劉 丹，楊成林，陳 芳

早期帕金森病誤診分析

劉 丹，楊成林，陳 芳

目的 總結(jié)早期帕金森病(Parkinson's disease, PD)的臨床特點(diǎn)、誤診原因及防范措施。方法 對(duì)2012年2月—2015年2月秭歸縣人民醫(yī)院收治的曾早期誤診的PD 15例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 本組以一側(cè)肢體無力、沉重、走路拖拉就診6例，腰痛、翻身困難及下肢麻木就診3例，頸肩部疼痛、轉(zhuǎn)頸不靈及頭暈就診2例，認(rèn)知和記憶障礙就診2例，睡眠障礙及情緒低落就診1例，吞咽困難、腹脹及便秘就診1例。早期診斷為腔隙性腦梗死6例，腰椎間盤突出癥3例，頸椎病2例，Alzheimer癥2例，神經(jīng)衰弱1例，慢性胃炎1例。誤診時(shí)間2個(gè)月～5年。15例按誤診疾病給予相應(yīng)治療病情均無改善，隨診觀察2個(gè)月～5年，PD臨床表現(xiàn)逐漸趨于典型，均符合2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)提出的有關(guān)PD的診斷標(biāo)準(zhǔn)而確診,確診后給予相應(yīng)治療，臨床癥狀均有不同程度緩解。結(jié)論 加強(qiáng)對(duì)PD認(rèn)識(shí)，仔細(xì)問診及神經(jīng)系統(tǒng)查體，應(yīng)用左旋多巴試驗(yàn)性治療可減少或避免PD誤診。

帕金森病；早期；誤診；腦梗死

帕金森病(Parkinson's disease, PD)又稱震顫麻痹，是一種中老年人常見的運(yùn)動(dòng)障礙疾病，是由于黑質(zhì)和紋狀體變性、多巴胺含量顯著減少而引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。PD臨床上以靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直及姿勢(shì)平衡障礙為主要特征。有研究報(bào)道顯示，我國65歲以上人群PD患病率為1.7%，給家庭和社會(huì)帶來了沉重的負(fù)擔(dān)[1]。目前，臨床治療PD只能改善癥狀，不能阻止病情進(jìn)展，更無法治愈。有臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，早期PD藥物治療可使患者獲益[2]，提示PD診斷后應(yīng)盡早開始藥物治療[3]，故PD早期診斷、早期治療很重要。2012年2月—2015年2月秭歸縣人民醫(yī)院共收治PD 172例，其中早期誤診15例，誤診率8.72%，現(xiàn)回顧分析誤診病例臨床資料報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組15例，男9例，女6例；年齡42～80歲，平均61.5歲。病程3個(gè)月～5.5年，平均1.2年。合并高血壓病7例，冠心病3例，糖尿病2例。有冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)史1例，腹腔鏡膽囊切除術(shù)史1例。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組以一側(cè)肢體無力、沉重、走路拖拉就診6例，腰痛、翻身困難及下肢麻木就診3例，頸肩部疼痛、轉(zhuǎn)頸不靈及頭暈就診2例，認(rèn)知和記憶障礙就診2例，睡眠障礙及情緒低落就診1例，吞咽困難、腹脹及便秘就診1例。本組均有不同程度面部表情缺失，臨床表現(xiàn)為說話緩慢、音量小及動(dòng)作緩慢7例，行走時(shí)屈曲體姿、慌張步態(tài)3例，肢體僵硬、起步困難2例，書寫困難、走路不擺手臂2例。查體肌張力增高10例，雙上肢震顫2例，右上、下肢震顫2例，頭部震顫1例。

1.3 醫(yī)技檢查 15例均行血常規(guī)、血糖、血脂及肝腎功能檢查，發(fā)現(xiàn)貧血1例，查血紅蛋白79 g/L,紅細(xì)胞2.36×1012/L;腎功能不全1例，查血清尿素10.88 mmol/L,肌酐172.8 μmol/L。11例行頭顱CT檢查，6例顯示基底節(jié)區(qū)、頂葉腔隙性腦梗死，其中3例為多發(fā)性腔隙性腦梗死；3例提示腦萎縮；2例未見明顯異常。3例行腰椎間盤CT檢查均提示腰椎退行性變、腰椎間盤突出；2例行頸椎間盤CT檢查均顯示頸椎間盤膨出、頸椎退行性變。1例行胃鏡檢查提示慢性淺表性胃炎伴輕度糜爛。

