劉永健，徐東楚，于海文

（淮安市淮陰醫(yī)院普外科一科，江蘇 淮安 223301）

上消化道穿孔可引起細(xì)菌性與化學(xué)性腹膜炎，患者疼痛劇烈，如不及時(shí)處理，可導(dǎo)致感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥而危及患者生命。既往開(kāi)腹治療手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)、患者創(chuàng)傷大、術(shù)中出血多、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，近年來(lái)隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟與手術(shù)技巧的提高，腹腔鏡已成為上消化道穿孔主要手術(shù)方式，本研究對(duì)腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療上消化道穿孔患者的相關(guān)資料進(jìn)行分析，進(jìn)一步探討腹腔鏡治療上消化道穿孔的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年7月～2016年12月因上消化道穿孔在我院行腹腔鏡修補(bǔ)治療的17例患者作為研究對(duì)象，其中男10例，女7例，平均年齡（48.6±12.9）歲，平均就診（5.6±2.4）h，胃穿孔6例，十二指腸潰瘍11例。回顧性分析2010年1月～2013年6月行開(kāi)腹手術(shù)修補(bǔ)的17例上消化道穿孔患者相關(guān)資料作為對(duì)照組，其中男9例，女8例，平均年齡（50.3±13.1）歲，平均就診平均（5.1±2.7）h，胃穿孔7例，十二指腸潰瘍10例。上述患者均病理確診為良性潰瘍，無(wú)腹部手術(shù)史；排除惡性潰瘍引起的穿孔、精神障礙、孕婦等不宜納入研究的患者。兩組患者在年齡、性別比與疾病構(gòu)成、穿孔大小等基數(shù)資料方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組患均選擇全身麻醉，對(duì)照組采用開(kāi)腹穿孔修補(bǔ)，觀察組采用腹腔鏡進(jìn)行穿孔修補(bǔ)：采用三孔操作，臍下穿孔建立CO2氣腹，壓力控制在10～15 mmHg，兩側(cè)肋下2 cm處建立腹腔鏡操作孔，穿孔部位給予可吸收線(xiàn)全層貫穿縫合，大網(wǎng)膜覆蓋。如穿孔部位位于胃壁，均常規(guī)取病理活檢，術(shù)后均予以禁食、抗感染、質(zhì)子泵抑制劑治療[1]。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率。并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)包括切口感染、肺部感染、腸梗阻、腹腔膿腫等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 16.0軟件進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)分析，取P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量比較

觀察組與對(duì)照組手術(shù)時(shí)間分別為67.6±7.4 min與94.7±8.9 min，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.584，P=0.017）；觀察組與對(duì)照組術(shù)中出血量分別為33.9±14.3 ml與174.7±52.6 ml，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.478，P=0.001）。

2.2 兩組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組與對(duì)照組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間分別為26.9±9.4 h與76.3±11.5 h，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.584，P=0.017）；下床活動(dòng)時(shí)間分別為1.3±0.4天與4.3±1.2天，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.247，P=0.012）；觀察組與對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率分別為5.82%與35.29%，，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=4.497，P=0.034）。

3 討 論

隨著質(zhì)子泵抑制劑、抗幽門(mén)螺旋桿菌、鉍劑等在消化道潰瘍治療中的正規(guī)使用，消化道潰瘍的治愈率越來(lái)越高，但部分患者潰瘍治療不正規(guī)、長(zhǎng)期使用阿司匹林等損傷胃粘膜藥物，使得上消化道潰瘍穿孔在臨床仍常見(jiàn)。傳統(tǒng)開(kāi)腹穿孔修補(bǔ)手術(shù)簡(jiǎn)單、治療率高，但手術(shù)創(chuàng)傷大、腹腔臟器暴露時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。近年來(lái)由于患者保健意識(shí)與醫(yī)療水平的提高，臨床90.0%以上穿孔為0.5～1.0 cm的穿孔，而開(kāi)腹胃十二指腸潰瘍穿孔手術(shù)的死亡率可達(dá)19.4%，因此臨床越來(lái)越傾向于采用創(chuàng)傷更小的腹腔鏡修補(bǔ)作為手術(shù)方式[2]。由于術(shù)后經(jīng)過(guò)正規(guī)抗?jié)冎委?，良性潰瘍基本都能夠痊愈，故目前腹腔鏡治療上消化道潰瘍多以單純穿孔修補(bǔ)為主。

