李盈（綜述） 陳智毅（審校）

·綜述·

子宮輸卵管超聲造影在輸卵管源性不孕癥診斷和治療中的應(yīng)用

李盈（綜述） 陳智毅（審校）

實時三維子宮輸卵管超聲造影作為一種新的成像技術(shù)，通過向?qū)m腔導(dǎo)管注入造影劑，實時顯示其在宮腔、輸卵管腔及盆腔內(nèi)流動、分布的顯影過程，在診斷宮腔病變和輸卵管病變引起的不孕癥中具有很好的臨床應(yīng)用價值。本文就其在輸卵管源性不孕癥診斷和治療中的應(yīng)用進行綜述。

超聲檢查；造影劑；不孕癥；子宮；輸卵管；通暢性

目前，不孕癥的發(fā)生率逐年增加，其中輸卵管源性因素是女性不孕的主要原因之一［1-2］。準(zhǔn)確評價輸卵管通暢性有助于尋找不孕的病因，也為臨床診斷及制定治療方案提供重要的依據(jù)。傳統(tǒng)用于評估輸卵管通暢性的方法有通液術(shù)、X線子宮輸卵管碘油造影（X-HSG）及宮腹腔鏡直視下輸卵管通液術(shù)等，但均有不足之處。通液術(shù)屬于盲視操作，無麻醉［3］，準(zhǔn)確率低，只有30%～60%［4-5］；X-HSG準(zhǔn)確率雖高，但碘油過敏試驗陽性者不能檢查，醫(yī)師及患者均需暴露在放射線下，檢查完后不能立即懷孕［5］，檢查中還可能引發(fā)嚴(yán)重的肺栓塞致死亡；宮、腹腔鏡下輸卵管通液術(shù)是目前評估輸卵管通暢度的金標(biāo)準(zhǔn)，也是診治輸卵管源性不孕的最先進技術(shù)，但該技術(shù)為有創(chuàng)檢查，對醫(yī)師的操作技術(shù)要求高，不可避免手術(shù)和麻醉風(fēng)險，且單純的宮腔鏡檢查不能提供有關(guān)子宮外盆腔器官的信息，費用昂貴、耗時，限制了其在不孕病因檢查中的應(yīng)用。隨著超聲造影成像技術(shù)和新型微泡造影劑（SonoVue）的迅速發(fā)展，實時三維子宮輸卵管超聲造影（real time three-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography，RT-3DHyCoSy）成為一種無創(chuàng)檢查不孕癥的新方法［6］，通過經(jīng)置入宮腔的導(dǎo)管將造影劑注入宮腔和輸卵管腔，實時顯示宮腔和輸卵管腔的位置、形態(tài)及造影劑在盆腔分布的情況，在診斷宮腔疾病、評估輸卵管通暢性方面較宮腹腔鏡有較高的準(zhǔn)確率。本文將對子宮輸卵管超聲造影（HyCoSy）在不孕癥診治中的應(yīng)用進行綜述。

一、HyCoSy的診斷應(yīng)用

（一）宮腔超聲造影的臨床診斷應(yīng)用

宮腔超聲造影主要應(yīng)用負(fù)性造影劑如生理鹽水、葡萄糖等來診斷宮腔病變，注入造影劑后宮腔擴張，在無回聲的襯托下清晰顯示宮腔內(nèi)病變的情況。

1.先天性子宮畸形：造影時能清晰顯示宮腔的形態(tài)、雙側(cè)宮角及宮底外部輪廓，診斷子宮畸形與宮腹腔鏡結(jié)果具有較高的一致性，能為臨床制定個性化治療方案和評價術(shù)后療效。蔡愛露等［7］應(yīng)用三維宮腔超聲造影對35例疑似子宮畸形患者進行檢查，結(jié)果表明其在診斷子宮畸形方面的準(zhǔn)確率達100%。

2.子宮內(nèi)膜息肉：宮腔超聲造影對診斷內(nèi)膜息肉可達到內(nèi)鏡的效果［8］，能清晰顯示息肉的位置、數(shù)量及是否帶蒂，表現(xiàn)為宮腔內(nèi)圓形或橢圓形充盈缺損；但其不能判斷膜息肉是否癌變，需做病理檢查確診。

3.子宮黏膜下肌瘤：宮腔超聲造影表現(xiàn)為宮腔處充盈缺損呈月牙形，同時對黏膜下肌瘤進行定位，并計算肌瘤突入宮腔的比例，指導(dǎo)手術(shù)方案。

4.流產(chǎn)后組織物殘留：主要用于少量妊娠產(chǎn)物殘留合并機化、無血流者，宮腔超聲造影可顯示病變并準(zhǔn)確定位，表現(xiàn)為宮腔不規(guī)則充盈缺損。

