彭 忠， 祁興順， 郭曉鐘

(1 大連醫(yī)科大學(xué)研究生院， 遼寧 大連 116023； 2 沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 消化內(nèi)科， 沈陽 110840)

肝癌合并食管靜脈曲張出血的治療現(xiàn)狀

彭 忠1,2， 祁興順2， 郭曉鐘1,2

(1 大連醫(yī)科大學(xué)研究生院， 遼寧 大連 116023； 2 沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 消化內(nèi)科， 沈陽 110840)

食管靜脈曲張出血是肝癌的主要并發(fā)癥及死亡原因。綜述了肝癌合并食管靜脈曲張出血的治療方法,主要包括藥物(血管加壓素及其類似物、生長抑素及其類似物及抗生素)，內(nèi)鏡(靜脈曲張?zhí)自坝不委?和介入(經(jīng)皮靜脈支架置入及經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù))治療,重點(diǎn)討論了肝癌合并食管靜脈曲張出血的治療選擇。

肝腫瘤； 食管和胃靜脈曲張； 出血； 治療； 綜述

肝癌患者中約30%合并食管靜脈曲張，約20%死于食管靜脈曲張出血[1]。Han等[2]對102例肝癌合并急性食管靜脈曲張出血、門靜脈癌栓的患者進(jìn)行了回顧性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，肝癌患者合并急性靜脈曲張出血在院期間的病死率約為27.5%；同時(shí)也發(fā)現(xiàn)肝部分切除、內(nèi)鏡下活動(dòng)性出血、出血控制失敗、胃底靜脈曲張、腎功能不全是肝癌合并食管靜脈曲張患者在院期間死亡的獨(dú)立預(yù)測因素。Kim等[3]也發(fā)現(xiàn)，食管靜脈曲張出血是預(yù)測肝癌患者生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了對于新診斷食管靜脈曲張的肝癌患者要進(jìn)行常規(guī)篩查和一級預(yù)防。另外，一項(xiàng)多中心病例對照研究[4]顯示肝癌合并食管靜脈曲張出血患者比肝癌無食管靜脈曲張出血患者的預(yù)后更差。因此，臨床醫(yī)生需對肝癌合并食管靜脈曲張出血的防治予以重視。本文旨在綜述肝癌合并食管靜脈曲張的機(jī)制及治療現(xiàn)狀。

1 肝癌合并食管靜脈曲張的機(jī)制

肝癌合并食管靜脈曲張的潛在機(jī)制如下[5]：(1)多數(shù)肝癌患者伴有肝硬化[1]。肝硬化中，肝小葉纖維組織增生以及肝細(xì)胞團(tuán)再生壓迫肝內(nèi)血管，導(dǎo)致門靜脈阻力增加。(2)肝癌瘤內(nèi)動(dòng)靜脈短路導(dǎo)致門靜脈壓力增高[6-7]。(3)多數(shù)肝癌患者伴有門靜脈癌栓，可增加門靜脈壓力[8]。(4)腫瘤直接壓迫門靜脈，使門靜脈相對狹窄、回流不暢，導(dǎo)致門靜脈壓力升高。

2 藥物治療

2.1 血管加壓素及其類似物 垂體后葉素收縮內(nèi)臟血管，減少門靜脈血流，進(jìn)而降低門靜脈壓力。但其存在較多不良反應(yīng)，比如高血壓、缺血性腸病、心肌梗塞、心律不齊等。因此，垂體后葉素作為單一療法不被推薦。特利加壓素可更為持久地降低門靜脈壓力，且副作用較小。Ioannou等[9]系統(tǒng)分析了特利加壓素在急性食管靜脈曲張破裂出血患者中的止血作用，納入了20項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)，包括1608例患者。結(jié)果顯示，特利加壓素較安慰劑可顯著降低病死率、增加止血率、減少再出血率。基于這項(xiàng)研究結(jié)論，肝癌合并食管靜脈曲張患者也應(yīng)該考慮使用特利加壓素，提高療效，降低出血病死率。但由于特利加壓素能夠引起血鈉水平下降，因此使用時(shí)需特別注意，以防出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)方面的不良反應(yīng)。

