王曉明，曹益明，楊孫華

（1.江蘇如皋薛窯醫(yī)院，江蘇 南通 226541；2.南通市第二人民醫(yī)院，江蘇 南通 226000；3.南通市通州區(qū)趙甸衛(wèi)生院，江蘇 南通 226364）

帶蒂髂骨塊移植在股骨頸骨折治療中的應(yīng)用

王曉明1，曹益明2，楊孫華3

（1.江蘇如皋薛窯醫(yī)院，江蘇 南通 226541；2.南通市第二人民醫(yī)院，江蘇 南通 226000；3.南通市通州區(qū)趙甸衛(wèi)生院，江蘇 南通 226364）

目的討論帶蒂髂骨塊移植在股骨頸骨折的手術(shù)中應(yīng)注意哪些細(xì)節(jié)，治療后的效果等。方法 總結(jié)近幾年來(lái)10例相關(guān)手術(shù)病人的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的注意事項(xiàng)，根據(jù)回訪的結(jié)果進(jìn)行評(píng)估該治療方法的可行性。結(jié)果 10例手術(shù)患者中有9例在較短的時(shí)間里骨折愈合，并且沒(méi)有出現(xiàn)股骨頭壞死，1例Ⅲ型骨折因?yàn)樾g(shù)后休息不充分出現(xiàn)壞死。結(jié)論 由于患者文化差異及對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)水平較低，可供選擇的病例比較少，但通過(guò)這幾個(gè)病例來(lái)看，這種手術(shù)方案在基層醫(yī)院還是比較合適的。

股骨頭壞死；股骨頸骨折；移植；皮牽引

隨著社會(huì)發(fā)展的進(jìn)步，創(chuàng)傷無(wú)處不在，股骨頸骨折的患者越來(lái)越多，不光是老年人的股骨頸骨折，中青年患者的發(fā)生率也有少許上升。股骨頭壞死是股骨頸骨折治療過(guò)程中比較嚴(yán)重和常見(jiàn)的并發(fā)癥，它給患者終生帶來(lái)痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，特別是年輕患者發(fā)生股骨頭壞死[1]是一個(gè)非常嚴(yán)重的打擊，很多骨科專家一直在探索最佳的治療手段，治療方案也一直層出不窮的變換，雖然近年來(lái)股骨頭壞死的發(fā)生率較過(guò)去有所下降，但依然沒(méi)有一個(gè)絕對(duì)的方案能杜絕壞死的發(fā)生。在平時(shí)的工作中筆者也經(jīng)常碰到類似的情況，近6年來(lái)，筆者通過(guò)總結(jié)多年來(lái)的臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合患者和基層醫(yī)院的實(shí)際情況進(jìn)行帶蒂髂骨塊移植，并配合其他的治療手段取得了比較好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012～2016年共收治股骨頸骨折65例，按照Garden分型結(jié)合術(shù)前與患者溝通和患者身體條件等實(shí)際情況我們從中選擇了10例股骨頸骨折病例進(jìn)行該手術(shù)，患者年齡35～65歲；男4例，女6例；手術(shù)時(shí)間在受傷后24小時(shí)內(nèi)。

1.2 手術(shù)要點(diǎn)