1.4 誤診情況 本組以一側(cè)肢體無力、沉重、走路拖拉就診6例診斷為腔隙性腦梗死，早期行抗血小板聚集、擴(kuò)血管治療；以腰痛、翻身困難及下肢麻木就診3例診斷為腰椎間盤突出癥，以頸肩部疼痛、轉(zhuǎn)頸不靈及頭暈就診2例診斷為頸椎病，此5例早期均行鎮(zhèn)痛、改善血液循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)及理療等治療；以認(rèn)知和記憶障礙就診2例診斷為Alzheimer癥，早期行改善腦供血、益智治療；以睡眠障礙及情緒低落就診1例診斷為神經(jīng)衰弱，早期行改善睡眠及中藥調(diào)理治療；以吞咽困難、腹脹及便秘就診1例診斷為慢性胃炎，早期行抑酸和護(hù)胃治療。本組誤診時(shí)間2個(gè)月～5年。在外院誤診5例，在我院誤診10例。

1.5 確診及治療 本組按誤診疾病給予相應(yīng)治療后，病情均無明顯改善，臨床隨診觀察2個(gè)月～5年，PD臨床表現(xiàn)逐漸趨于典型，均符合2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)提出的有關(guān)PD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]而確診。15例確診后給予多巴絲肼及吡貝地爾等藥物治療，配合理療、體育鍛煉、心理疏導(dǎo)等，臨床癥狀均有不同程度緩解。

2 討論

2.1 臨床特征 PD臨床特征主要包括兩大類[4]：①多巴胺能神經(jīng)元減少50%所致的以靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩和姿勢(shì)平衡障礙為特征的主要運(yùn)動(dòng)癥狀，也就是常說的典型癥狀。②累及非多巴胺能神經(jīng)元所致的非運(yùn)動(dòng)癥狀(non-motorsymptoms, NMS),包括睡眠障礙、神經(jīng)精神癥狀、認(rèn)知功能障礙、自主神經(jīng)功能障礙、胃腸道功能障礙及感覺癥狀等[5]，為PD的不典型癥狀。NMS是PD重要的臨床表現(xiàn)，普遍存在于早期PD患者，隨著病理學(xué)研究進(jìn)展，人們逐漸發(fā)現(xiàn)PD患者NMS嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，其常見表型包括過度流涎、遺忘、記憶障礙、尿急、嗅覺減退及焦慮，與以往國內(nèi)外研究結(jié)果基本一致[6-7]。與運(yùn)動(dòng)癥狀相比，NMS易被患者、看護(hù)者及醫(yī)護(hù)人員所忽視[8]。相對(duì)于運(yùn)動(dòng)癥狀，?？漆t(yī)生對(duì)PD NMS的識(shí)別率、確診率不足50%[9]。當(dāng)PD患者具備典型運(yùn)動(dòng)癥狀時(shí)多數(shù)已處于中晚期，所以臨床診斷中晚期PD并不困難[10]。本組均為早期PD患者。

2.2 診斷及鑒別診斷 PD的診斷[4]：①運(yùn)動(dòng)減少。②至少存在下列3項(xiàng)特征之一：肌強(qiáng)直、靜止性震顫(4～6 Hz)、姿勢(shì)不穩(wěn)(非原發(fā)性視覺、前庭、小腦及本體感覺功能障礙造成)。③支持診斷PD必須具備下列3項(xiàng)或3項(xiàng)以上特征：?jiǎn)蝹?cè)起病,靜止性震顫,逐漸進(jìn)展,發(fā)病后多為持續(xù)性不對(duì)稱性受累,對(duì)左旋多巴治療反應(yīng)良好(70%～100%),左旋多巴導(dǎo)致嚴(yán)重異動(dòng)癥,左旋多巴治療效果持續(xù)5年或5年以上,臨床病程10年或10年以上。④必須排除非PD(帕金森疊加癥或繼發(fā)帕金森綜合征)。PD鑒別診斷：①腔隙性腦梗死：腔隙性腦梗死多為突發(fā)起病，病程較急，顱內(nèi)小梗死灶可致輕偏癱、面癱、構(gòu)音障礙、偏身感覺障礙等，多有偏癱肢體肌張力改變，其引起的一側(cè)肢體無力為錐體束受損，肌張力改變?yōu)檎鄣稑訌?qiáng)直。PD為隱匿起病，進(jìn)展緩慢，肌張力的改變系錐體外系肌張力增高，即伸肌、屈肌張力同時(shí)增高，為鉛管樣抵抗或齒輪樣強(qiáng)直。②腰椎間盤突出癥：腰椎間盤突出癥癥狀主要累及下肢，以腰痛、翻身困難、下肢放射痛、下肢麻木及酸脹不適感、步態(tài)不穩(wěn)、行走無力為主要癥狀，無震顫、肌強(qiáng)直等癥狀，鎮(zhèn)痛、改善血液循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、理療等治療可緩解癥狀。PD震顫及肌強(qiáng)直等運(yùn)動(dòng)癥狀可累及全身。③頸椎?。侯i椎病以頭頸部癥狀如頭頸部疼痛、轉(zhuǎn)頸不靈、頭昏及頭暈為主要癥狀，頸椎病脊髓型可出現(xiàn)四肢麻木癥狀，行鎮(zhèn)痛、改善血液循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)治療及局部理療有效。PD的靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩、姿勢(shì)平衡障礙為全身癥狀，不會(huì)局限于頭頸部。④Alzheimer癥：Alzheimer癥以認(rèn)知和記憶障礙為主，可出現(xiàn)失認(rèn)、計(jì)算不能等癥狀，晚期亦可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)遲緩，左旋多巴治療無效。PD可有靜止性震顫、肌強(qiáng)直及姿勢(shì)、步態(tài)異常等特征性癥狀和體征。⑤神經(jīng)衰弱：神經(jīng)衰弱以睡眠障礙及情緒低落為主要癥狀，無運(yùn)動(dòng)癥狀，調(diào)節(jié)睡眠可起效。PD以靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩及姿勢(shì)、步態(tài)異常等運(yùn)動(dòng)癥狀為主征。⑥慢性胃炎：慢性胃炎以上腹疼痛、上腹不適、腹脹、反酸及噯氣等消化道癥狀為主，查體上腹部可有壓痛，行抑酸及護(hù)胃治療可改善癥狀，無靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩及姿勢(shì)、步態(tài)異常等PD運(yùn)動(dòng)癥狀。

