劉洪江 張明滿

·專家筆談·

膽道閉鎖早期診斷方法的研究進(jìn)展

劉洪江 張明滿

膽道閉鎖（biliary atresia，BA）是一種以肝外膽管炎癥及肝纖維化導(dǎo)致膽汁淤積，進(jìn)行性膽汁性肝硬化為特征的疾病，約50%的患兒需行肝移植手術(shù)。本病的發(fā)病率在臺(tái)灣地區(qū)和日本約為1∶5 000～10 000［1］，在歐美地區(qū)發(fā)病率約為1∶15 000～20 000［2］。如不能及時(shí)進(jìn)行有效的治療，膽道閉鎖患兒將最終死于肝硬化和肝衰竭，其病程約 2年［3］。Chardot C等研究表明，在患兒生后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月及以后行Kasai手術(shù)，術(shù)后20年自體肝存活率分別為39%、32%、28%和19%，而分別在60日齡前后行Kasai手術(shù)，術(shù)后須行肝移植的比例分別為25.6%和32.3%［2］。說(shuō)明無(wú)論患兒行Kasai手術(shù)后自肝生存或接受肝移植，確診BA的年齡及行Kasai手術(shù)的時(shí)機(jī)都是預(yù)后重要的因素，早期診斷，早期手術(shù)能提高患兒自肝生存率，降低死亡率［4］。目前該疾病的病因及發(fā)病機(jī)制仍不明確，術(shù)中膽道造影及肝組織病理活檢被認(rèn)為是診斷BA的金標(biāo)準(zhǔn)，但創(chuàng)傷較大。因此，一種靈敏度高，特異性好，無(wú)創(chuàng)，可定量的早期診斷方法十分重要。近年來(lái)microRNA等生物標(biāo)記物被用于膽道閉鎖的病因和發(fā)病機(jī)制研究，而分子診斷也為該疾病的早期篩查和診斷提供了新的方向。

一、產(chǎn)前診斷

產(chǎn)前篩查是發(fā)現(xiàn)先天性膽道閉鎖的重要手段，超聲檢查為產(chǎn)前最常用方法，四維超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)發(fā)育不良的膽囊和膽道擴(kuò)張癥。當(dāng)在孕中期未檢測(cè)到膽囊結(jié)構(gòu)時(shí)，須懷疑膽道閉鎖。Hinds R等［5］回顧性研究發(fā)現(xiàn)約4.6%BA患兒產(chǎn)前常規(guī)檢查曾診斷為膽道囊性畸形，該囊腫后期還可能消失，當(dāng)發(fā)現(xiàn)患兒存在不規(guī)則的囊腫與肝外膽道相通時(shí)應(yīng)注意與膽總管囊腫相鑒別；當(dāng)膽管囊腫畸形的新生兒出現(xiàn)黃疸時(shí)，應(yīng)當(dāng)及早排除BA診斷［6，7］。產(chǎn)前診斷可以早期診斷典型的膽道閉鎖，讓患兒得到早期治療，但囊腫型膽道閉鎖易與膽總管囊腫混淆，臨床上需注意鑒別。

二、早期篩查

（一）大便比色卡篩查

大便顏色變淺，白陶土樣大便是BA患兒的典型臨床癥狀，大便比色卡（stool color card，SCC）能簡(jiǎn)便有效的針對(duì)這一癥狀進(jìn)行篩查，可早期發(fā)現(xiàn)黃疸不明顯的患兒，同時(shí)還可篩查出其他引起膽汁淤積癥的疾病。日本是最早開(kāi)始此篩查項(xiàng)目的國(guó)家，目前其使用的SCC已更新至第3版，他們將此卡片復(fù)印在兒童保健手冊(cè)中，要求父母當(dāng)嬰兒在1月齡左右回訪時(shí)，到指定的保健所填寫(xiě)該卡片，并由指定機(jī)構(gòu)統(tǒng)一回收，進(jìn)一步篩查及隨訪。據(jù)統(tǒng)計(jì)SCC篩查的靈敏度為76.5%，特異度可達(dá)99.9%［8］。在智能手機(jī)普及的今天，設(shè)計(jì)特異的App自動(dòng)分析嬰兒的大便顏色可以彌補(bǔ)SCC篩查主觀判斷差異性較大的缺點(diǎn)［9］。

