王浪 龐曉麗 郭茂娟 楊波

·綜述·

自我管理在持續(xù)性非臥床腹膜透析患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀

王浪 龐曉麗 郭茂娟 楊波

腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)是以腹膜作為半透膜，利用腹膜毛細(xì)血管內(nèi)血漿和腹腔內(nèi)高滲的透析液，通過(guò)彌散、滲透原理，清除體內(nèi)的毒素和糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的一種方法，為終末期腎病的重要治療方法之一[1]。該方法分為持續(xù)性非臥床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD)、自動(dòng)腹膜透析(automated peritoneal dialysis, APD)以及其他透析模式。目前CAPD是我國(guó)最主要的PD方式，約占PD的80%，其主要在居家進(jìn)行[2]。在長(zhǎng)期的居家治療中，由于患者脫離醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行自我護(hù)理，易造成各種并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重影響透析效果，甚至導(dǎo)致透析終止。患者有效的自我管理能增強(qiáng)其自信心，熟練透析技能，有效處理各種問(wèn)題從而提高治療效果和生活質(zhì)量[3]。因此PD患者進(jìn)行有效的自我管理尤為重要。本文從PD患者自我管理內(nèi)容、影響因素以及提高患者自我管理方法三方面進(jìn)行總結(jié)分析，以期為提高PD患者自我管理能力的進(jìn)一步研究提供依據(jù)。

一、自我管理的定義

Barlow等[4]將自我管理定義為:在應(yīng)對(duì)慢性疾病的過(guò)程中發(fā)展起來(lái)的一種管理癥狀、治療、生理和心理社會(huì)變化，以及做出生活方式改變的能力。二十世紀(jì)五六十年代，自我管理的方法被引入慢性病管理中，隨后美國(guó)Stanford大學(xué)患者教育研究中心的 Lorig主持研究了慢性病自我管理項(xiàng)目，并取得了很大成果，自此該方法在慢性病管理中取得了較大發(fā)展。目前，大量研究顯示良好的自我管理可以對(duì)患者健康產(chǎn)生積極的影響，具體表現(xiàn)為降低各種原因引起的并發(fā)癥，提高患者用藥依從性，減少疾病進(jìn)展以及再入院率，降低醫(yī)療費(fèi)用等[5-6]。作為終末期腎病患者，行CAPD治療需要長(zhǎng)期的居家護(hù)理，而居家護(hù)理中大部分護(hù)理內(nèi)容需患者自己完成。因此，較高的自我管理能力對(duì)患者至關(guān)重要。

二、CAPD患者自我管理內(nèi)容

1.預(yù)防感染的自我管理 CAPD患者常見(jiàn)的感染包括出口處感染、隧道感染、腹膜炎等。其中腹膜炎是行CAPD治療患者最主要的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為腹痛和透析液渾濁，嚴(yán)重者可出現(xiàn)發(fā)熱、感染性休克甚至死亡，是導(dǎo)致患者被迫退出PD，甚至死亡的重要原因[7]。黎芳[8]的研究表明，患者掌握自我管理對(duì)降低感染，特別是預(yù)防腹膜炎的發(fā)生有積極的作用。PD患者居家進(jìn)行操作，接觸污染是發(fā)生腹膜炎的常見(jiàn)原因，因此無(wú)菌操作在患者自我管理中尤為重要。Schaepe等[9]的研究表示，通過(guò)教育干預(yù)提高患者的自我管理能力，可有效降低腹膜炎的發(fā)生。因此預(yù)防感染，特別是對(duì)腹膜炎的預(yù)防是患者自我管理的一個(gè)重要內(nèi)容。

2.對(duì)PD導(dǎo)管的自我管理 行CAPD治療的患者除易并發(fā)感染外，由于導(dǎo)管的置入還常易出現(xiàn)透析管堵塞、漂移等不良情況,這些不良情況同樣也是引起患者退出PD的重要原因。在一項(xiàng)回顧性調(diào)查研究中顯示，有40%的患者發(fā)生導(dǎo)管漂移，10%發(fā)生導(dǎo)管堵塞，而術(shù)后管理不當(dāng)是發(fā)生這些不良情況的主要原因[10]。Yoshida等[11]的研究顯示，目前全球最流行的導(dǎo)管插法仍是傳統(tǒng)的開(kāi)放式布局，這種方法由導(dǎo)管引起的相關(guān)并發(fā)癥仍然很多，如導(dǎo)管梗阻、導(dǎo)管相關(guān)感染、臟器損傷、透析液滲漏等。因此，為防止相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，要求患者在進(jìn)行居家治療操作時(shí)，需對(duì)PD導(dǎo)管進(jìn)行有效的管理。