患側(cè)臀下墊高10 cm，常規(guī)消毒術(shù)區(qū)鋪無(wú)菌單，沿大粗隆至髂前上棘連線略向前弧形切口8 cm，切開(kāi)后從股骨頸前上方暴露骨折處及關(guān)節(jié)囊，在關(guān)節(jié)囊的前上位置貼近股骨頸用手術(shù)刀（不能用電刀燒灼）切開(kāi)約2 cm弧形小口做囊內(nèi)減壓，引流出關(guān)節(jié)囊內(nèi)積液（血），緩慢牽引下肢，在C形臂X光機(jī)的指引下進(jìn)行復(fù)位要求達(dá)到解剖復(fù)位，恢復(fù)頸干角和前傾角，用三根股骨頸空心釘經(jīng)頸進(jìn)行固定，三根釘頭的深度距股骨頭關(guān)節(jié)面0.5 cm，三根釘?shù)牟季譃轫斀窃诮司喙晒穷i上緣約2 cm（三根釘盡量靠近股骨距的下緣）的等邊三角形，三根釘間距1.5 cm，空心釘可選用直徑7.3 mm的雙頭螺紋釘，在切開(kāi)的關(guān)節(jié)囊位置跨骨折線兩側(cè)將股骨頸皮質(zhì)剝除約寬1 cm長(zhǎng)2 cm大小，深度0.5 mm（表面出現(xiàn)滲血點(diǎn)即可），留置髂骨塊。沿腹股溝韌帶游離髂深血管束并加以保護(hù)，截取血管相應(yīng)區(qū)域髂骨塊寬1 cm長(zhǎng)2 cm，截取面做成弧面并有新鮮出血，將髂骨塊放置股骨頸預(yù)制面，確保兩弧形面接觸密實(shí)，用一根直徑3.5 mm鈦釘斜向骨折遠(yuǎn)端固定（大粗隆側(cè)）。

2 結(jié) 果

平均手術(shù)時(shí)間1.5小時(shí)，骨折愈合時(shí)間4～8個(gè)月，隨訪20個(gè)月，發(fā)生股骨頭局部缺血壞死1例，行髖關(guān)節(jié)置換后恢復(fù)良好[2]，經(jīng)Harris評(píng)分平均達(dá)到92分。

3 討 論

股骨頭的解剖特點(diǎn)及血供分布決定股骨頸骨折后發(fā)生股骨頭壞死的幾率比較高，Roaymakers、MacAusland等專家的報(bào)道認(rèn)為壞死率在8%～20%，更有Boyd等學(xué)者報(bào)道PauwelsⅡ～Ⅲ型骨折的壞死率達(dá)到30%[3]。從股骨頸的解剖角度來(lái)看，目前公認(rèn)的觀點(diǎn)是Crock提出的股骨近端血供是由三組動(dòng)脈系統(tǒng)提供：①位于股骨頸基底部的關(guān)節(jié)囊外動(dòng)脈環(huán)，由關(guān)節(jié)囊外動(dòng)脈發(fā)出，走形于股骨頸表面的頸升動(dòng)脈[4]。②骨內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)。③圓韌帶動(dòng)脈。在股骨頸骨折發(fā)生后首先遭到破壞的是骨內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)。根據(jù)Graden分型類別來(lái)看股骨頸骨折發(fā)生的不同部位對(duì)于股骨頸表面的頸升動(dòng)脈的破壞影響程度不一樣，骨折越靠近粗隆影響相對(duì)越小。圓韌帶動(dòng)脈直徑非常細(xì)小，股骨頸骨折對(duì)圓韌帶動(dòng)脈造成的影響主要表現(xiàn)在發(fā)生囊內(nèi)骨折（頭下型骨折）的時(shí)候，由于出血導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力增高，當(dāng)壓力增高可導(dǎo)致該血管閉塞，同時(shí)伴有骨折移位時(shí)股骨頭發(fā)生扭轉(zhuǎn)，影響股骨頭的血供[5]。根據(jù)這些解剖特點(diǎn)在選擇這些病例進(jìn)行手術(shù)時(shí)應(yīng)遵循以下幾點(diǎn)原則。

3.1 分型

按照目前國(guó)際上應(yīng)用比較廣泛的Garden分型法，該分型分為Ⅰ～Ⅳ型，股骨頸骨折嚴(yán)重程度遞增，而不愈合率及股骨頭壞死率也隨之增加。其中Ⅰ型和Ⅱ型（無(wú)移位）預(yù)后相對(duì)好一些，而Ⅲ型和Ⅳ型移位比較嚴(yán)重，預(yù)后也不太理想[6]。因此在術(shù)式的選擇上要謹(jǐn)慎，對(duì)于那些創(chuàng)傷比較嚴(yán)重；伴有一些基礎(chǔ)疾病，特別是患有高血壓、糖尿病、動(dòng)脈硬化等；不能耐受較長(zhǎng)時(shí)間臥床；高齡患者等諸類情況者，可盡量建議其一期做關(guān)節(jié)置換，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。本文中的10例手術(shù)病例8例是Ⅰ型和Ⅱ型，2例Ⅲ型，發(fā)生壞死的一例也是Ⅲ型。

