李璐 張利華

·綜述·

超聲在急性胰腺炎診療中的應用進展

李璐 張利華

急性胰腺炎（AP）是臨床常見急腹癥之一，早期診斷和治療對患者預后極為重要。影像學技術(shù)在AP中的應用多以增強CT為診斷金標準。近年來，超聲作為一種重要的影像工具在AP的診斷、圖像引導下治療及對AP實時動態(tài)監(jiān)測中發(fā)揮著越來越重要的作用。本文就超聲在AP中的應用進展進行綜述。

超聲檢查；造影劑；胰腺炎，急性

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是一種最常見的胰腺病，以胰腺局部腫大、炎癥反應、滲出為主要表現(xiàn)，并可出現(xiàn)胰腺“自身消化”致胰腺及周圍組織出血、壞死并發(fā)感染。根據(jù)2012年Atlanda標準將AP分為輕癥AP、中重癥AP及重癥AP，其中中重癥AP與重癥AP的主要區(qū)別在于器官功能衰竭持續(xù)的時間是否超過48 h［1］，因此，早期識別AP及其并發(fā)癥、評估胰腺壞死及嚴重程度對預防器官損傷和降低病死率至關(guān)重要。近年來隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，其在明確AP病因、嚴重度分級及圖像引導介入診療方面更具優(yōu)勢。本文就超聲在AP中的應用進展進行綜述。

一、常規(guī)超聲在AP診斷中的應用

常規(guī)超聲往往作為AP患者入院的首選篩查方法。B型超聲能夠觀察胰腺大小、形態(tài)、邊緣、內(nèi)部回聲及毗鄰組織、胸腹腔有無積液等情況，而彩色多普勒能夠及時發(fā)現(xiàn)胰腺假性動脈瘤、脾靜脈及門靜脈血流情況。中重癥AP的超聲診斷標準為：胰腺不同程度增大，回聲減低，主胰管擴張＞3 mm，胰周可伴有少量積液，尤其是小網(wǎng)膜囊積液是AP的重要征象。而CT掃描可能由于容積效應降低了對胰管輕度擴張的診斷準確性。對伴有胰腺實質(zhì)壞死或胰周組織壞死的重癥AP，超聲的診斷標準為：胰腺增大，形態(tài)不規(guī)則，輪廓模糊，回聲不均勻，內(nèi)見團絮狀強回聲，出現(xiàn)不同程度的盆腹腔及腹膜后積液。需要注意的是超聲檢查容易受患者胃腸內(nèi)容物和體形的影響，通過多種體位及掃描途徑雖然能在一定程度上提高顯像質(zhì)量，但在部分AP的發(fā)病早期，胰腺并無形態(tài)、大小及回聲方面的改變，且在部分病例中腸管的擴張積氣導致超聲不能清晰顯示胰腺外觀整體及內(nèi)部回聲。

由于超聲具有方便、安全的特點，使其在動態(tài)追蹤疾病變化方面較CT更具優(yōu)勢，能用于隨診胰腺內(nèi)外積液、膿腫、假性囊腫及出血壞死等并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展及其吸收消退的情況，特別是對于疑有AP的兒童、孕婦，超聲已成為臨床檢查的首選影像學方法。另外，圖像引導經(jīng)皮穿刺引流術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)治療手段，能有效降低患者局部和全身的創(chuàng)傷不良反應。超聲作為引導工具能實時動態(tài)地顯示穿刺路徑，有效避開重要組織器官和血管。Qiu等［2］通過經(jīng)腹超聲圖像引導對重癥AP患者行腹腔導管引流和灌洗，發(fā)現(xiàn)在血鈣、C反應蛋白、“急性生理和慢性健康評分Ⅱ”改善及出現(xiàn)并發(fā)癥方面均優(yōu)于常規(guī)藥物治療、CT引導下置入引流管引流及過早的外科手術(shù)介入處理。而在出現(xiàn)AP伴發(fā)急性膽囊炎的患者中，通過經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流能夠有效改善具有明確外科手術(shù)禁忌或不適合其他治療措施患者的預后。因此，超聲圖像引導的經(jīng)皮穿刺治療具有創(chuàng)傷小、可床旁操作、安全性好及臨床有效率高的特點［3］。但在選擇此類患者時，應嚴格把握適應證，對于需要外科處理的多點引流，應考慮壞死物范圍和液化性質(zhì)，如充分壞死液化者和（或）包裹形成假性囊腫，或合并感染的腹膜后膿腫、局限于胰周及小網(wǎng)膜囊的壞死病變，以及積液、腹膜后范圍較小的單腔壞死等情況就非常適合超聲圖像引導下穿刺抽液及引流。