5.宮腔粘連：部分粘連時推注造影劑時有阻力，宮腔形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)見條狀粘連光帶；完全粘連時置管困難，宮腔無法擴張。

6.子宮內(nèi)膜增生：注入少量造影劑時，內(nèi)膜表面呈波浪狀，增加注液量后宮腔擴張，可見內(nèi)膜變平坦。

7.評價剖宮產(chǎn)瘢痕情況：宮腔超聲造影能清楚顯示剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段瘢痕情況，從而指導(dǎo)再次妊娠的安全性。

（二）輸卵管超聲造影的臨床診斷應(yīng)用

雖然二維子宮輸卵管超聲造影（2D-HyCoSy）診斷準(zhǔn)確率在逐漸升高［9-10］，但輸卵管走行迂曲，難以在探查的任一切面中顯示完整的輸卵管［11-12］，腸道內(nèi)的氣體也會影響造影劑與周圍組織的鑒別，其操作依賴于超聲醫(yī)師的經(jīng)驗和技術(shù)。而最新的三維超聲造影成像示利用編碼相轉(zhuǎn)換技術(shù)進行編碼造影成像（coded cont rastimaging，CCI）［13］行經(jīng)陰道實時三維超聲造影（RT-3DTVS-HyCoSy），得到的圖像更直觀，信息更豐富，能減少操作者的依賴性，進一步降低了由于檢查技術(shù)操作不當(dāng)導(dǎo)致的評估結(jié)果不準(zhǔn)確，較經(jīng)陰道二維和靜態(tài)三維超聲造影獲得更多的診斷信息，對于輸卵管通暢度的判斷更為精確。在檢查中通過觀察造影劑是從宮腔陰道返流或是流向輸卵管，根據(jù)推注阻力的大小、造影劑從傘端溢出和在盆腔分布的情況，判斷輸卵管的通暢性。

1.輸卵管通暢：推注造影劑時無阻力，患者無不適，宮腔顯影形態(tài)正常，造影劑從宮角流出，輸卵管全程可見造影劑顯影清晰，走向正常，傘端可見造影劑進入盆腔，卵巢周圍可見環(huán)狀增強回聲，盆腔可見造影劑，分布均勻。

2.輸卵管通而不暢：推注壓力大，患者有腹痛，可見造影劑經(jīng)宮腔進入輸卵管，輸卵管顯影粗細不均，走行迂曲或僵直，加壓后近傘段部位可見造影劑進入盆腔，卵巢周邊可見環(huán)狀增強回聲不完整，盆腔可見造影劑，分布欠均勻。

3.輸卵管阻塞：推注阻力大，患者疼痛明顯，近端阻塞者可見宮角膨大、圓鈍，造影劑進入宮腔并延宮腔返流，輸卵管走行區(qū)全程未見造影劑顯影，中遠段阻塞者，阻塞部位以遠未見造影劑顯影，傘端未見造影劑溢出，卵巢周圍及盆腔未見造影劑分布。輸卵管積水引起阻塞者，需加壓注入造影劑，可見造影劑進入輸卵管無回聲區(qū)并呈旋渦狀流動，原有的無回聲區(qū)范圍擴大，表現(xiàn)為積水段扭曲、膨大。

二、HyCoSy的治療應(yīng)用

HyCoSy檢查時使用的SonoVue作為一種血池造影劑，即使逆流入血管也不會發(fā)生血管栓塞的危險，其對人體無毒副作用［14］，安全性高，穩(wěn)定、造影持續(xù)時間長［15］，且具有疏通輕度粘連的作用［11］，可達到診治兼?zhèn)涞哪康?。輕度輸卵管通而不暢多因為輸卵管黏膜輕度粘連或輸卵管內(nèi)黏液栓所致，有研究［11］發(fā)現(xiàn)，加壓推注造影劑有利于分離輕度粘連的輸卵管黏膜，伸直盤曲的輸卵管，以至于解除輸卵管輕度粘連或不完全阻塞的，使初次未見顯影的輸卵管在推注造影劑后內(nèi)可見顯影或傘端積水消失，造影劑從輸卵管傘端溢出至盆腔。部分患者在行HyCoSy檢查后2個月自然受孕的概率增加［11］，因此推斷HyCoSy檢查過程中通過向?qū)m腔內(nèi)反復(fù)加壓推注造影劑對輕度的輸卵管粘連有疏通治療的作用，這種作用在造影檢查后的早期尤為明顯，從而認(rèn)為輸卵管超聲造影檢查不僅是判斷輸卵管通暢性的診斷手段，也是對輕度輸卵管粘連的不孕癥具有治療作用。