3.2 手術(shù)注意事項(xiàng)

（1）手術(shù)前的準(zhǔn)備：對(duì)于術(shù)前是否進(jìn)行下肢牽引的問(wèn)題爭(zhēng)議比較大，F(xiàn)insen等人觀察到術(shù)前皮牽引對(duì)患者肢體疼痛的緩解、術(shù)中骨折復(fù)位以及手術(shù)難易程度等影響不大。但Manninger應(yīng)用血管造影認(rèn)為中立位或輕度內(nèi)旋牽引后可以緩解囊內(nèi)壓力及圓韌帶因骨折移位造成的扭曲，股骨頭血供較牽引前明顯增加[7]。筆者總結(jié)認(rèn)為對(duì)那些能在6 h左右急診手術(shù)的患者不要牽引，否則可以嘗試進(jìn)行低重量皮牽引以對(duì)抗下肢肌肉的收縮，緩解關(guān)節(jié)囊的壓力，盡最大可能保護(hù)股骨頭的血供，為后續(xù)的治療保留機(jī)會(huì)。

（2）術(shù)中動(dòng)作要輕柔，特別是在解剖股骨頸暴露骨折處時(shí)，避免使用電刀高溫?zé)疲M量減少對(duì)股骨頭血供的二次損傷，特別是股骨頸前下方和后方的軟組織保護(hù)尤為重要，里面有旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈及其分支，股骨頸前上方血管網(wǎng)比較稀疏一點(diǎn)，此處可以留作囊內(nèi)減壓和植骨塊的放置，在截取髂骨塊的時(shí)候一定要保護(hù)好供區(qū)血管，這是植骨塊能否存活首要條件，髂骨塊的截取面略成弧形便于與股骨頸植骨區(qū)接觸密實(shí)，有利于骨折愈合。

（3）手術(shù)時(shí)間的選擇：原則上手術(shù)時(shí)間是越早越好，Ma5sie統(tǒng)計(jì)的一組患者中，12 h內(nèi)手術(shù)者，股骨頭壞死率25%，13～24 h手術(shù)者，壞死率30%，24～48 h手術(shù)者，壞死率40%（現(xiàn)在由于手術(shù)條件及內(nèi)固定器材的發(fā)展，以及手術(shù)醫(yī)生對(duì)治療的認(rèn)識(shí)的提高，壞死率較以前已經(jīng)明顯下降）。目前大家的共識(shí)在6～12 h急診手術(shù)比較適宜，可以大大降低股骨頭壞死的發(fā)生率，這一點(diǎn)在基層醫(yī)院可能還是比較難以達(dá)到的，因?yàn)楹芏嗷颊咴诰驮\時(shí)就已經(jīng)是傷后2～3天甚至更長(zhǎng)，失去早期手術(shù)的機(jī)會(huì)。盡早手術(shù)不僅可以盡早解除關(guān)節(jié)囊的壓力，還可以及早固定好骨折端，避免或減少骨折移位，降低圓韌帶動(dòng)脈的牽張與旋轉(zhuǎn)，減少圓韌帶動(dòng)脈閉塞的風(fēng)險(xiǎn)，為骨折的愈合及降低壞死率創(chuàng)造條件。

（4）術(shù)前醫(yī)患溝通：由于股骨頸骨折的治療方式很多[8]，溝通這一環(huán)節(jié)尤其重要，這也是減少醫(yī)患糾紛的最重要方式，術(shù)前的溝通包括圍手術(shù)期的治療與護(hù)理；股骨頭壞死、栓塞、感染等有可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及出現(xiàn)后的補(bǔ)救措施；術(shù)后臥床休息及來(lái)院復(fù)診的注意事項(xiàng)等等。溝通不光是簡(jiǎn)單的交代注意事項(xiàng)，更需要明確患者及其家屬對(duì)治療的配合，這些要求在骨折的愈合和避免股骨頭壞死中起著舉足輕重的作用。

