陸福鼎 陳美賢 楊勇志 葉西就

·病例報(bào)道·

1例合并肥厚型心肌病患者whipple手術(shù)的麻醉處理及體會(huì)

陸福鼎 陳美賢 楊勇志 葉西就*

肥厚型心肌?。╤ypertrophic cardiomyopathy，HCM）是一種病因未明的常染色體遺傳病，以心肌非對(duì)稱性肥厚、左室充盈受阻及舒張期順應(yīng)性下降等為基本病征［1］。由于其特殊的病理生理改變，使此類患者圍術(shù)期臟器功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，對(duì)麻醉管理提出較大挑戰(zhàn)［2］。我們成功處理了1例術(shù)前伴發(fā)肥厚型非梗阻性心肌病、行“胰十二指腸切除+肝部分切除術(shù)”的中年患者，根據(jù)對(duì)此病例的麻醉處理體會(huì)，參考相關(guān)文獻(xiàn)資料，總結(jié)了此類患者在實(shí)際麻醉中妥當(dāng)?shù)奶幚泶胧┘皯?yīng)對(duì)策略，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病歷資料

患者54歲男性，體重55 kg，主因“上腹部脹痛1月余”入院，術(shù)前診斷為“①十二指腸球降交界處腺癌肝多發(fā)轉(zhuǎn)移；②膽囊結(jié)石；③胃體粘膜下腫物；④乙狀結(jié)腸腺瘤；⑤肝臟多發(fā)性囊腫；⑥冠心??？⑦直結(jié)腸癌術(shù)后”，擬行“胰十二指腸切除+肝部分切除術(shù)”。既往30余年前診斷為“肥厚性心肌病”，偶有心慌；25年前行直腸癌手術(shù)，5年前行結(jié)腸癌手術(shù)，余無特殊。入院查體：腹部輕度壓痛，心尖搏動(dòng)增強(qiáng)，律欠齊，各瓣膜區(qū)未及明顯病理性雜音。心電圖示：頻發(fā)房性早搏，偶發(fā)室性早搏，左心室肥大，ST?T改變。心臟彩超示：左房增大，左室內(nèi)徑相對(duì)偏小，室間隔明顯增厚，EF67%，考慮肥厚型心肌病（非梗阻型），左室舒張功能減退，二尖瓣、三尖瓣輕度返流；心功能Ⅱ級(jí)～Ⅲ級(jí)。

麻醉前常規(guī)予魯米納0.1 g+阿托品0.5mg肌注，入室后監(jiān)測(cè)ECG、SpO2、BP、尿量等，血壓140/ 78mmHg，脈搏95次/分。誘導(dǎo)前先行左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)ABP。麻醉誘導(dǎo)依次給予利多卡因20 mg、芬太尼0.2mg、順式阿曲庫(kù)胺10mg和丙泊酚100mg，順利行氣管內(nèi)插管。然后在B超引導(dǎo)下行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管并監(jiān)測(cè)CVP。麻醉維持用2%～3%七氟烷（1.0MAC）吸入，連續(xù)輸注瑞芬太尼0.04～0.2μg·kg?1·min?1，順式阿曲庫(kù)胺5 mg/h間斷維持，艾貝寧20μg泵注，手術(shù)開始前予特耐40mg、吉?dú)W亭0.25mg靜推。術(shù)中妥善調(diào)節(jié)麻醉深度，根據(jù)心率、血壓等生命體征變化相應(yīng)予去氧腎上腺素、艾司洛爾、利多卡因等藥物綜合調(diào)控，維持MAP在65～100 mmHg左右，心率60～100次/分，并根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果即時(shí)輸血、補(bǔ)鈣等，維持供血供氧和水電解質(zhì)酸堿平衡。

手術(shù)時(shí)間持續(xù)5 h，術(shù)中輸液：晶體液1500mL，萬汶1000mL，佳樂施500mL，新鮮血漿400mL，紅細(xì)胞2 U。術(shù)畢予患者自控靜脈鎮(zhèn)痛泵：芬太尼1mg+欣貝20mg/100mL?；颊咛K醒迅速而完全，拔管后安然送回病房。

