翟紅燕(ZHAI Hong-yan)，張啟田(ZHANG Qi-tian)，梁 青(LIANG Qing)

(南陽市油田總醫(yī)院,河南 南陽 473132)

·綜述·

重癥顱腦損傷患者發(fā)生肺部感染的危險因素及防治

翟紅燕(ZHAI Hong-yan)，張啟田(ZHANG Qi-tian)，梁 青(LIANG Qing)

(南陽市油田總醫(yī)院,河南 南陽 473132)

重癥顱腦損傷； 神經(jīng)外科； 肺部感染； 危險因素

重癥顱腦損傷是指顱內(nèi)血腫、腦干損傷或者廣泛腦挫裂傷，是神經(jīng)外科常見的急危重癥[1]。其診斷標(biāo)準(zhǔn)是：(1)廣泛顱底骨折、腦挫裂、腦干損傷或顱內(nèi)血腫;(2)深昏迷12 h以上，意識障礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷;(3)有明顯的神經(jīng)陽性體征;(4)生命體征有明顯的改變[2-3]。由于本病在救治過程中極易引起醫(yī)院感染，且多見肺部感染[1]。重癥顱腦損傷并發(fā)肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)衛(wèi)生部2001年頒布的感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)重的肺部感染易誘發(fā)患者呼吸功能降低、全身感染、加重基礎(chǔ)疾病，最終結(jié)局不良[4]。因此，降低肺部感染的發(fā)生率，可明顯提高患者的搶救成功率。

1 重癥顱腦損傷患者肺部感染發(fā)病率

重癥顱腦損傷患者病情復(fù)雜、危重，多需氣管插管或氣管切開進行機械通氣治療。文獻[1，5-9]報道，其肺部感染的發(fā)病率為19.90%～44.93%，而高杲等[6]的報道中高達91.5%。近年來，文獻中重癥顱腦損傷患者肺部感染的發(fā)病率見表1。

表1 重癥顱腦損傷患者肺部感染的發(fā)病率

2 感染的危險因素

2.1 機械通氣 重癥顱腦損傷患者常需要進行氣管插管、氣管切開進行機械通氣治療。進行機械通氣治療的患者較未接受者發(fā)生醫(yī)院肺炎的危險增加3～21倍；機械通氣每增加1 d，肺炎發(fā)生的危險增加1%～3%[1]。文獻[10]報道，724例患者中平均機械通氣時間6～15 d的患者，肺部感染的發(fā)病率為23.2%。而趙航等[11]對神經(jīng)外科相關(guān)疾病合并醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)危險因素的文獻進行薈萃分析，結(jié)論如下：危險因素首位為機械通氣，進行機械通氣治療使患者發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎的概率較未使用者增加8.58倍。分析原因為氣管插管為病原體入侵下呼吸道提供重要的途徑，極易并發(fā)下呼吸道感染[12]；同時，氣管導(dǎo)管表面生物膜的形成，成為細(xì)菌庫，可不斷向下呼吸道播散病原體，且抗菌藥物難以滲透生物膜發(fā)揮抗菌作用，也使耐藥菌引發(fā)的肺部感染成為可能[13]。

2.2 意識障礙 重癥顱腦損傷患者多伴意識障礙。資料[10]顯示，意識障礙是肺部感染發(fā)生的主要危險因素，占所有危險因素的18.6%。

2.3 鼻飼 重癥顱腦損傷患者在急診搶救48～72 h后，為增加機體的抵抗力，維持腸道黏膜的完整性，保持腸道微生態(tài)的平衡，降低細(xì)菌的移位，常需進行鼻飼營養(yǎng)。鼻飼使發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)的危險增加4.34倍[11]。

2.4 使用H2受體拮抗劑 為預(yù)防重癥顱腦損傷患者應(yīng)激性胃潰瘍的發(fā)生，常規(guī)使用H2受體拮抗劑以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍 。文獻[10]調(diào)查100例發(fā)生醫(yī)院肺部感染的患者，其中接受H2受體拮抗劑治療者占16.1%。此類藥物的應(yīng)用導(dǎo)致胃酸減少，胃內(nèi)定植菌可能增加，胃內(nèi)容物反流至氣道引起肺部感染。

