張占福

（山西同煤集團(tuán)煤峪口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，山西 大同 037003）

老年股骨中上段骨折術(shù)后再骨折的原因、預(yù)防治療及其效果觀察

張占福

（山西同煤集團(tuán)煤峪口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，山西 大同 037003）

目的探究老年股骨中上段骨折術(shù)后再骨折的原因、預(yù)防治療及其效果觀察。方法選取我院2014年7月～2015年7月收治的復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療后的股骨中上段骨折患者72例進(jìn)行隨訪，對(duì)再次骨折的原因進(jìn)行回顧性分析，統(tǒng)計(jì)再次骨折患者的例數(shù)，總結(jié)防治的方法。結(jié)果在手術(shù)之后出現(xiàn)內(nèi)置物斷裂而再骨折或者是內(nèi)置物周圍再骨折8例（11.11%）。而再骨折的四個(gè)原因，就是術(shù)后康復(fù)功能鍛煉、內(nèi)置物的選擇和手術(shù)適應(yīng)癥的把握，骨質(zhì)疏松以及內(nèi)置物的安放和術(shù)中操作技巧。結(jié)論操作正確規(guī)范和早期植骨，正確掌握內(nèi)置物的手術(shù)使用征和選擇，早期抗骨質(zhì)疏松治療和科學(xué)合理的功能鍛煉，能夠有效的預(yù)防老年股骨中上段骨折術(shù)后再骨折的發(fā)生。

再骨折；股骨中上段骨折；內(nèi)置物

老年股骨中上段骨折，是骨質(zhì)疏松癥的并發(fā)癥之一，是一種常見(jiàn)的多發(fā)骨折，預(yù)后較差，治療的難度比較大，嚴(yán)重的患者可能會(huì)殘疾或者是走向死亡。伴隨著老年社會(huì)的到來(lái)，以及人類預(yù)期壽命的延長(zhǎng)，所導(dǎo)致的股骨近端骨折的發(fā)生率提升，是因?yàn)槔夏晷怨琴|(zhì)疏松癥發(fā)病率的增加，以及絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率的增加。伴隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，股骨中上段骨折的治療方法已經(jīng)漸漸地趨于成熟和合理化。然而，因?yàn)槔夏昊颊咦陨硭哂械奶厣运劳雎蔬M(jìn)一步的提升，并發(fā)癥的難度較大且比較多，所以在很大的程度上給家庭以及社會(huì)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。所以現(xiàn)在社會(huì)急需要解決的社會(huì)問(wèn)題之一，就是怎樣有效的治療和預(yù)防老年股骨中上段骨折術(shù)后再骨折。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2014年7月～2015年7月收治的復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療后的股骨中上段骨折患者72例作為觀察對(duì)象的，就是其中8例再次發(fā)生骨折的患者，包括男3例，女5例，年齡62～92歲。再次骨折患者8例中，城鎮(zhèn)戶口2例，農(nóng)村戶口6例；螺旋性骨折1例，粉碎性骨折4例，斜形骨折2例，橫形骨折1例；中斷骨折3例，上段骨折5例；閉合性骨折6例，開(kāi)放性骨折2例；鎖定鋼板3例，普通加壓鋼板2例，髓內(nèi)針3例；斷裂的時(shí)間最晚在術(shù)后的一年半，最早在術(shù)后的14天，1例發(fā)生于1年之后的鋼板斷裂，7例發(fā)生于手術(shù)之后的3～6個(gè)月的時(shí)間之中。

1.2 方法

采取的是保守治療2例，有連續(xù)性骨痂生長(zhǎng)后扶雙拐下床負(fù)重或者是不負(fù)重活動(dòng)，所行股骨髁上牽引小夾板外固定一個(gè)半月到兩個(gè)月，骨性愈合之后取出斷裂內(nèi)固定，骨折達(dá)臨床愈合；采取開(kāi)放手術(shù)6例，重新進(jìn)行內(nèi)固定之前，需要先將斷裂的內(nèi)固定取出，在其中行加壓鋼板內(nèi)固定4例，行髓內(nèi)針固定2例，都采取的是自體髂骨取骨植骨術(shù)。在手術(shù)之后就可以開(kāi)始行髁關(guān)節(jié)屈曲背伸以及股四頭肌收縮功能鍛煉，患者在手術(shù)之后的2～3個(gè)月的時(shí)間可以扶拐下床部分負(fù)重鍛煉，膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸鍛煉的是在1周之后。

