高芳 王少清 周萍

·病例報告·

腹腔鏡下腹膜透析置管術(shù)后遠(yuǎn)期合并腹壁滲漏一例

高芳 王少清 周萍

患者女，45歲，2014年10月6日因“反復(fù)浮腫6年，維持性腹膜透析10+月，腹透超濾減少4天”入院?；颊?年前因水腫發(fā)現(xiàn)腎功能異常，2013年3月20日患者行右腕部內(nèi)瘺術(shù)開始維持性血液透析治療；2014年1月5日因內(nèi)瘺血流量差停血液透析，腹腔鏡下行腹膜透(peritoneal dialysis，PD)析置管，術(shù)后轉(zhuǎn)為PD治療；2個月前行腹膜平衡試驗提示高平均轉(zhuǎn)運，透析處方調(diào)整為1.5% PD液2 000 ml，經(jīng)腹腔灌注，每日4次，全天超濾300～500 ml，尿量500 ml左右。4 d前患者突然出現(xiàn)超濾減少，負(fù)超500～600 ml，伴腹脹，尿量500～600 ml，體質(zhì)量增加2 kg。入院查體：體溫35.6 ℃，脈搏68次/min，呼吸20次/min，血壓160/74 mmHg；神志清楚，精神可，輕度貧血貌，腹壁膨隆，左下腹可見PB管出口，無紅腫及分泌物，全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張，雙下肢輕度凹陷性水腫。血常規(guī)：白細(xì)胞5.97×109/L，紅細(xì)胞2.34×1012/L，血紅蛋白85 g/L，血小板127×109/L，中性粒細(xì)胞0.727。生化：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶29 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶4 U/L，白蛋白29.7 g/L，尿素氮12.49 mmol/L，肌酐826.1 μmol/L，估算腎小球濾過率5.49 ml·min·-1(1.73 m2)-1，葡萄糖7.31 mmol/L，尿酸406 μmol/L，鉀3.32 mmol/L，離子鈣1.17 mmol/L，磷0.63 mmol/L。鐵蛋白436 ng/ml，葉酸48.77 nmol/L，維生素B12 427.2 pmol/L，甲狀旁腺激素121 ng/L，B型鈉尿肽1 214 ng/L，腹膜透析液常規(guī)提示有核細(xì)胞計數(shù)0。腹部立臥位平片示腹膜透析尖端位于真骨盆內(nèi)；胸片未見明顯胸腔積液及炎性改變；腹部淺表組織超聲提示皮下廣泛水腫。腹部CT腹壁皮下軟組織水腫滲出，考慮腹壁滲漏。入院診斷：①慢性腎臟病5期，慢性腎功能衰竭(尿毒癥期)，腎性貧血，腎性高血壓；②腹膜透析相關(guān)性腹壁滲漏；③慢性心力衰竭，心功能2級。

入院后停腹膜透析治療，行右股靜脈置管改為血液透析3次/周，4 h/次；同時給予優(yōu)質(zhì)蛋白1.2 g·kg-1·d-1乳清蛋白粉，限制飲水及攝入鹽分，降壓、糾正貧血等綜合處理。治療1個月后于2014年11月8日復(fù)查腹部CT見腹膜破損部分愈合?；颊咦?014年11月10日開始小劑量腹膜透析治療1.5% PD液1 200 ml經(jīng)腹腔灌注，每日4次，夜間空腹，未見滲漏發(fā)生；2014年11月13日開始1.5% PD液1 500 ml經(jīng)腹腔灌注，每日4次，夜間空腹；2014年11月16日開始1.5% PD液1 800 ml經(jīng)腹腔灌注，每日4次，夜間留腹，同時拔出股靜脈導(dǎo)管并出院。2014年11月25日開始1.5% PD液2 000 ml經(jīng)腹腔灌注，每日4次。患者出院后規(guī)律隨訪，行規(guī)律持續(xù)性非臥床腹膜透析治療，定期行腹膜平衡試驗及充分性評估，現(xiàn)使用1.5% PD液2 000 ml，經(jīng)腹腔灌注，每日4次，全天超濾500～600 ml，尿量600 ml，一般情況好。

討 論

腹壁滲漏是腹膜透析常見并發(fā)癥之一，據(jù)文獻報告，其發(fā)生率為1.3%～37%，主要原因為腹內(nèi)壓增高的因素、腹壁存在先天性或后天性腹肌缺損、手術(shù)時荷包縫合結(jié)扎不緊等。腹壁滲漏的臨床表現(xiàn)為超濾量減少伴體質(zhì)量增加，體檢發(fā)現(xiàn)腹壁不對稱，局限性隆起或皮下積液。前期已有大量的臨床研究探討了腹腔鏡下腹膜透析置管術(shù)與傳統(tǒng)開腹腹膜透析置管術(shù)在腹壁漏液并發(fā)癥的比較。之前多項前瞻隨機對照研究[1-2]揭示腹腔鏡置管術(shù)較傳統(tǒng)開腹置管術(shù)組有更低的滲漏發(fā)生率，但近年來有研究[3]發(fā)現(xiàn)腹腔鏡和傳統(tǒng)開腹置管術(shù)患者在晚期(透析>1個月)滲漏發(fā)生率相當(dāng)。最近1篇Meta分析納入13個研究，1 360例患者比較兩種手術(shù)方式發(fā)現(xiàn)漏液發(fā)生率沒有明顯差異[4]。本例患者在腹腔鏡腹膜透析置管術(shù)后10個月后才出現(xiàn)的遠(yuǎn)期腹壁滲漏，值得臨床引起重視。對發(fā)生滲漏并期望繼續(xù)行PD治療的患者，在暫停PD治療基礎(chǔ)上，傳統(tǒng)成熟的方法有兩種：一是待其自然愈合，二是外科手術(shù)修補。近年來有研究[5]報道運用功能性電刺激療法可增強中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞遷移，刺激成纖維細(xì)胞，增加血流量，使肌肉收縮，加快破損腹膜的愈合。本例患者在腹膜自然愈合1個月后,再以小劑量間歇性PD逐漸透析液加量至過渡到正常持續(xù)性非臥床腹膜透析治療。隨訪觀察20個月，未再發(fā)生滲漏，病情平穩(wěn)。

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2016-08-23

2017-07-15)

10.3969/j.issn.1671-2390.2017.09.015

610500 成都，成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腎病科