3.對(duì)容量負(fù)荷的自我管理 行CAPD治療的患者由于對(duì)水鹽攝入的管理不當(dāng)常易造成容量負(fù)荷過(guò)重，并發(fā)心血管疾病。相關(guān)研究表明，容量負(fù)荷過(guò)重是導(dǎo)致長(zhǎng)期PD患者反復(fù)住院、退出以及死亡的重要原因[12]。而在我國(guó)，PD患者對(duì)水鹽的管理情況并不理想。張鳳云等[13]在國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)研究顯示，約80%的患者在PD初期出現(xiàn)了容量負(fù)荷過(guò)重，通過(guò)容量管理教育的干預(yù)能預(yù)防和控制其發(fā)生。曹麗娜等[14]對(duì)60例CAPD患者實(shí)行了為期12個(gè)月的容量自我管理教育與隨訪，結(jié)果患者容量管理能力提高，容量負(fù)荷顯著減少，心功能水平得到有效改善。Kircelli等[15]對(duì)243例PD患者實(shí)施了為期10年的跟蹤研究，在患者自我管理中嚴(yán)格限鹽，同時(shí)調(diào)整透析液濃度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者心血管疾病的病死率大幅降低。由此，患者在自我管理中應(yīng)該重視對(duì)水鹽攝入的控制，防止容量負(fù)荷過(guò)重。

4.對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的自我管理 營(yíng)養(yǎng)不良為CAPD患者常見(jiàn)并發(fā)癥之一，是影響透析患者生存質(zhì)量的重要因素。由于透析液中葡萄糖的吸收致使患者食欲下降，以及透析中營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失、炎癥、殘余腎功能減少等原因?qū)е峦肝龌颊叱霈F(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良[16]。Han等[17]的研究顯示，PD患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)18%～56%，同時(shí)他表明營(yíng)養(yǎng)不良能使透析患者病死率增加。張靜娟等[18]在對(duì)國(guó)內(nèi)CAPD患者的研究中發(fā)現(xiàn)，該人群熱量和蛋白質(zhì)攝入顯著低于健康人群。許義等[19]綜合國(guó)內(nèi)外大量研究制作了關(guān)于CAPD患者自我管理的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，顯示自我管理可有效改善CAPD患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。因此患者在進(jìn)行自我管理時(shí)要對(duì)營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題加強(qiáng)關(guān)注。

5.心理因素自我調(diào)適 行CAPD治療的患者不僅要接受生理和生活習(xí)慣的改變，同時(shí)也要也要經(jīng)歷較大的心理變化。身體形象的改變、醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)以及透析給生活帶來(lái)的不便常容易引起各種心理疾病的發(fā)生。Kaptein等[20]的研究顯示，行CAPD治療的患者常出現(xiàn)自我形象損失、自信心喪失等心理問(wèn)題，他們對(duì)未來(lái)充滿了擔(dān)憂，心理和行為常常發(fā)生改變。Partridge等[21]在英國(guó)的一項(xiàng)調(diào)查中顯示，透析患者焦慮和抑郁的患病率分別為24.7%和18.6%，明顯高于各地區(qū)正常水平；由于心理因素影響，致使患者自殺率升高。心理狀態(tài)的變化嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，影響著患者進(jìn)行有效的自我管理。因此為了促進(jìn)患者健康、提高生活質(zhì)量，需引導(dǎo)患者對(duì)自我心理進(jìn)行有效的管理。