2.5 基礎(chǔ)疾病 重癥顱腦損傷患者若合并糖尿病、慢性肺部疾患則是并發(fā)肺部感染的獨立危險因素[14]?；颊哐撬降纳呖纱碳C體釋放促炎細(xì)胞因子，抑制免疫功能，增加機體對細(xì)菌的易感性[15]；而慢性肺部疾患可引起呼吸道黏膜纖毛功能、黏液分泌功能下降、肺部通氣及換氣下降致機體對病原菌的防御功能下降，致肺部感染的機會增加。

2.6 年齡 重癥顱腦損傷患者年齡越大，肺部感染發(fā)生率越高。超過60歲HAP發(fā)生的風(fēng)險將增加2.71倍[11]，與老年人機體免疫功能下降，身體機能減退有關(guān)。

2.7 吸痰 吸痰增加了重癥顱腦損傷患者發(fā)生肺部感染的機會，與治療導(dǎo)致的局部創(chuàng)傷、無菌操作不嚴(yán)有關(guān)。

2.8 其他 包括吸煙史、住院時間、預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物[12]等均是重癥顱腦損傷肺部感染發(fā)生的相關(guān)因素。

3 肺部感染常見病原體

研究證明，接受機械通氣的患者，口腔細(xì)菌的吸入是肺部感染發(fā)生的主要原因[16]；重癥顱腦損傷患者肺部感染的常見病原體及構(gòu)成見表2。文獻[1，5，8，17]表明，重癥顱腦損傷肺部感染的病原菌，革蘭陰性(G-)桿菌占35.4%～76.68%，革蘭陽性(G+)菌占19.1%～30.9%；真菌占4.3%～23.1%；其中，G-桿菌中以銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌為主；G+菌以金黃色葡萄球菌、溶血葡萄球菌為主；而真菌以白假絲酵母菌為主；耐甲氧西林金黃色葡萄球菌占金黃色葡萄球菌的13.5%，其毒性強，易并發(fā)膿毒血癥及休克，增加重型顱腦外傷患者的病死率[1]。

表2 重型顱腦損傷患者肺部感染的主要病原體及構(gòu)成比

郭獻陽等[18]通過分析遲發(fā)型(>5 d)呼吸機相關(guān)肺炎患者的病原菌分布，并與早發(fā)型(≤5 d)HAP比較，結(jié)果顯示，遲發(fā)型呼吸機相關(guān)肺炎的病原菌以G-桿菌為主，G+菌及厭氧菌較少，而早發(fā)型HAP致病菌中G+球菌檢出率比遲發(fā)型高。重度顱腦損傷患者昏迷時間較長，在治療過程，患者的病情可隨時發(fā)生變化，肺部感染的病原菌及其耐藥性也會發(fā)生一定的變化。應(yīng)用纖維支氣管鏡深部吸痰或肺泡灌洗的方式采集標(biāo)本進行培養(yǎng)，結(jié)合臨床癥狀以及痰涂片等，分析培養(yǎng)結(jié)果，給予患者恰當(dāng)?shù)目垢腥局委?。楊明浩等[19]認(rèn)為應(yīng)加強病室環(huán)境感染病原菌的監(jiān)測、通報，為經(jīng)驗用藥提供依據(jù)。

4 預(yù)防與控制

重度顱腦損傷患者是發(fā)生醫(yī)院肺部感染的高危人群，防治肺部感染應(yīng)貫穿診療過程的始終，因此，在關(guān)鍵環(huán)節(jié)采取有效的預(yù)防和控制措施，提高其搶救成功率有重要的臨床意義，建議如下。

4.1 加強培訓(xùn) 收治患者的重癥監(jiān)護病房(ICU)需加強對專業(yè)醫(yī)護人員的培訓(xùn)，包括專業(yè)理論知識和專業(yè)技能的培訓(xùn)，重視基礎(chǔ)知識和基本技能的培訓(xùn)；定期考核，提高醫(yī)療和護理質(zhì)量，保障患者安全。

4.2 治療原發(fā)疾病 積極診治原發(fā)疾病，合理降低顱內(nèi)壓，有效阻斷肺腦損害惡性循環(huán)，促使患者早日蘇醒，減少肺部感染發(fā)生，是救治成功的關(guān)鍵[14]。