二、超聲造影在AP診斷中的應用

超聲造影是通過外周靜脈注射對比性微泡造影劑，利用造影劑微氣泡良好的穩(wěn)定性和非線性特性，在不破壞微氣泡的條件下，提取與組織信號不同的非線性信號實現(xiàn)組織器官的微血管成像，以便動態(tài)觀察病灶區(qū)域的灌注及消退情況［4］。因此，臨床醫(yī)師受超聲造影在肝腎實質(zhì)臟器病變診斷中的啟示，將其用于AP的分級評價中。

Balthazar等［5］提出了可在CT圖像上根據(jù)胰腺實質(zhì)的壞死程度和胰周侵犯的征象進行五級分類診斷并計算嚴重指數(shù)，按此標準，Rickes等［6］對31例經(jīng)臨床和CT診斷的AP患者進行超聲造影檢查，聯(lián)合B型超聲表現(xiàn)判斷胰腺實質(zhì)及胰周情況，根據(jù)胰腺正常、胰腺腫大、胰周炎性改變、胰腺病變、單發(fā)性積液及胰腺或胰周2個或以上積液區(qū)分別對應A～E級（分別對應0～4分）；并按照B型模式下表現(xiàn)為無/低回聲、造影后增強的標準判斷壞死范圍，其中無壞死、壞死范圍≤30%、30%＜壞死范圍≤50%及壞死范圍＞50%分別對應0分、2分、4分及6分，將兩者相加得出超聲嚴重指數(shù)，結(jié)果證實超聲造影能敏感地顯示胰腺病變的血流灌注，觀察胰腺病變實質(zhì)增強過程及確定無增強壞死灶的范圍，超聲嚴重指數(shù)與國際廣泛應用于AP嚴重程度估計的Ranson評分、住院后48 h C反應蛋白、住院時間、局部及全身并發(fā)癥發(fā)生率均顯著相關(guān)，以增強CT為金標準，超聲造影診斷重癥AP的敏感性、特異性、陽性預測值及陰性預測值分別為82%、89%、95%及67%。有研究［7］表明，超聲造影與增強CT的嚴重指數(shù)明顯相關(guān)，同樣以增強CT作為金標準，超聲造影在評價胰腺實質(zhì)方面的敏感性、特異性、準確率、陽性預測值及陰性預測值分別為90%、95%、94%、90%及95%；在診斷胰周積液和并發(fā)癥方面分別為83%、100%、93%、100%及91%；在診斷重癥AP方面分別為97%、67%、94%、97%及67%。因此，超聲造影相對于其他影像學技術(shù)，在禁忌癥少的同時能夠保證診斷的準確率，造影劑安全、無腎臟毒性、副作用小，其本身的動態(tài)追蹤、無放射等特點使其在診斷和監(jiān)測病情過程中可重復應用。雖然超聲造影能夠?qū)崟r觀察胰腺實質(zhì)的血管和血流灌注情況，通過造影劑的灌注時相和模式檢出AP壞死灶和炎性病灶，在AP的分級中準確判斷胰腺壞死灶范圍，但當灌注方式和時相兩者相同時，則不能有效區(qū)分，而且在檢測胰周脂肪的改變方面不敏感。同時，由于超聲顯像的基本原理，其對于胰腺位置深、腹壁過厚、餐后及腹腔氣體干擾等病例的診斷效能有限。

三、超聲彈性成像在AP診斷中的應用

超聲彈性成像是通過對組織施加一個內(nèi)部或外部的刺激，在實時二維彩色圖像上呈現(xiàn)出不同組織內(nèi)部位移、應變或速度變化的情況，對生物組織的彈性特征進行成像，能夠反映組織內(nèi)部的彈性模量［8］。由于組織的彈性與其病理情況密切相關(guān)，因此該技術(shù)被廣泛應用于乳腺、甲狀腺、前列腺及肝臟等病灶良惡性鑒別診斷及子宮肌瘤消融過程監(jiān)控的研究［9］。

超聲彈性成像包括實時超聲彈性成像、瞬時超聲彈性成像及聲脈沖輻射力成像。在胰腺疾病的診斷中，實時超聲彈性成像單獨或聯(lián)合超聲內(nèi)鏡能夠提供額外的信息用于診斷胰腺疾病，在鑒別胰腺良惡性疾病中具有一定作用，但由于此技術(shù)需要外部施加壓力，因此直徑較大或遠離探頭的病灶邊界多顯示不完整［10］。瞬時超聲彈性成像主要用于評價肝纖維化，該技術(shù)需要病灶位于一定深度，因此不太適合胰腺疾病的診斷。而聲脈沖輻射力成像通過剪切波虛擬組織觸診技術(shù)實現(xiàn)組織彈性模量的圖像展示及定量，較其他兩種超聲彈性成像技術(shù)重復性好、無需人為施加外力，是當前的研究熱點，但在胰腺疾病中仍處于探索階段［11］。D’Onofrio等［12］應用聲脈沖輻射力顯像技術(shù)鑒別診斷胰腺囊性病變，有望區(qū)分AP壞死組織中的實性結(jié)構(gòu)，判斷包裹區(qū)域的囊實性。而Xie等［13］應用該技術(shù)測量正常成人和AP患者胰頭部和胰體部的剪切波速度，發(fā)現(xiàn)正常成人胰頭部和胰體部剪切波速度分別為（1.18±0.23）m/s和（1.21±0.20）m/s，而AP患者胰頭部和胰體部剪切波速度分別為（1.18±0.20）m/s和（1.25±0.19）m/s，兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義，考慮這一陰性結(jié)果的原因可能是由于該技術(shù)的取樣框固定、感興趣區(qū)包含胰腺周圍區(qū)域及例數(shù)較少共同導致。總之，超聲彈性成像作為一種提供組織硬度信息的技術(shù)，在AP的診斷中是否能夠提供有用信息還需要進一步大數(shù)據(jù)研究。