三、CAPD患者自我管理影響因素

1.自我效能 自我效能是指人們成功地實(shí)施和完成某個(gè)行為目標(biāo)且達(dá)到預(yù)期期望的能力的主觀判斷，即對(duì)自己能力的自信心，其能夠影響個(gè)體的行為[22]。Wu等[23]對(duì)兩所腎臟門(mén)診和透析中心的247例患者進(jìn)行了橫斷面調(diào)查，結(jié)果顯示自我效能是影響自我管理行為的重要因素，自我效能對(duì)知識(shí)和自我管理的關(guān)系起到完全中介作用；作者建議在治療護(hù)理中除了向患者提供相關(guān)知識(shí)外，醫(yī)護(hù)人員還應(yīng)提供提高患者自我效能的策略，以提高其自我護(hù)理行為，并實(shí)施有效的疾病管理。 同時(shí)，國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)CAPD患者的調(diào)查顯示，自我效能與自我管理行為呈正相關(guān)關(guān)系，自我效能與自我管理行為能相互影響、相互促進(jìn)[24]。患者的自我效能感對(duì)其自我管理有著重要的影響，醫(yī)護(hù)人員可通過(guò)提高自我效能來(lái)提高患者自我管理能力。

2.社會(huì)支持 行CAPD治療的患者由于生活方式的改變、身體形象的變化以及高額的醫(yī)療費(fèi)用等，致使其承受著巨大的社會(huì)心理壓力，而良好的社會(huì)支持能緩沖患者面臨的壓力。Koetsenruijter等[25]的研究顯示，社會(huì)支持與自我管理能力呈正相關(guān)關(guān)系，廣泛的信息支持、情感支持和社區(qū)支持能提高患者自我管理能力。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)對(duì)CAPD患者自我管理能力的研究中顯示，社會(huì)支持對(duì)自我管理有直接影響，而且通過(guò)影響自我效能對(duì)自我管理產(chǎn)生間接影響[26]。因此可通過(guò)建立良好的社會(huì)支持，來(lái)幫助患者有效的應(yīng)對(duì)社會(huì)心理壓力,從而使患者更好的管理疾病。

3.其他因素 行CAPD治療的患者由于承受著巨大的社會(huì)心理壓力，常易使其產(chǎn)生各種心理問(wèn)題，如焦慮、抑郁，這嚴(yán)重降低患者的治療依從性, 影響患者進(jìn)行有效自我管理[21]。同時(shí)除心理因素外年齡、透析時(shí)間、文化程度等也是影響患者自我管理的重要內(nèi)容。有研究顯示：隨年齡增長(zhǎng)，患者生理功能的下降，行動(dòng)不便、記憶下降致使自我管理能力下降；透析時(shí)間越長(zhǎng)，患者見(jiàn)疾病不見(jiàn)好轉(zhuǎn)、生活質(zhì)量變差，加上頻繁的透析使患者出現(xiàn)厭煩、抵觸等倦怠情緒，自我管理能力會(huì)隨之下降；文化程度越高者學(xué)習(xí)能力也相對(duì)較強(qiáng)，易掌握各種操作，因此自我管理能力越強(qiáng)[27]。

四、提高CAPD患者自我管理能力方法

1.健康教育 PD健康教育是開(kāi)展一個(gè)成功的居家PD必不可少的程序。國(guó)際共識(shí)中，護(hù)士應(yīng)給患者提供全面的PD教育，教育內(nèi)容主要涉及傷口護(hù)理、處方藥服用、身體狀況評(píng)估、飲食及液體限制等[28]。對(duì)CAPD患者的健康教育包括術(shù)前教育以及出院教育。通過(guò)健康教育能促進(jìn)患者進(jìn)行有效的自我管理，從而減少腹膜炎發(fā)生、降低CAPD退出率、提高患者生存質(zhì)量[29]。有研究對(duì)PD患者開(kāi)展了自我管理教育，實(shí)施干預(yù)后患者對(duì)PD知識(shí)了解增加，尋求幫助次數(shù)減少，滿意度也大幅提升。該方法提高了患者自我照顧的責(zé)任和意識(shí)、解決問(wèn)題的能力，提高了患者自我管理能力[30]。張慧等[31]對(duì)60名PD患者實(shí)施為期3個(gè)月的授權(quán)教育后，患者的飲食、服藥及透析方面的依從性均有提高，而且患者自我效能感也有提高，從而影響了患者自我管理能力。