4.3 減少誤吸 (1)病情允許時最大可能取半臥位(30°～45°)，研究表明半臥位能減少肺部感染的發(fā)生率，特別是使用腸內(nèi)營養(yǎng)的患者[10]。(2)可應(yīng)用持續(xù)或間斷的聲門下分泌物引流，盡可能避免插管患者的分泌物通過氣囊壓力不足造成慢性誤吸[8]。(3)可應(yīng)用低壓高容氣囊氣管導(dǎo)管，隨時檢測氣囊的壓力，尤其注意鼻飼前后。(4)對昏迷患者應(yīng)盡早留置胃管或十二指腸管，預(yù)防嘔吐、誤吸及胃液反流。鼻胃管的放置，會對食道局部黏膜造成壓迫，導(dǎo)致局部黏膜缺血，易引起潰爛致細(xì)菌的繁殖；鼻胃管易降低食管下端括約肌功能而增加反流和誤吸，所以宜用小號鼻胃管進行鼻飼[10]。鼻飼前應(yīng)測定胃內(nèi)殘留，若>150 mL應(yīng)暫停喂養(yǎng)；鼻飼時宜半坐臥位；鼻飼后1 h內(nèi)不可物理治療、翻身及吸痰。鼻飼速度不能過快，以防誤吸[15]。

4.4 氣道管理 (1)加強口腔護理。 口腔護理能清除部分口咽部定植菌。臨床常用擦拭法、沖洗法。2009年 APIC《呼吸機相關(guān)肺炎消除指南》推薦使用消毒劑2～6 h進行1次口腔護理。各醫(yī)院應(yīng)用的口腔護理液不相同，近年來有Meta分析結(jié)果表明，2%的氯己定(洗必泰)進行口腔護理效果比較可靠[20]。因口腔護理的質(zhì)量對肺部感染的預(yù)防起著關(guān)鍵的作用，所以科室管理者應(yīng)加強對口腔清潔度的督導(dǎo)，并對護理者進行氣管插管患者口腔護理的培訓(xùn)。(2)及時行氣管切開 。對重癥顱腦損傷患者短期內(nèi)難以清醒的患者、合并肺部創(chuàng)傷的患者，可盡早施行氣管切開術(shù)，以確保呼吸道的通暢。(3) 纖維支氣管鏡的應(yīng)用 。對肺部感染較重，聽診聞及彌漫性啰音或一側(cè)肺葉無呼吸音， CT 或 X 線片顯示，肺不張或大片高密度影者，可以用纖維支氣管鏡進行深部吸痰、肺泡灌洗，取深部痰行細(xì)菌培養(yǎng)，局部應(yīng)用化痰藥和抗感染治療。纖維支氣管鏡檢查能夠充分吸出誤吸物和痰液，促進肺膨脹，改善肺功能，且鏡下取培養(yǎng)標(biāo)本的陽性率高，結(jié)果比較準(zhǔn)確[14]。(4)呼吸道的濕化實驗證明，肺部感染隨著氣管濕化程度的降低而升高。采用可調(diào)節(jié)精密輸液器持續(xù)點滴泵入或輸液泵持續(xù)泵入0.45%氯化鈉加氨溴索，進行氣道濕化[21]，可有效預(yù)防肺不張和肺部感染的發(fā)生。(5)及時進行呼吸道分泌物的清理是預(yù)防肺部感染發(fā)生的重要措施，應(yīng)掌握正確的吸痰技術(shù)對肺部感染的預(yù)防起著至關(guān)重要的作用。a.對重癥顱腦損傷患者，至少每日兩次進行胸部物理治療；對聽診聞及彌漫性啰音或一側(cè)肺葉無呼吸音，可增加胸部物理治療的頻率：q 2h。b.掌握正確的吸痰時機。胸部聽診聞及啰音或呼吸音低時，或CT 或 X 線片顯示有肺不張或密度增高的患者，可進行吸痰；當(dāng)患者的喉部聽診有痰鳴音、血氧指數(shù)下降時更應(yīng)及時進行吸痰操作。c.掌握正確的吸痰操作。吸痰前先進行胸部物理治療，使痰液松散；吸痰前后進行 3 min的純氧吸入；吸痰時，應(yīng)輕輕插入氣管導(dǎo)管，感覺有阻力時后退1 cm游離吸痰管口后進行吸引，以避免損傷氣管黏膜；必須先吸盡氣管內(nèi)再吸口鼻，避免造成感染。動作要輕柔，每次吸痰時間應(yīng)<15 s[21]。d.吸痰時嚴(yán)格無菌操作是預(yù)防肺部感染的最重要的措施之一。吸痰前應(yīng)嚴(yán)格進行手衛(wèi)生；開放式吸痰時，吸痰管1用1換；密閉式吸痰管1日1換；但是，對于密閉式吸痰管的更換尚無明確的規(guī)定，存在污染時應(yīng)隨時更換。(6)呼吸環(huán)路在污染后也應(yīng)及時更換，無污染是1周更換1次。同時，環(huán)路中的冷凝液是高污染物，應(yīng)定期排空收集瓶，避免倒流入肺[10]。