在本組患者中，腹腔鏡組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于開(kāi)腹治療組，顯示了腹腔鏡治療上消化道潰瘍穿孔的優(yōu)越性。但腹腔鏡治療上消化道穿孔的手術(shù)時(shí)間目前報(bào)道結(jié)果并不統(tǒng)一，盧業(yè)才[3]、王啟巍[1]等報(bào)道腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間與開(kāi)腹組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而馬忠明[4]、張東瑞[5]等研究結(jié)果顯示腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間短于開(kāi)腹治療組。筆者認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)時(shí)間不但與操作者手術(shù)技巧、熟練程度有關(guān)，還與患者具體病情、術(shù)中手術(shù)方式的選擇相關(guān)，本組腹腔鏡手術(shù)時(shí)間短于開(kāi)腹治療組，考慮與本組患者均行單純穿孔縫合修補(bǔ)，未行迷走神經(jīng)切斷有關(guān)。王啟巍同時(shí)研究顯示腹腔鏡治療上消化道穿孔術(shù)后芬太尼用量平均為0.74±0.33 mg，明顯低于開(kāi)腹組1.04±0.39 mg，提示腹腔鏡組患者術(shù)后疼痛較輕，而較輕的疼痛有利于患者術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)，對(duì)于減少肺部感染、胃腸功能的恢復(fù)具有積極意義；王庚壯[6]研究顯示，老年消化道穿孔患者行腹腔鏡修補(bǔ)，術(shù)后免疫細(xì)胞CD3+、CD4+、CD8+與NK細(xì)胞術(shù)后48h即恢復(fù)至術(shù)前水平，而開(kāi)腹組CD3+術(shù)后一周仍未恢復(fù)正常，提示腹腔鏡手術(shù)能夠降低手術(shù)對(duì)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)與免疫功能的影響，有利于患者術(shù)后快速康復(fù)。腹腔鏡治療上消化道穿孔臨床體會(huì)：（1）就診時(shí)間大于48 h、并發(fā)休克、幽門(mén)梗阻及既往存在腹部手術(shù)史的患者手術(shù)難度大、術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)高，此時(shí)開(kāi)腹手術(shù)可能更為安全。（2）氣腹壓力維持在10～15 mmHg，避免壓力過(guò)高發(fā)生細(xì)菌移位與高碳酸血癥。（3）胃潰瘍穿孔患者應(yīng)在術(shù)中取潰瘍邊緣組織進(jìn)行活檢，以免漏診潰瘍型胃癌。（4）穿孔結(jié)扎縫合時(shí)力量適宜，避免用力過(guò)度引起組織切割損傷。

綜上所述，腹腔鏡是臨床大多數(shù)上消化道穿孔患者首選手術(shù)方式[7]，但對(duì)于發(fā)病48 h后就診、合并休克、幽門(mén)梗阻及既往存在腹部手術(shù)史患者應(yīng)權(quán)衡利弊、慎重選擇手術(shù)方式。

[1] 王啟巍,葛步軍,黃 琦.腹腔鏡與開(kāi)腹上消化道潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)的隨機(jī)對(duì)照研究[J].中華胃腸外科雜志,2017,20(3):300-303.

[2] 陶 亮,翁曉暉,孔曉武,等.腹腔鏡技術(shù)在消化道穿孔早期診斷和治療中的應(yīng)用體會(huì)[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2015,15(5):467-469.

[3] 盧業(yè)才,李啟信,林珺珺,等.腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療上消化道穿孔療效的對(duì)比分析[J].安徽醫(yī)學(xué),2016,37(9):1136-1138.

[4] 馬忠明,嚴(yán)宏立.腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)修補(bǔ)上消化道潰瘍穿孔臨床對(duì)比研究[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志,2012,35(8):5-7.

[5] 張東瑞.腹腔鏡與開(kāi)腹上消化道潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)應(yīng)用比較[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2016,10(8):38-39.

[6] 王庚壯,趙志榮,潘立峰.腹腔鏡和開(kāi)腹修補(bǔ)術(shù)對(duì)老年上消化道潰瘍穿孔患者PCT及細(xì)胞免疫影響的比較[J].天津醫(yī)藥,2016,44(6):772-775.

[7] 寧 寧,馬 冰,彭 勃,等.腹腔鏡技術(shù)在上消化道穿孔中的應(yīng)用[J].腹腔鏡外科雜志,2014,19(7):537-540.