2.隨訪 家庭隨訪，即出院后對(duì)患者的再教育，可改善學(xué)習(xí)效果，強(qiáng)化出院前的健康教育，提高患者自我管理能力[32]。隨訪中醫(yī)護(hù)人員主要幫患者修正的問(wèn)題有：如何預(yù)防感染、知曉感染的癥狀、如何維持水電解質(zhì)平衡、如何正確飲食和飲水等。一項(xiàng)在意大利公共服務(wù)中心為期2年的觀察研究顯示，隨訪能暴露患者缺失的知識(shí)和技能，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生不良后果的原因以及將不良后果最小化；進(jìn)行家庭隨訪與不進(jìn)行者相比腹膜炎發(fā)生率更低[33]。可見(jiàn)，家庭隨訪能強(qiáng)化出院前對(duì)患者及家屬的相關(guān)教育，針對(duì)性的給予在實(shí)際家庭情景中的建議，從而提高患者的自我管理能力。

3.遠(yuǎn)程護(hù)理 遠(yuǎn)程護(hù)理是指運(yùn)用遠(yuǎn)程醫(yī)護(hù)技術(shù)開(kāi)展護(hù)理保健并指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐。隨信息技術(shù)的發(fā)展，遠(yuǎn)程護(hù)理在近幾年飛速發(fā)展，廣泛運(yùn)用于慢性疾病治療、護(hù)理中。 Wong等[34]運(yùn)用遠(yuǎn)程護(hù)理技術(shù)對(duì) 49 例 CAPD 患者進(jìn)行干預(yù)，從“飲食管理、液體控制、透析處方、并發(fā)癥預(yù)防、癥狀控制”等方面，采用電話干預(yù)形式指導(dǎo)患者，結(jié)果取得了較為滿意的效果。Rygh等[35]對(duì)家庭PD患者的一項(xiàng)訪談顯示，受訪者認(rèn)為常規(guī)去醫(yī)院接受檢查與教育常易緊張、有較大壓力，他們建議以后通過(guò)電子信息途徑進(jìn)行。同時(shí)作者表示遠(yuǎn)程護(hù)理有助于增加患者權(quán)利、加強(qiáng)患者自我管理能力。

4.促進(jìn)社會(huì)回歸 促進(jìn)慢性病患者回歸社會(huì)是當(dāng)今醫(yī)學(xué)界的一個(gè)熱門(mén)話題。PD患者回歸社會(huì)進(jìn)行活動(dòng)或工作，能體現(xiàn)患者自身價(jià)值，增強(qiáng)患者自信，激起他們的積極性，對(duì)自我管理能力有很大提升作用。Wang等[36]在設(shè)計(jì)PD自我管理量表時(shí)，將社會(huì)回歸設(shè)為五個(gè)維度中的一個(gè)，用來(lái)檢測(cè)CAPD患者的自我管理水平，表明患者的社會(huì)回歸情況對(duì)其自我管理水平有很大的預(yù)測(cè)作用。由此可知，可以通過(guò)加強(qiáng)宣教、積極引導(dǎo)、給予鼓勵(lì)，促進(jìn)患者回歸社會(huì)，促使患者進(jìn)行更好的自我管理。

五、總結(jié)

目前，對(duì)PD患者自我管理的研究主要涉及管理內(nèi)容、影響因素以及如何提高管理能力等方面，除此之外，近幾年也相繼出現(xiàn)了PD患者自我管理能力的評(píng)價(jià)工具[27，36]。在我國(guó)，由于自我管理理念引入時(shí)間比較晚，致使我國(guó)此類(lèi)研究還較少，因此在今后應(yīng)該加強(qiáng)該方面研究。臨床實(shí)踐中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該依據(jù)患者個(gè)體情況，關(guān)注自我管理的各種影響因素，通過(guò)教育、隨訪、遠(yuǎn)程醫(yī)療等手段，提高患者疾病自我管理能力，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療和護(hù)理。

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2016-11-22

2017-08-12)

10.3969/j.issn.1671-2390.2017.09.013

國(guó)家自然科學(xué)基金(No.81303092)；天津市高等教育委員會(huì)資助計(jì)劃(No.20130215)

300193 天津，天津中醫(yī)藥大學(xué)(王浪，龐曉麗，郭茂娟)；天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院(楊波)

楊波，E-mail: yb8203@126.com