SCC篩查在日本、美國(guó)、加拿大、臺(tái)灣等國(guó)家及地區(qū)都取得了良好的效果，改善了BA患兒預(yù)后，臺(tái)灣自2004年實(shí)施該計(jì)劃以來(lái)，該病的死亡率由26.2%降到了15.9%。從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來(lái)講，與不進(jìn)行篩查相比，SCC篩查能節(jié)約社會(huì)醫(yī)療資源，是一項(xiàng)重要且經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的可行方案［10-13］。我國(guó)目前SCC篩查仍未得到規(guī)范實(shí)施，需繼續(xù)推廣。

（二）膽紅素檢測(cè)

膽紅素因其檢測(cè)方便快捷、價(jià)廉，是目前用于篩查BA最廣泛的血液生化學(xué)指標(biāo)。早在1999年，Mushtaq I等［14］研究發(fā)現(xiàn)，膽道梗阻患兒生后7～10 d血液中膽汁酸濃度會(huì)增高，而膽道閉鎖患兒增高更為明顯。美國(guó)兒科學(xué)會(huì)建議：如果新生兒黃疸持續(xù)3周及以上，應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)患兒膽紅素變化，評(píng)估病因，及早排除BA診斷［15］。Zhou K等［16］發(fā)現(xiàn)膽道閉鎖患兒血清中初級(jí)結(jié)合膽汁酸增高明顯，并且牛磺膽酸濃度及總膽紅素濃度較正常對(duì)照組患兒明顯偏高，提出患兒生后?；悄懰嵩龈咝枧懦懙篱]鎖。當(dāng)血液中膽汁酸成分發(fā)生變化，如牛磺膽酸或?；蛆Z去氧膽酸／鵝去氧膽酸比值顯著增高時(shí)，也提示有膽道閉鎖可能［17］。在發(fā)生肝硬化的患兒血清中初級(jí)膽汁酸比例顯著增高，血液及尿液中的膽汁酸譜均會(huì)顯著改變［18］。測(cè)定血清各種膽汁酸濃度能更好早期篩查BA，并可監(jiān)測(cè)BA的進(jìn)展及預(yù)后。

膽汁酸代謝中磺酸化反應(yīng)使膽汁酸的溶解度增高，減輕毒性，減少其在腸道的吸收，增加排泄。當(dāng)膽汁淤塞相關(guān)疾病發(fā)生時(shí)膽汁酸磺酸化反應(yīng)會(huì)相應(yīng)增加。正常情況下尿液中約70%的膽汁酸是被磺酸化的，肝膽疾病發(fā)生時(shí)尿中磺酸化膽汁酸（urinary sulfated bile acid，USBA）的含量會(huì)明顯改變，USBA具有受飲食影響小及檢測(cè)成本低等特點(diǎn)，且靈敏度高。SuzukiM等［19］對(duì)大樣本尿液標(biāo)本通過(guò)酶學(xué)分析法進(jìn)行測(cè)定，發(fā)現(xiàn)當(dāng)USBA檢測(cè)結(jié)果高于55.0 μmol／g時(shí)，需進(jìn)一步檢查排除BA。同時(shí)，研究還發(fā)現(xiàn)USBA檢測(cè)對(duì)于肝病導(dǎo)致的膽汁淤積診斷敏感性、特異性、陰性預(yù)測(cè)值分別達(dá)100%、96%、100%，但陽(yáng)性預(yù)測(cè)值只有4%。USBA用于膽道閉鎖的敏感度高，但陽(yáng)性預(yù)測(cè)值太低，用于BA的排除診斷作用較大。

張金山［20］發(fā)現(xiàn)BA患兒膽汁流量及膽汁酸含量明顯低于膽總管囊腫患兒，并認(rèn)為這可能是BA患兒肝功能差所致。因此，檢測(cè)膽汁流量及膽汁酸含量也可用于兩種疾病的鑒別診斷。Shneider BL等［21］報(bào)道當(dāng)嬰兒行Kasai術(shù)后3個(gè)月內(nèi)總膽紅素水平?jīng)]有下降到2.0 mg／dL，提示短期預(yù)后不好，需考慮及時(shí)行肝移植。而Chusilp S等［22］報(bào)道Kasai術(shù)后7 d內(nèi)總膽紅素降低20%是患兒預(yù)后好的重要指標(biāo)，5年生存率明顯高于對(duì)照組?？傊?，目前膽紅素用于膽道閉鎖的早期篩查具有較大優(yōu)勢(shì)，可用于該疾病治療的療效及預(yù)后判斷，還可作為門(mén)診隨訪指標(biāo)，但其對(duì)BA的診斷特異性較差，需注意與其他引起膽汁淤積性黃疸的疾病相鑒別。