4.5 抗菌藥物的合理應(yīng)用 楊明浩等[19]認(rèn)為，應(yīng)加強病室內(nèi)感染病原菌的監(jiān)測、通報，為經(jīng)驗用藥提供依據(jù)。若重型顱腦損傷患者術(shù)后出現(xiàn)肺部感染，在采集痰標(biāo)本進行微生物培養(yǎng)和藥敏試驗后，應(yīng)根據(jù)本院本科室醫(yī)院感染常見的病原菌經(jīng)驗用藥；盡早、廣譜、足量用藥，待微生物培養(yǎng)結(jié)果回報后應(yīng)根據(jù)目標(biāo)微生物，針對性的應(yīng)用窄譜抗菌藥物。若患者90 d內(nèi)接受過抗菌藥物；或住院≥5 d應(yīng)考慮多重耐藥菌(MDRO)引起的HAP，應(yīng)選擇適宜的抗菌藥物。

4.6 增強機體的免疫力 早期腸內(nèi)營養(yǎng)對胃腸道進行保護，可維持胃腸道的黏膜完整性；防止機體代謝紊亂，維持腸道內(nèi)的微生態(tài)，減少細(xì)菌的移位，明顯改善全身的狀態(tài)[22]。采用鼻飼和靜脈營養(yǎng)支持，可有效提高患者的免疫力，以抵御病原菌[23]。

4.7 一般性預(yù)防措施 (1)醫(yī)護人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生原則，盡可能保證每個手衛(wèi)生時機都執(zhí)行手衛(wèi)生。(2)加強對病室環(huán)境的清潔和消毒，并定期對環(huán)境進行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。a.加強普通病室的通風(fēng)，每日至少2次，每次至少30 min，并每日應(yīng)用空氣消毒機定時消毒。b.加強對衛(wèi)生保潔人員的培訓(xùn)，教授并督導(dǎo)他們配置和使用消毒劑，確保環(huán)境物體表面每日進行2次清潔、消毒，同時病室的清潔衛(wèi)生潔具不可混用。

4.8 加強MDRO的監(jiān)測及管理 一旦發(fā)現(xiàn)MDRO感染患者，有條件應(yīng)立即單間隔離或床旁接觸隔離，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生及消毒隔離措施,執(zhí)行醫(yī)療器械用品專用,患者轉(zhuǎn)出或出院后，床單位應(yīng)進行終末處理，預(yù)防及控制MDRO在病室及醫(yī)院的流行及傳播。

4.9 盡早拔管 監(jiān)測重癥顱腦損傷患者意識狀態(tài)的變化，并每日評估機械通氣的必要性，以盡早拔管。 確診為重癥顱腦損傷的患者，為HAP發(fā)生的高危人群，預(yù)防醫(yī)院肺部感染應(yīng)貫穿于治療與護理的始終,有效落實預(yù)防與控制措施對降低重癥顱腦損傷患者醫(yī)院肺部感染的發(fā)生率有重要意義。

[1] 何麗群.重癥顱腦損傷患者發(fā)生感染性肺炎危險因素及護理[J].實用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2014,21(5):595-597.

[2] 中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行) [S].中華醫(yī)學(xué)雜志, 2001, 81(5): 314-320.

[3] 王忠誠，王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2015.