四、超聲內(nèi)鏡在AP診療中的應用

超聲內(nèi)鏡是將內(nèi)鏡與超聲聯(lián)合進行消化道檢查的方法，在內(nèi)鏡尖部有微型高頻超聲探頭，可以通過人體消化道管腔到達需要檢測的部位，在內(nèi)鏡直接觀察消化道腔面情況的同時，也可利用超聲進行實時顯像，得到胃腸道結(jié)構(gòu)層次及周圍毗鄰臟器的超聲圖像［14］。由于胰腺、膽道與胃壁及十二指腸壁相鄰，因此，超聲能通過胃壁和十二指腸壁顯示胰腺組織、膽管及膽囊，避免腸道脹氣影響膽總管下段顯示情況及腹壁脂肪層對聲波的影響。

由于膽石癥是導致我國AP的最常見病因，超聲內(nèi)鏡技術(shù)能發(fā)現(xiàn)經(jīng)腹超聲不能發(fā)現(xiàn)的、位于膽囊和膽管中的直徑＜3 mm的微結(jié)石，同時，超聲內(nèi)鏡技術(shù)也能發(fā)現(xiàn)由于囊腫、胰管內(nèi)及壺腹周圍新生物、胰腺腫塊及結(jié)構(gòu)異常等原因引起的AP，且往往具有不可替代的作用［15］，因此超聲內(nèi)鏡可直接確診以往某些診斷為特發(fā)性AP的病因。另外，超聲內(nèi)鏡相對于經(jīng)腹超聲圖像更適合作為圖像引導工具對AP并發(fā)的積液進行穿刺引流。對于AP并發(fā)的胰腺假性囊腫和包裹性壞死，超聲內(nèi)鏡技術(shù)引導有助于胃壁或十二指腸壁的穿刺或切開、支架置放及鼻胃管引流胰腺周圍的積液，同時多普勒成像能夠探測到囊腔和透壁區(qū)域的血管影像，排除誤穿假性動脈瘤的情況，從而避免引起大出血等嚴重并發(fā)癥；也可以通過細針向囊腔內(nèi)注射超聲氣泡造影劑，清晰辨別囊腔邊界。近年來，一體化超聲內(nèi)鏡技術(shù)設備的出現(xiàn)和金屬涂層支架的應用使通過胃或十二指腸途徑治療胰腺假性囊腫和包裹性壞死成為可能［16］。

但超聲內(nèi)鏡儀器昂貴，需要患者全身麻醉（靜脈鎮(zhèn)靜）和臨床醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)，在穿刺引流操作過程中，仍然可能發(fā)生不良事件，如多功能器官衰竭、逆行性感染及重要臟器穿孔等。因此，使用超聲內(nèi)鏡引流前應確定引流區(qū)域與腔壁相連，在超聲圖像上表現(xiàn)為兩者同步移動及測量距離＜10～20 mm；穿刺胃壁或十二指腸壁有困難時，可使用針刀電烙或膀胱刀，從而利于球囊擴張。然而在腹腔積液或病灶有大量分隔穿刺引流效果欠佳的情況下，有手術(shù)指征者均應中轉(zhuǎn)手術(shù)治療［17］。

五、總結(jié)及展望

雖然超聲技術(shù)在診斷AP、確定病因及圖像引導穿刺引流AP并發(fā)癥方面具有很多優(yōu)勢，但其在AP的診療應用中仍存在一些不足，必要時需結(jié)合其他影像學技術(shù)（如增強CT、MRI等），發(fā)揮各自成像優(yōu)勢［18］。但鑒于諸多致病因素干擾下可能出現(xiàn)的誤診、漏診，我們必須認識到大多數(shù)的AP屬輕型自限性疾病，影像學檢查結(jié)果可能為陰性，對胰內(nèi)積液或壞死的過早鑒別有困難或不可實現(xiàn)，在判斷有無細菌感染方面往往需要結(jié)合穿刺后細菌學檢查等各種情況。

［1］BanksPA，BollenTL，DervenisC，etal.Classificationofacute pancreatitis——2012：revisionoftheAtlantaclassificationand definitionsbyinternational consensus［J］.Gut，2013，62（1）：102-111.