2 討論

肥厚型心肌?。℉CM）的成人患病率是0.02%～0.23%（也有文獻(xiàn)報(bào)道其公眾流行發(fā)病率為0.2%）。兒童的確切發(fā)病率未知，但基于人口的研究發(fā)現(xiàn)其每年發(fā)病率是0.3～0.5/100 000［3］。HCM在各種族人群中的發(fā)病率相似，由于其心室充盈受阻及舒張功能異常，容易發(fā)生心肌缺血及肺/體循環(huán)淤血，嚴(yán)重時(shí)可引發(fā)心衰和猝死［4，5］。當(dāng)合并HCM的病人在行非心臟手術(shù)時(shí)，麻醉狀態(tài)使得其原有生理代償機(jī)制被打破，無論心率過快或過慢、血壓過高或過低都會(huì)對(duì)肥心病病人造成不利影響，特別是出現(xiàn)房早、室早或傳導(dǎo)阻滯等心律失常時(shí)，會(huì)導(dǎo)致全身重要器官缺血缺氧，造成不可逆損傷［6，7］。因此，整個(gè)圍術(shù)期間血流動(dòng)力學(xué)均須維持平穩(wěn)并控制在合理水平。一般而言，為了便于管理、此類病人建議選用全身麻醉。因?yàn)樽倒軆?nèi)麻醉使腹腔血管床容量加大，心臟前、后負(fù)荷降低，可加重左室流出道梗阻；全身麻醉則宜選擇對(duì)循環(huán)影響輕微的藥物，誘導(dǎo)前應(yīng)減輕病人緊張和焦慮，麻醉期間須維持心室充盈壓高于正常范圍，避免使用正性肌力藥，應(yīng)選用對(duì)心肌抑制較輕的藥物，并盡量維持正常的全身血管阻力［8］。

本例中我們?cè)谡T導(dǎo)前先行橈動(dòng)脈穿刺，便于實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和應(yīng)對(duì)，這對(duì)麻醉管理非常重要！然后在維持麻醉深度的同時(shí)，我們根據(jù)術(shù)中情況進(jìn)行合理調(diào)控。在心率過快時(shí)，我們排除其他原因后選用了艾司洛爾，10μg·kg?1·min?1低劑量泵入，心率維持在60～70次/分。作為超短效的β1?受體阻滯劑，艾司洛爾能降低心率和心肌氧耗，可控性強(qiáng)，相較于美托洛爾更具優(yōu)勢(shì)。而當(dāng)出現(xiàn)室上性或室性心律失常時(shí)，我們即予以利多卡因進(jìn)行逆轉(zhuǎn)；當(dāng)血壓偏低時(shí)，我們適當(dāng)加快補(bǔ)液后予以2 μg/mL的去氧腎上腺素低劑量泵入處理。與腎上腺素等強(qiáng)力激動(dòng)藥相比，去氧腎上腺素不增加心肌收縮力及心率，在升壓同時(shí)也使冠脈血流增加，對(duì)肥心病病人較為有利。本例病人術(shù)中未出現(xiàn)明顯的血壓升高，MAP維持在65～100mmHg左右。但須注意，此類病人如出現(xiàn)需要處理的高血壓，則切記不可選擇硝酸甘油，因?yàn)橄跛岣视湍軘U(kuò)張靜脈血管、使血液潴留在外周，也擴(kuò)張動(dòng)脈使外周阻力降低，導(dǎo)致心臟前后負(fù)荷均明顯減低，加重梗阻，屬于用藥禁忌［9］。

總之，肥心病病人的血流動(dòng)力學(xué)極易發(fā)生變化，麻醉風(fēng)險(xiǎn)和難度很高［10］。因此，術(shù)前充分的評(píng)估準(zhǔn)備、術(shù)中嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)和及時(shí)應(yīng)對(duì)就顯得非常重要。我們的經(jīng)驗(yàn)是：①詳細(xì)了解病人的病史資料，評(píng)估其全身狀態(tài)及對(duì)麻醉手術(shù)的耐受能力，并對(duì)圍手術(shù)期可能出現(xiàn)的情況進(jìn)行預(yù)判；②首選全身麻醉，便于管理；進(jìn)行動(dòng)靜脈穿刺，完善ABP、CVP、BIS等監(jiān)測(cè)，實(shí)時(shí)調(diào)控；③麻醉原則可簡(jiǎn)述為“增、降、穩(wěn)、糾、靜”：“增”即維持較高前后負(fù)荷，避免使用硝酸甘油等血管擴(kuò)張劑；“降”即控制過快心率、必要時(shí)使用β受體阻滯劑；“穩(wěn)”即維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，避免增強(qiáng)心肌收縮力等因素；“糾”即糾正心律失常，可使用利多卡因、胺碘酮等；“靜”即充分鎮(zhèn)靜，尤其在麻醉前和蘇醒后，避免病人緊張和煩躁；此外還應(yīng)給予充分鎮(zhèn)痛，抑制傷害應(yīng)激，并結(jié)合血?dú)夥治鼋Y(jié)果全面評(píng)估，通過“平衡麻醉”的方法達(dá)到“麻醉平衡”的狀態(tài)，維持水電解質(zhì)酸堿平衡和內(nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定，防預(yù)圍術(shù)期不良事件的發(fā)生［11］。

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10.3969/j.issn.1009?976X.2017.03.032

2017-03-01）

510287廣州中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院麻醉科

葉西就，Email:mzkyxj@163.com