2.2 生長抑素及其類似物 生長抑素可減少內(nèi)臟循環(huán)血量，從而降低門靜脈壓力。一項(xiàng)薈萃分析[10]顯示，奧曲肽與急診食管靜脈曲張硬化治療有相似的效果；奧曲肽較特利加壓素的并發(fā)癥更低，但在病死率方面無顯著差異。Augustin等[11]報(bào)道了生長抑素聯(lián)合內(nèi)鏡治療在控制食管靜脈曲張破裂大出血方面能夠顯著降低病死率。綜上，肝癌患者也可考慮生長抑素以控制靜脈曲張出血。

2.3 抗生素 肝硬化門靜脈高壓使腸黏膜屏障降低，且容易發(fā)生感染。預(yù)防性使用抗生素可明顯降低肝硬化食管靜脈曲張出血患者的再出血率和病死率[12]。一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)[13]發(fā)現(xiàn)，頭孢曲松可顯著降低細(xì)菌感染率。短期預(yù)防性使用抗生素可使食管曲張靜脈出血的病死率和細(xì)菌感染率下降[12]。Lee等[14]發(fā)現(xiàn)，若肝硬化合并食管靜脈曲張出血的患者同時(shí)存在肝癌，則更易發(fā)生細(xì)菌感染。因此，肝癌合并食管靜脈曲張破裂出血的患者也應(yīng)預(yù)防性使用抗生素。

3 內(nèi)鏡治療

食管靜脈曲張的內(nèi)鏡治療方法包括靜脈曲張?zhí)自?endoscopic variceal ligation,EVL)和硬化治療(endoscopic injection sclerotherapy，EIS)。早在1985年，Paquet等[15]就已證實(shí)EIS對控制急性靜脈曲張出血的療效顯著，同時(shí)能夠減少再出血風(fēng)險(xiǎn)和輸血需求，且可明顯降低病死率。Laine等[16]發(fā)現(xiàn)，EVL較EIS可顯著降低肝硬化患者的再出血率和并發(fā)癥發(fā)生率。針對肝癌合并急性食管靜脈曲張出血的患者來說，Lo等[17]也證實(shí)了EVL在急診止血率、1個(gè)月治療失敗率、輸血率和并發(fā)癥發(fā)生率方面較EIS有著明顯的優(yōu)勢。Chen等[18]比較了16例肝癌合并食管靜脈曲張出血行EVL患者與同期23例保守治療患者的結(jié)局，結(jié)果顯示EVL可顯著降低再出血率及病死率。最近，Kawai等[19]證實(shí)，EVL對肝癌合并食管靜脈曲張出血同時(shí)伴有門靜脈癌栓的患者也是安全有效的?？刂萍毙猿鲅?，患者仍需定期規(guī)律行EVL治療。Chen等[20]將肝癌合并食管靜脈曲張出血患者分為兩組：一組定期規(guī)律EVL治療(出院后每隔2周行1次EVL治療，直至靜脈曲張消失，如果2周后復(fù)查，條件不允許則推遲1周行EVL治療)；另一組按需EVL治療(根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查提示有出血征象后再行EVL治療)。研究發(fā)現(xiàn)，定期規(guī)律EVL治療較按需EVL治療可降低肝癌合并食管靜脈曲張出血且肝功能較好的患者的再出血率。

綜上，EVL是肝癌合并食管靜脈曲張出血的有效治療手段。若臨床實(shí)際情況允許，則優(yōu)先考慮擇期EVL。

4 介入治療

主要的介入治療方法包括經(jīng)皮門靜脈支架置入、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)。