［2］Qiu W，Sun X，Wei F，et al.Clinical study of B-mode ultrasoundguided retroperitoneal and abdominal catheter treatment of severe acute pancreatitis［J］.Minerva Chir，2016，71（1）：25-30.

［3］Ai X，Qian X，Pan W，et al.Ultrasound-guided percutaneous drainage may decrease the mortality of severe acute pancreatitis［J］. J Gastroenterol，2010，45（1）：77-85.

［4］Rickes S，Monkemuller K，Malfertheiner P.Acute severe pancreatitis：contrast-enhanced sonography［J］.Abdom Imaging，2007，32（3）：362-364.

［5］Balthazar EJ，Robinson DL，Megibow AJ，et al.Acute pancreatitis：value of CT in establishing prognosis［J］.Radiology，1990，174（2）：331-336.

［6］Rickes S，Uhle C，Kahl S，et al.Echo enhanced ultrasound：a new valid initial imaging approach for severe acute pancreatitis［J］.Gut， 2006，55（1）：74-78.

［7］Lu Q，Zhong Y，Wen XR，et al.Can contrast-enhanced ultrasound evaluate the severity of acute pancreatitis［J］?Digest Dis Sci，2011，56（5）：1578-1584.

［8］NowickiA，Dobruch-SobczakK.Introductiontoultrasound elastography［J］.J Ultrason，2016，16（65）：113-124.

［9］AnvariA，BarrRG，DhyaniM，etal.Clinicalapplicationof sonoelastographyinthyroid，prostate，kidney，pancreas，anddeep venous thrombosis［J］.Abdom Imaging，2015，40（4）：709-722.

［10］Hirche TO，Ignee A，Barreiros AP，et al.Indications and limitations of endoscopic ultrasound elastography for evaluation of focal pancreatic lesions［J］.Endoscopy，2008，40（11）：910-917.

［11］Yang L，Yuan JJ，Wang Q，et al.Reliability analysis of acoustic radiation force impulse ultrasound imaging with virtual touch tissue quantification ex vivo ox liver［J］.Ultrasound Q，2015，31（1）：59-62.

［12］D’Onofrio M，Gallotti A，Salvia R，et al.acoustic radiation force impulse（ARFI）ultrasound imaging of pancreatic cystic lesions［J］. Eur J Radiol，2011，80（2）：241-244.

［13］Xie J，Zou L，Yao M，et al.A preliminary investigation of normal pancreas and acute pancreatitis elasticity using virtual touch tissue quantification（VTQ）imaging［J］.Med Sci Monit，2015，21（1）：1693-1699.

［14］Jenssen C，Alvarez-Sanchez MV，Napoleon B，et al.Diagnostic endoscopic ultrasonography：assessment of safety and prevention of complications［J］.World J Gastroentero，2012，18（34）：4659-4676.

［15］AlbashirS，StevensT.Endoscopicultrasonographytoevaluate pancreatitis［J］.Clev Clin J Med，2012，79（3）：202-206.

［16］Elmunzer BJ.Endoscopic approaches to pancreatic disease［J］.Curr Opin Gastroen，2016，32（5）：422-428.

［17］Vilmann AS，Menachery J，Tang SJ，et al.Endosonography guided management of pancreatic fluid collections［J］.World J Gastroentero，2015，21（41）：11842-11853.

［18］TurkvatanA，ErdenA，TurkogluMA，etal.Imagingofacute pancreatitis and its complications.Part 1：Acute pancreatitis［J］.Diagn Interv Imag，2015，96（2）：151-160.

Application progress of ultrasound in diagnosis and treatment of acute pancreatitis

LI Lu，ZHANG Lihua
Department of Geriatrics，Tangdu Hospital，the Forth Military Medical University，Xi’an 710038，China

Acute pancreatitis（AP）is an important type of emergent abdominal diseases.Early diagnosis and treatment are of great importance to the prognosis of patients.Contrast-enhanced CT applied in patients with AP is regarded as“gold standard”in current imaging technologies.However，with the development of medical engineering technology and the emerging ultrasound technologies in recent years，ultrasound imaging as an important tool is playing an increasingly important role in diagnosis，image-guided treatment and monitoring of AP.Therefore，this paper reviews the current status of ultrasound imaging in the application of AP，which arouses the attention of the relevant practitioners.

Ultrasonography；Contrast agent；Pancreatitis，acute

R657.5；R445.1

A

2016-10-05）

710038西安市，第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院老年病科

張利華，Email：zhanglh@sina.com