（5）內(nèi)固定材料的選擇及固定要點(diǎn)：內(nèi)固定材料有很多種，如空心釘固定、三翼釘固定、DHS、股骨近端鎖定板等，本文病例均采用雙螺紋直徑7.3 mm空心鈦質(zhì)螺釘，其優(yōu)點(diǎn)是空心釘對(duì)骨質(zhì)的破壞比較小，操作比較簡(jiǎn)單，這種雙螺紋設(shè)計(jì)可以將骨折兩端起到鎖定的作用，增加穩(wěn)定性。三根空心釘呈等邊三角形放置，整體位于股骨頸下三分之二位置，釘頭深度距股骨頭關(guān)節(jié)面0.5 cm，空心釘在導(dǎo)針引導(dǎo)之下一次性打入，避免多次而破壞股骨頸內(nèi)的骨質(zhì)，另外前面手術(shù)要點(diǎn)中提到股骨頸植骨區(qū)要進(jìn)行處理便于植骨塊與之快速生長(zhǎng)愈合。

（6）選用髂骨移植較其他骨塊（如腓骨條等）的優(yōu)點(diǎn)：其一：髂骨的松質(zhì)骨成分高，主要成分是紅骨髓，其內(nèi)有大量的成骨細(xì)胞能促進(jìn)骨折愈合；其二：髂骨供骨血管束6～8 cm長(zhǎng)，游離空間大，離目標(biāo)植骨位置較近，可以共用切口，創(chuàng)傷相對(duì)較??；其三：髂骨移植只需游離部分血管蒂，而不需要做血管吻合，這在基層醫(yī)院沒(méi)有顯微外科的情況下非常適用。

3.3 術(shù)后的治療與隨訪

術(shù)后負(fù)重時(shí)間的要求非常重要[9]，筆者根據(jù)多年的臨床及相關(guān)報(bào)道得出的經(jīng)驗(yàn)是一個(gè)月以內(nèi)盡量臥床休息，患肢穿橫板鞋，加強(qiáng)骨折固定的穩(wěn)定性。2～6個(gè)月不可負(fù)重，可以逐步進(jìn)行屈髖、股四頭肌運(yùn)動(dòng)等，避免下肢過(guò)度外旋，6個(gè)月以內(nèi)每月復(fù)查X光，根據(jù)生長(zhǎng)情況在半年以后逐步下床拄雙拐功能鍛煉，患肢負(fù)重一定要循序漸進(jìn)。在治療期間要加強(qiáng)補(bǔ)充鈣質(zhì)，防治骨質(zhì)疏松，可定期使用密蓋息或密固達(dá)，尤其年齡偏大本身患有骨質(zhì)疏松癥尤顯重要[10]，避免飲酒及吸煙，有研究表明尼古丁對(duì)微小血管硬化及閉塞影響率超過(guò)95%。在隨訪過(guò)程中根據(jù)骨折愈合速度的不同建議患者一般在18個(gè)月左右取出空心釘，同時(shí)在釘?shù)览锟梢栽俅沃踩胱泽w松質(zhì)骨增加骨折愈合后的牢固度及應(yīng)力，為了減少股骨頸周圍的損傷，固定髂骨塊的螺釘可不取出。

總之，股骨頸骨折的治療比較棘手，目前為止還沒(méi)有一個(gè)絕佳的方案來(lái)避免股骨頭壞死的發(fā)生，由于患者對(duì)本病的認(rèn)識(shí)不同，愿意提供手術(shù)的案例比較少，本文中的愈合率及壞死率不能說(shuō)明問(wèn)題，但對(duì)這種治療方法也是一種探討，供大家參考。

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ISSN.2095-8242.2017.052.10154.03

本文編輯：吳 衛(wèi)