(xiàn)[14]，并及時(shí)完善肝功能、腎功能、心肌酶、心電圖、胸部X線等檢查，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，給予積極治療，避免并發(fā)癥未能及時(shí)處理而導(dǎo)致病情惡化[15]。

本組122例(83.56%)給予靜脈滴注治療，反復(fù)高熱不退、血白細(xì)胞和(或)CRP增高58例(39.73%)給予抗生素治療，除1例合并細(xì)菌感染明確診斷后繼續(xù)使用抗生素外，余患兒均于出疹后給予停用抗生素，病程無差異。本組出現(xiàn)較高門診靜脈滴注率(83.56%)及較高抗生素使用率(39.73%)。分析幼兒急疹早期誤診原因及防范誤診誤治策略：①部分兒科臨床醫(yī)師對(duì)幼兒急疹早期臨床癥狀和體征認(rèn)識(shí)不足，需提高兒科臨床醫(yī)師對(duì)幼兒急疹認(rèn)識(shí)，并要求接診醫(yī)師詳細(xì)詢問病史，認(rèn)真查體，并及時(shí)完善血常規(guī)、CRP等相關(guān)檢查，對(duì)達(dá)到上述幼兒急疹早期診斷標(biāo)準(zhǔn)患兒及時(shí)診斷，給予抗病毒及對(duì)癥治療，并嚴(yán)密觀察患兒病情變化，待熱退疹出或疹出熱退確定診斷。②加強(qiáng)對(duì)幼兒家長進(jìn)行健康宣教，告知幼兒急疹病情狀況及轉(zhuǎn)歸，消除家長緊張和煩躁情緒，使其積極配合醫(yī)務(wù)人員診治，避免過度檢查和治療。③在有條件醫(yī)院可開展HHV-6 IgM抗體檢測(cè)，并逐漸推廣，以便為幼兒急疹早期診斷提供特異性檢驗(yàn)指標(biāo)，提高早期診斷率。因幼兒急疹早期無特異癥狀、體征，患兒反復(fù)高熱不退，診斷不清，部分家長由于對(duì)該病缺乏認(rèn)識(shí)，擔(dān)憂患兒預(yù)后，出現(xiàn)反復(fù)就診，甚至強(qiáng)烈要求靜脈滴注或使用抗生素，醫(yī)生迫于壓力給予靜脈滴注或抗菌藥物治療，導(dǎo)致該病門診靜脈滴注率及抗菌藥物使用率居高不下，對(duì)此臨床醫(yī)師需對(duì)患兒家長耐心解釋，告知此病的良性經(jīng)過及抗菌藥物不能緩解幼兒急疹癥狀的事實(shí)[16]，爭(zhēng)取家長理解配合，避免不必要靜脈滴注及抗菌藥物濫用。

總之，幼兒急疹是兒科常見發(fā)熱、出疹性疾病，兒科臨床醫(yī)師必須掌握該病早期臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果特點(diǎn)，做好知識(shí)宣教及與患兒家長溝通交流工作，降低早期誤診率，以減少或避免抗菌藥物濫用及不必要門診靜脈滴注治療，從而減輕患兒痛苦及患兒家長經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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674100 云南 麗江,麗江市人民醫(yī)院兒科

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1002-3429(2017)05-46-03

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2017-01-12 修回時(shí)間：2017-02-04)