4.1 經(jīng)皮門靜脈支架置入 可通過經(jīng)肝或經(jīng)脾置入門靜脈支架，其中經(jīng)脾途徑的技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)更大[21]。門靜脈支架置入后門靜脈壓力下降約100～150 mm H2O，利于控制食管靜脈曲張出血和改善腹水，同時(shí)提高門靜脈血供，降低肝衰竭風(fēng)險(xiǎn)。Ishikawa等[22]報(bào)道了5例Child-Pugh C級肝癌合并門靜脈癌栓患者行門靜脈支架置入治療的結(jié)局，術(shù)后4例患者肝功能有所改善，僅1例在術(shù)后5個(gè)月因肝衰竭死亡。龔高全等[23]使用支架置入治療19例肝癌伴門靜脈癌栓的患者，其中16例患者支架通暢維持時(shí)間為1～20個(gè)月。未來還需更多的前瞻性試驗(yàn)進(jìn)一步評估門靜脈支架置入術(shù)的安全性及有效性。

4.2 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS) TIPS可顯著降低門靜脈壓力，以控制曲張靜脈破裂大出血和頑固性腹水[24]。Qiu等[25]證實(shí)，對于肝癌合并門靜脈高壓的患者，TIPS聯(lián)合其他治療方法如經(jīng)動(dòng)脈化學(xué)栓塞可有效治療內(nèi)鏡及藥物無法控制的出血。陳德雄等[26]對32例原發(fā)性肝癌合并門靜脈高壓癥患者成功行TIPS，門靜脈壓力平均下降13.1 mm Hg，食管靜脈曲張明顯緩解。Zhao等[27]對11例肝癌合并食管靜脈曲張出血及頑固性腹水患者成功實(shí)施TIPS，門靜脈壓力從32 mm Hg下降到11.8 mm Hg(P<0.001),有效控制出血，頑固性腹水均消失。Liu等[28]報(bào)道了TIPS治療58例肝癌合并門靜脈高壓同時(shí)伴有門靜脈癌栓患者的療效，術(shù)后門靜脈壓力平均下降14 mm Hg，有效控制了急性靜脈曲張出血。因此，當(dāng)藥物及內(nèi)鏡無法有效控制食管靜脈曲張出血時(shí)，可考慮TIPS。

5 小結(jié)

臨床實(shí)際工作中，應(yīng)根據(jù)肝癌合并食管靜脈曲張出血患者病情選擇最佳治療手段，以延長患者生存并提高生存質(zhì)量。同時(shí)，需更多研究探討早期準(zhǔn)確評估預(yù)后的危險(xiǎn)因素。

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引證本文：PENG Z, QI XS, GUO XZ. Current status of treatment of liver cancer complicated by esophageal variceal bleeding[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(7): 1362-1364. (in Chinese) 彭忠, 祁興順, 郭曉鐘. 肝癌合并食管靜脈曲張出血的治療現(xiàn)狀[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(7): 1362-1364.

(本文編輯：王亞南)

Current status of treatment of liver cancer complicated by esophageal variceal bleeding

PENGZhong,QIXingshun,GUOXiaozhong.

(GraduateSchool,DalianMedicalUniversity,Dalian,Liaoning116023,China)

Esophageal variceal bleeding is a major complication of liver cancer and a major cause of death in patients with liver cancer. This article summarizes the current status of the treatment of liver cancer complicated by esophageal variceal bleeding, including drugs and endoscopic and interventional treatment, with an emphasis on treatment options for liver cancer complicated by esophageal variceal bleeding.

liver neoplasms； esophageal and gastric varices； hemorrhage； therapy； review

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.07.035

2016-12-26；

2017-01-26。

彭忠(1990-)，男，主要從事消化系統(tǒng)疾病診治研究。

祁興順，電子信箱:xingshunqi@126.com；

R575.2； R735.7

A

1001-5256(2017)07-1362-03

郭曉鐘，電子信箱:guoxiaozhong1962@126.com。