2.3 誤診原因分析 ①對(duì)PD早期不典型癥狀及體征認(rèn)識(shí)不足。PD是進(jìn)展緩慢的中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，早期癥狀較輕且不典型，各種癥狀也不按固定次序出現(xiàn)[11]，臨床上很容易出現(xiàn)誤診。PD診斷主要依靠臨床癥狀和體征，目前臨床尚無有效影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查手段[12]。一些典型PD病例診斷不難，但一般情況下首要癥狀不伴震顫及肌強(qiáng)直等運(yùn)動(dòng)癥狀的PD患者，很容易被患者及其家屬忽視，接診醫(yī)生也容易因患者表現(xiàn)不特異而誤診，特別是在縣級(jí)及縣級(jí)以下綜合醫(yī)院。許多早期PD患者在普通內(nèi)科就診，接診醫(yī)生神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)知識(shí)不足，不善于綜合分析，常把PD一些不典型NMS如認(rèn)知和記憶障礙、睡眠障礙、腹脹及便秘等當(dāng)作主要癥狀而誤診為其他疾病。本組首診時(shí)無一例出現(xiàn)PD典型癥狀，且均不伴震顫，如以吞咽困難、腹脹及便秘等臨床癥狀就診的1例診斷為慢性胃炎。有研究表明，PD可因迷走神經(jīng)背核退變，食管、胃及腸道運(yùn)動(dòng)障礙，引起流涎、腹脹及頑固性便秘等胃腸道癥狀[13]。②未規(guī)范進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查。本組在初診過程中，部分醫(yī)生尤其是非神經(jīng)科醫(yī)生未規(guī)范進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查，查體時(shí)遺漏肌張力和步態(tài)檢查，忽視PD早期臨床表現(xiàn)雖輕、但具有特征性的癥狀和體征。比如發(fā)病早期出現(xiàn)的單側(cè)手臂擺動(dòng)減少、單側(cè)手臂遠(yuǎn)端靜止性震顫、單側(cè)肢體被動(dòng)活動(dòng)時(shí)肌張力改變。PD早期起病時(shí)震顫及肌強(qiáng)直等癥狀常自一側(cè)上肢開始，逐漸發(fā)展至同側(cè)下肢、對(duì)側(cè)上肢及下肢，呈“N”字形進(jìn)展，最后震顫可累及下頜、口唇、舌及頭部。PD也可以出現(xiàn)姿勢(shì)性震顫[14]，可通過雙上肢外展觀察，一般在擺好姿勢(shì)數(shù)秒至1 min震顫出現(xiàn)。③病史采集不詳細(xì)，過分依賴醫(yī)技檢查。醫(yī)技檢查固然重要，但臨床醫(yī)生不應(yīng)受其牽制，要有自己的分析、判斷，能夠評(píng)價(jià)醫(yī)技檢查結(jié)果能否解釋臨床癥狀、體征，兩者是否有關(guān)聯(lián)性。如患者就診時(shí)接診醫(yī)生詢問病史不全面，只注重患者在某一方面的敘述或臨床表現(xiàn)，僅僅依靠CT等醫(yī)技檢查結(jié)果做出診斷；PD患者可有陽性家族史，而本組初診時(shí)接診醫(yī)生均未詢問相關(guān)家族史。PD患者常因肌強(qiáng)直而出現(xiàn)腰痛及頸、肩、髖關(guān)節(jié)疼痛，尤其在老年患者易被誤診為骨關(guān)節(jié)病。本組2例早期表現(xiàn)為頸肩部疼痛、轉(zhuǎn)頸不靈、頭暈，加之頸椎間盤CT檢查顯示頸椎間盤膨出、頸椎退行性變，故診斷為頸椎病。本組3例以腰痛、翻身困難及下肢麻木就診，接診醫(yī)生以偏概全，簡(jiǎn)單用CT檢查顯示腰椎間盤突出來解釋，但實(shí)際上患者臨床癥狀和體征并非單純腰椎間盤突出癥所致。PD患者多見于中老年人，而中老年人腰椎影像學(xué)結(jié)果都有或輕或重腰椎間盤膨出或突出，臨床不能僅依靠影像學(xué)檢查結(jié)果就診斷為腰椎間盤突出癥[15]。