[4] Navoa-NgJA, Berba R, Galapia A, et al. Device-associated infections rates in adult, pediatric, and neonatal intensive care units of hospitals in the Philippines: International Nosocomial Infection Control Consortium(INICC)findings[J]. Am J Infect Control, 2011, 39(7): 548-554.

[5] 周衛(wèi)平,王江政.ICU重型顱腦外傷患者下呼吸道感染菌群分布及危險因子相關(guān)性分析[J].南通大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2011,31(6):462-463.

[6] 高杲，魏偉，臧國慶，等.重型顱腦損傷并發(fā)肺部感染的病原菌及耐藥性分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2011,21(7):890-893.

[7] 康東,陳禮剛.重度顱腦外傷合并肺部感染的危險因素及診治措施[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2014,17(16):9-11.

[8] 白萍.顱腦外傷重癥監(jiān)護患者合并肺部感染的常見危險因素分析[J].中國實用醫(yī)藥,2013,8(2):84-85.

[9] 封林森,馬建華，季海明，等.NICU內(nèi)重型顱腦損傷患者發(fā)生肺部感染的臨床分析[J].創(chuàng)傷外科雜志， 2014,16(1):9 -11.

[10] 徐秀華. 臨床醫(yī)院感染學(xué)[M].長沙，湖南科學(xué)技術(shù)出版社,2005：193.

[11] 趙航,趙叢海,李桂杰,等. 神經(jīng)外科系統(tǒng)疾病合并醫(yī)院獲得性肺炎危險因素薈萃分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2011,21(16):3352-3354.

[12] 龐靈,趙航,李桂杰,等.各種侵入性操作與院內(nèi)獲得性肺炎間關(guān)系的分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2010,20(14):2036-2038.

[13] 梁志科,劉朝暉.呼吸機相關(guān)性肺炎預(yù)防研究進展[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2008,18(1):148-150.

[14] 郭魁，趙云龍，董全勇.神經(jīng)外科重癥昏迷病人肺部感染的防治[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2013,31(1):42-44.

[15] Turina M, Fry DE, Polk HC Jr. Acute hyperglycemia and the innate immune system: clinical, cellular and molecular aspects[J]. Crit Care Med, 2005, 33(7): 1624-1633.

[16] 繆素萍，鄧瑞文，鐘文珍. 神經(jīng)外科氣管切開術(shù)后下呼吸道感染危險因素的調(diào)查分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008.18(5)：646-648.

[17] 周詠梅，陳偉軍，程紅英. 重癥顱腦損傷患者肺部感染病原菌分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24(19)：2127-2129.

[18] 郭獻陽，章義利，林孟相，等.早發(fā)型與遲發(fā)型呼吸機相關(guān)性肺炎的對比分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2014，24(9)：2189-2191.

[19] 楊明浩,邊革元,韓雪玲，等. 重型顱腦外傷與肺部感染臨床分析[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2009,8(5)：442-445.

[20] Labeau SO, Van de Vyver K, Brusselaers N, et al. Prevention of ventilator-associated pneumonia with oral antisepties: a systematic review and meta-analysis[J]. Lancet Infect Dis, 2011, 11(11): 845-854.

[21] 周彩虹，鄭瑞雙，李樂之.集束化護理預(yù)防神經(jīng)外科氣管切開患者肺部感染的研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013,23(21):5208-5210.

[22] 余威英，徐小娟，魏凌云,等.呼吸機相關(guān)性肺炎感染的危險因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014,24(1):4776-4777 .

[23] Rosenthal G, Sanchez-Mejia RO, Phan N,et al. Incorporating a parenchymal thermal diffusion cerebral blood flow probe in bedside assessment of cerebral autoregulation and vasoreactivity in patients with severe traumatic brain injury[J]. J Neurosurg, 2011, 114(1): 62-70.

(本文編輯：熊辛睿)

Risk factors, prevention and control of pulmonary infection in patients with severe craniocerebral injury

(Nanyang Oilfield General Hospital, Nanyang 473132， China)

2016-08-15

翟紅燕(1971-)，女(漢族)，陜西省富平縣人，主管護師，主要從事醫(yī)院感染管理研究。

翟紅燕 E-mail:1827452569@qq.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.02.020

R181.3+2 R651.1+5

A

1671-9638(2017)02-0182-04