2 結(jié) 果

不可以耐受手術(shù)的采取股骨髁上牽引術(shù)，因?yàn)樗x取的病例，年齡普遍較大，能夠得到骨性愈合的時(shí)間是3個(gè)半月～7個(gè)半月的時(shí)間，5個(gè)月的時(shí)間就是平均愈合的時(shí)間；而股骨交鎖髓內(nèi)固定加植手術(shù)及可耐受手術(shù)的采取鋼板。

3 討 論

應(yīng)該按照患者的骨質(zhì)情況、骨折的類型、是否合并其他疾病以及患者的依從性，對(duì)老年股骨中上段骨折進(jìn)行治療。對(duì)本組的病例進(jìn)行分析，下述為內(nèi)固定失敗的主要原因：

3.1 患者依從性差

患者不恰當(dāng)?shù)呢?fù)重以及過(guò)早的功能鍛煉；不充足的營(yíng)養(yǎng)攝入；沒(méi)有對(duì)系統(tǒng)性疾病進(jìn)行很好的控制，這些都是患者依從性較差的主要表現(xiàn)。本組病例手術(shù)失敗，基本上都和患者的依從性差具有著很大的關(guān)系，并且患者在手術(shù)之后的功能指導(dǎo)和鍛煉都沒(méi)有得到正規(guī)的指導(dǎo)，并且沒(méi)有很好的貫徹醫(yī)生的醫(yī)囑。

3.2 骨質(zhì)疏松

高齡患者的全身健康狀況是比較差的，并且骨質(zhì)疏松多發(fā)，外科手術(shù)和麻醉的風(fēng)險(xiǎn)較高，系統(tǒng)性合并癥比較多。因此，對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折的外科治療進(jìn)行恢復(fù)骨折部位、骨折、整復(fù)固定的功能，應(yīng)該在建立在治療骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)之上，且骨折之后需要長(zhǎng)時(shí)間的制動(dòng)、臥床，死亡率高、并發(fā)癥多。但是所導(dǎo)致的后期骨折復(fù)位丟失，骨載荷能力下降，是因?yàn)楣琴|(zhì)疏松初始固定不可靠，股質(zhì)量差，所以骨折不愈合、內(nèi)固定失效發(fā)生。應(yīng)該先對(duì)患者對(duì)手術(shù)的耐受性進(jìn)行評(píng)估，在對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折進(jìn)行外科治療之前，促使手術(shù)盡可能的安全、簡(jiǎn)便、有效，不強(qiáng)求解剖復(fù)位，著重組織修復(fù)和功能恢復(fù)。要求內(nèi)固定要堅(jiān)固牢靠，盡可能的避免對(duì)松質(zhì)骨進(jìn)行過(guò)度的壓縮，為了加強(qiáng)內(nèi)固定的穩(wěn)定性，必要的時(shí)候可以應(yīng)用股增強(qiáng)技術(shù)于內(nèi)固定周圍；切開(kāi)復(fù)位應(yīng)該以間接復(fù)位為主，盡可能的減小組織創(chuàng)傷。就是因?yàn)閱渭兊膹?qiáng)調(diào)骨折的堅(jiān)強(qiáng)固定和解剖復(fù)位，忽略了老年患者所具有的上述特點(diǎn)，因此就走進(jìn)了老年股骨近端骨折合并骨質(zhì)疏松的治療誤區(qū)，卻不去關(guān)心患者周圍組織的干擾以及自身創(chuàng)傷的大小，最終導(dǎo)致骨折的延遲愈合，骨折不愈合直至內(nèi)固定斷裂，再骨折發(fā)生。