（三）血清學(xué)標(biāo)志物

近年來(lái)，不斷有新的檢測(cè)技術(shù)發(fā)現(xiàn)與膽道閉鎖發(fā)病相關(guān)的基因、RNA、蛋白質(zhì)等生物標(biāo)記物。大樣本的基因篩查提示ADD3基因在BA患兒中較正常對(duì)照組表達(dá)異常［23］。李金朋等發(fā)現(xiàn)PDCD5基因可能參與膽道閉鎖膽管上皮細(xì)胞凋亡，從而參與膽道閉鎖炎性反應(yīng)，在膽道閉鎖的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮重要作用［24］。膽道閉鎖患兒與母親的混合淋巴細(xì)胞即母系微嵌合體作用可能為膽道閉鎖的發(fā)病機(jī)理之一，也為該病的早期篩查指明新方向［25］。部分BA患兒血清中有抗α-enolase的IgG或IgM抗體出現(xiàn)，針對(duì)α-enolase的體液免疫反應(yīng)可能參與了膽道閉鎖的發(fā)生過(guò)程，而抗體水平的升高有利于短期預(yù)后的恢復(fù)［26］。串聯(lián)質(zhì)譜檢測(cè)血中氨基酸和肉堿等可以鑒別Citrine蛋白缺乏等導(dǎo)致的肝內(nèi)膽汁淤積癥。近年來(lái)有學(xué)者對(duì)BA相關(guān)發(fā)病機(jī)制、早期篩查的研究眾多，至今仍沒(méi)發(fā)現(xiàn)能在臨床實(shí)踐中可廣泛用于BA早期篩查的生物標(biāo)志物，但可為臨床決策提供參考。

在所有生物標(biāo)志物中microRNA因其具有在組織、疾病中的特異性及在血液循環(huán)中的穩(wěn)定性，可以很好用于早期篩查膽道閉鎖。Zahm AM等研究發(fā)現(xiàn)miR—200a、miR—200b和miR—429在BA中較其他膽汁淤積患兒高表達(dá)，診斷準(zhǔn)確率可達(dá)85%［27］。Dong R等發(fā)現(xiàn)在BA患兒中miR—4429較其他類型膽汁淤積癥表達(dá)下調(diào)，miR—92a—3p、miR—4689和miR—150—3p則高表達(dá)［28］。Peng X等發(fā)現(xiàn)BA患兒較正常對(duì)照組患兒miR—194—5p、miR—432—5p、miR—12等高表達(dá)，miR—10b—5p、miR—140—3p、miR—26a—5p等表達(dá)下調(diào)，并發(fā)現(xiàn)miR—140—3p診斷BA的靈敏度和特異度分別為66.7%和79.1%，因此認(rèn)為其可以作為診斷BA患兒的生物標(biāo)志物，但缺乏臨床驗(yàn)證［29］。因?yàn)閙iR-122是反應(yīng)肝細(xì)胞損傷的標(biāo)志物，在BA患兒，肝外膽道閉鎖導(dǎo)致膽汁淤積，肝細(xì)胞和膽管細(xì)胞均被嚴(yán)重?fù)p傷，因此血清中的miR—122應(yīng)該增加，但目前尚沒(méi)有學(xué)者進(jìn)行研究［30］。miR—200a來(lái)自正常肝細(xì)胞及膽管細(xì)胞，當(dāng)這些細(xì)胞被破壞時(shí)miR—200a會(huì)減少，并在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)得到了證實(shí)。microRNA為近年來(lái)研究的熱點(diǎn)，但其能否用于BA的早期篩查還有待臨床大樣本研究的驗(yàn)證。