2.4 防范誤診措施 通過對(duì)本文病例診治過程進(jìn)行分析，我們認(rèn)為以下幾點(diǎn)有助于減少或避免早期PD誤診：①加強(qiáng)對(duì)PD癥狀、體征學(xué)習(xí)。臨床醫(yī)生應(yīng)掌握PD典型癥狀、體征，如PD姿勢(shì)、步態(tài)異常為頭部前傾、軀干屈曲、上肢肘關(guān)節(jié)屈曲、前臂內(nèi)收、腕關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)伸直、拇指對(duì)掌、髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)輕度屈曲、行走呈小步態(tài)；重視PD不典型癥狀、體征，如頑固性便秘、睡眠障礙、焦慮、抑郁、直立性低血壓、講話緩慢、語音低沉單調(diào)、流涎、吞咽困難及認(rèn)知記憶障礙等。有研究發(fā)現(xiàn)，超過1/2的早期PD患者存在遺忘及記憶障礙；超過1/3的早期PD患者存在不同類型的睡眠障礙，最常見的為失眠，在導(dǎo)致失眠的原因中以無法解釋的肢體疼痛、夜尿癥、不寧腿綜合征較多見[16]。有文獻(xiàn)報(bào)道PD患者抑郁發(fā)生率40%～50%，焦慮發(fā)生率3.6%～40%，抑郁與焦慮經(jīng)常共存，并可在PD運(yùn)動(dòng)癥狀出現(xiàn)之前發(fā)生[17]。因此，在關(guān)注早期PD患者運(yùn)動(dòng)癥狀同時(shí)，應(yīng)給予NMS足夠的重視，以改善患者生存質(zhì)量[18]。②仔細(xì)查體及神經(jīng)系統(tǒng)檢查。例如認(rèn)知功能、嗅覺、眼球運(yùn)動(dòng)功能、皮質(zhì)復(fù)合感覺、肌力及肌張力檢查等。肌張力檢查時(shí)，應(yīng)反復(fù)感知是否有齒輪樣或鉛管樣感覺;注意觀察患者有無身體某一部位輕微抖動(dòng);注意“面具臉”、“路標(biāo)現(xiàn)象”、“寫字過小征”、“屈曲體姿”、“慌張步態(tài)”、“轉(zhuǎn)彎困難”等特異性體征。③詳細(xì)詢問病史。為了獲得完整臨床資料，接診醫(yī)生必須詳細(xì)詢問病史。完整病史采集應(yīng)包括發(fā)病時(shí)間、發(fā)病誘因、首發(fā)癥狀、首發(fā)部位、癥狀分布及對(duì)稱性、癥狀類型、疾病發(fā)展速度及癥狀變化、曾進(jìn)行的醫(yī)技檢查及結(jié)果、治療與反應(yīng)以及既往史、家族史。注意患者起病方式、受累范圍、發(fā)展速度及醫(yī)技檢查資料與臨床是否相符。注意PD起病特點(diǎn)，比如常自單個(gè)或單側(cè)肢體開始，進(jìn)而發(fā)展至對(duì)側(cè)肢體[19]。④對(duì)中年以上出現(xiàn)不明原因、逐漸起病的動(dòng)作緩慢、表情淡漠、肌張力高、行走時(shí)前后擺動(dòng)少或消失者必須跟蹤隨診[20]；對(duì)部分不明原因就診于精神科，主訴睡眠差、焦慮、抑郁、記憶力下降的老年患者也應(yīng)該考慮PD并給予及早干預(yù)[21]；對(duì)難以確診患者，試用左旋多巴治療，若患者病情明顯改善，則有助于PD診斷。

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443600 湖北 秭歸,秭歸縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

R742.5

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1002-3429(2017)05-0032-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.05.011

2016-12-08 修回時(shí)間：2017-01-04)