3.3 不當(dāng)?shù)墓钦垲愋蛢?nèi)固定器械的選擇

（1）鎖定鋼板使用不當(dāng)：骨折端位移、螺釘或者是鋼板斷裂、螺釘切割骨皮質(zhì)、螺釘松動(dòng)等，都是鎖定鋼板內(nèi)固定失敗的主要表現(xiàn)。股塊上或者是股塊遠(yuǎn)近端，鎖定螺釘使用的較多或者是較少，過(guò)于強(qiáng)調(diào)單皮質(zhì)螺釘固定，將鎖定螺釘改用普通螺釘固定等，都是導(dǎo)致上述結(jié)果的原因。本組中有2例鋼板所出現(xiàn)的應(yīng)力疲勞斷裂，是因?yàn)槭褂寐葆斴^多，導(dǎo)致應(yīng)力集中于鋼板的某一點(diǎn)。有1例螺釘?shù)臄嗔?，是因?yàn)槭褂昧溯^少的螺釘，因此致使鋼板應(yīng)力集中于少數(shù)的螺釘，鋼板的應(yīng)力沒(méi)有得到平均的分布，2例的螺釘松動(dòng)拔出，是因?yàn)槭褂脝纹べ|(zhì)螺釘固定；（2）固定螺釘不足或者是鋼板較短：在使用鋼板固定的時(shí)候，應(yīng)當(dāng)對(duì)生物應(yīng)力的大小和骨折處的直徑進(jìn)行充分的考慮，骨折遠(yuǎn)近端的螺釘應(yīng)足夠，鋼板應(yīng)當(dāng)具備足夠的長(zhǎng)度。假設(shè)鋼板置于偏向骨折的近端或者是遠(yuǎn)端，有可能會(huì)導(dǎo)致內(nèi)固定失效，因?yàn)殇摪宓拈L(zhǎng)度在通常的情況下是骨干直徑的4～5倍。本組病例有1例鋼板偏于骨折的一端，一端的固定螺釘多于另一端3枚，負(fù)重活動(dòng)之后鋼板應(yīng)力疲勞，致使鋼板的應(yīng)力中心偏離骨折斷端，致使內(nèi)固定失效；（3）髓內(nèi)固定使用不當(dāng)：在骨折愈合之前或者是之后，都會(huì)有髓內(nèi)釘失敗的發(fā)生。在愈合之前，特別是在髓內(nèi)釘材質(zhì)較差、過(guò)細(xì)或者是過(guò)短的時(shí)候，更加容易產(chǎn)生，通常情況下會(huì)發(fā)生內(nèi)置物的應(yīng)力集中發(fā)生金屬的疲勞。本組髓內(nèi)釘有1例因?yàn)楣钦凼遣环€(wěn)定骨折，骨折延遲愈合致使髓內(nèi)釘應(yīng)力疲勞斷裂，髓內(nèi)針使用靜力性固定，1例因?yàn)閮?nèi)置物選擇不當(dāng)造成失效。

通過(guò)對(duì)本組失敗病例所進(jìn)行的治療和分析，老年患者常常合并糖尿病、骨質(zhì)疏松、高血壓等合并癥，其具有著自身的特點(diǎn)，手術(shù)之后的依從性比較差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，預(yù)后往往較差，治療的難度大。所以，在對(duì)老年患者進(jìn)行治療之前，應(yīng)該在手術(shù)之前積極的治療合并癥，嚴(yán)格的把握手術(shù)的適應(yīng)癥，對(duì)骨質(zhì)治療的同時(shí)抗骨質(zhì)疏松治療，早期積極的進(jìn)行自體骨移植。除此之外，還需要在手術(shù)之后跟蹤指導(dǎo)，進(jìn)行隨訪?？偠灾ㄟ^(guò)醫(yī)患雙方共同的配合及能力，老年患者將會(huì)得到良性康復(fù)。

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ISSN.2095-8242.2017.050.9763.02

本文編輯：趙小龍