三、早期診斷

在我國(guó)當(dāng)患兒因黃疸待查收治入院時(shí)，患兒年齡多已較大，這就要求我們盡早排除膽道閉鎖，而最常用的輔助檢查就是超聲檢查，肝門(mén)三角形條索征（Triangular Cord Sign，TCS）及膽囊畸形是超聲診斷BA最重要的兩個(gè)征象［31］。其中膽囊畸形包括膽囊缺如，體積小，形態(tài)不規(guī)則，膽囊壁異常，膽囊空虛等。Takamizawa S［32］等報(bào)道結(jié)合肝門(mén)三角形條索征，膽囊長(zhǎng)徑，膽囊收縮率三者綜合分析可以較準(zhǔn)確診斷膽道閉鎖，當(dāng)TCS≥3 mm，膽囊長(zhǎng)徑＜15 mm，膽囊收縮率＜68%（＜12周）或＜25%（≥12周）為陽(yáng)性。當(dāng)TCS及膽囊長(zhǎng)徑結(jié)果均為陽(yáng)性時(shí)診斷BA的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為98%，當(dāng)三者均為陰性時(shí)可以完全排除BA。而肝包膜下血流（hepatic subcapsular flow，HSF）、肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈內(nèi)徑及膽管缺如等對(duì)膽道閉鎖的診斷也有價(jià)值［33，34］。超聲彈性成像（fibroscan）技術(shù)可用于評(píng)估膽道閉鎖肝纖維化程度，決定治療方案及評(píng)價(jià)手術(shù)效果，評(píng)估判斷膽道閉鎖預(yù)后等［35］。超聲檢查診斷BA的敏感度及特異度都可達(dá)90%以上，但準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)這些征象對(duì)診斷醫(yī)生要求非常高［36］。故超聲檢查對(duì)BA的早期診斷有重要意義，但超聲結(jié)果因操作醫(yī)師不同而診斷準(zhǔn)確率差異較大。

其他影像學(xué)檢查方法如肝膽閃爍掃描法檢測(cè)，如苯巴比妥鈉聯(lián)合99Tc—EHIDA肝膽顯像及MRI等相關(guān)影像學(xué)檢查也是常用的無(wú)創(chuàng)、安全、診斷效能高的檢查方法，有助于預(yù)測(cè)治療效果，對(duì)于BA的診斷有較高的臨床價(jià)值。有文獻(xiàn)對(duì)這幾種常見(jiàn)檢查的準(zhǔn)確性進(jìn)行了相關(guān)評(píng)價(jià)，肝膽閃爍掃描法、超聲分析、肝組織病理活檢診斷BA的靈敏度、特異度分別為90%和80%，42.7%和80.9%，92.5%和88.9%［37］。這說(shuō)明超聲檢查對(duì)檢查者要求較高，易漏診，而肝膽閃爍掃描法和肝組織病理活檢對(duì)BA的診斷較準(zhǔn)確。磁共振檢查特別是MRCP對(duì)BA的診斷也有較大幫助。臨床較常用的其他檢查方法有ERCP（內(nèi)鏡逆行胰膽管造影）和十二指腸引流液檢查總膽紅素有助于患兒黃疸病因的鑒別診斷，術(shù)中膽道造影及肝組織病理活檢是目前診斷BA的金標(biāo)準(zhǔn)。

綜上所述，膽道閉鎖的早期診斷，早期手術(shù)對(duì)該病預(yù)后至關(guān)重要。目前我國(guó)缺乏對(duì)該疾病規(guī)范、系統(tǒng)的早期篩查項(xiàng)目。大便比色卡篩查應(yīng)加大推廣力度，建立規(guī)范的篩查體系。結(jié)合我國(guó)國(guó)情，增強(qiáng)孕婦對(duì)膽道閉鎖的認(rèn)識(shí)，廣泛宣傳，提高基層醫(yī)生對(duì)該病的警惕性，樹(shù)立起黃疸患兒須及早排除膽道閉鎖的理念，均有利于該病的早期診斷。近年來(lái)膽道閉鎖的研究眾多，不斷有新的檢測(cè)技術(shù)發(fā)現(xiàn)與膽道閉鎖發(fā)病相關(guān)的蛋白質(zhì)、RNA、基因等生物標(biāo)記物。這些研究部分闡明了該病的發(fā)病機(jī)制，同時(shí)為臨床準(zhǔn)確、敏感、無(wú)創(chuàng)地早期診斷膽道閉鎖提供了可能。

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2017—01—01）

（本文編輯：王愛(ài)蓮 仇 君）

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Citing this article as：Liu HJ，Zhang MM.Advances in methods and researches of early diagnosing biliary atresia［J］.JClin Ped Sur，2017，16（2）：113-116.DOI：10. 3969／j.issn.1671—6353.2017.02.003.

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重慶市衛(wèi)生局資助項(xiàng)目（2012—2—104）；國(guó)家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函【2013】544）；重慶市科技計(jì)劃項(xiàng)目（cstc2014yykfA110014）

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院肝膽外科，兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，兒童發(fā)育大疾病國(guó)家際科技合作基地，兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（重慶400014）

張明滿，E-mail：zhangmingman-a＠163.com