三、HyCoSy存在的問題

HyCoSy最常見的合并癥是逆流，會影響評估輸卵管通暢度的準(zhǔn)確性。目前有研究［14］在監(jiān)測注藥壓力下分析逆流與推注造影劑壓力的關(guān)系，認(rèn)為注藥壓力過大是造成逆流的主要原因之一，也有關(guān)于造影檢查時間的選擇及檢查前宮腔置管操作對逆流影響的分析［14］，認(rèn)為發(fā)生逆流與宮腔內(nèi)置管時動作粗暴、器械損傷內(nèi)膜、置管過深、造影過程中推注造影劑壓力過高、速度過快及藥量過多，使造影劑進入暴露的血管有關(guān)。發(fā)生逆流的患者會伴有不同程度的下腹部疼痛或不適，如胸悶、氣促、頭暈、惡心嘔吐及心率增快等癥狀，應(yīng)立即停止注入造影劑，囑患者臥床休息，給予熱水袋下腹部熱敷，待癥狀緩解后再次注藥檢查。如遇患者嚴(yán)重頭暈、一過性暈厥，應(yīng)立即撤管，撤管后癥狀緩解后需要重新評估患者情況，咨詢?？漆t(yī)師意見，再決定是否繼續(xù)檢查。為盡量避免發(fā)生逆流，在造影過程中動作應(yīng)輕柔，如非必要，盡量避免使用宮腔探針、擴宮棒及宮頸鉗，推注造影劑應(yīng)緩慢勻速，如推注壓力過大，可選擇大容量注射器，患者疼痛嚴(yán)重時，應(yīng)停止推藥。為了保證推注藥物時壓力的恒定，研究［15］中應(yīng)用壓力泵監(jiān)測注藥壓力，同時觀察不同壓力下的逆流情況；也有報道［16］采用自動推注裝置推注藥物，與手工注藥相比，自動推注時造影所需時間更短，逆流發(fā)生更少，造影效果更好；還可應(yīng)用多功能婦科不孕診療儀協(xié)助推藥［17］。另有研究［11］認(rèn)為，在造影和剪切圖像過程中可以旋轉(zhuǎn)XYZ軸，從不同角度觀察輸卵管走行和造影劑流向，有助于鑒別是逆流和顯影的輸卵管。

同時，檢查前，醫(yī)護人員可通過交談消除患者的恐懼心理，檢查過程中，注意無菌操作，插管動作輕柔，盡可能減少牽拉、擴張宮頸，減輕對子宮口和宮壁的刺激，嚴(yán)密觀察患者的面色、意識、心率、血壓及腹痛等情況，術(shù)后要酌情給予患者抗生素，預(yù)防感染。

四、小結(jié)

臨床治療輸卵管源性不孕癥的關(guān)鍵因素在于準(zhǔn)確評價輸卵管的通暢度。HyCoSy是建立在介入性超聲的基礎(chǔ)上的檢查方法，與以往多種子宮輸卵管造影的方法比較，具有操作簡便易行、顯影實時、立體直觀及可重復(fù)性強等優(yōu)點，可作為不孕癥患者的首選檢查手段，值得臨床廣泛使用。在HyCoSy檢查中使用推注壓力儀器代替人手推注造影劑來獲得推注壓力大小的客觀數(shù)據(jù)，能減少個人主觀感覺推注阻力大小對HyCoSy準(zhǔn)確率的影響。實時三維經(jīng)陰道超聲可觀察的范圍較窄，不適用于超過孕8～10周孕婦子宮檢查，附件區(qū)腫物較大或結(jié)構(gòu)復(fù)雜時也會干擾輸卵管重建的顯示，而且實時成像的速度、掃查范圍與空間分辨率是呈反比關(guān)系，提高成像速度就會降低圖像質(zhì)量，因此在圖像細節(jié)上的顯示不如高質(zhì)量的靜態(tài)三維圖像，解決此問題需依靠超聲造影儀器的不斷更新及后處理軟件智能化的發(fā)展［18-19］。SonoVue作為第二代正性造影劑的產(chǎn)品，能使輸卵管清晰顯影，對黏膜無刺激，代謝快，不會產(chǎn)生異物肉芽腫。目前，尚無對患者使用聲諾維后激素水平的變化、對卵巢功能的影響及生殖健康方面的研究，有待進一步發(fā)現(xiàn)。第三代造影劑正在研制當(dāng)中，主要為超聲微泡上攜帶治療目的的基因片段［20］，此類造影劑的研制將有助于超聲由診斷向治療方向的發(fā)展。

綜上所述，HyCoSy應(yīng)用于臨床診斷輸卵管源性不孕癥中，為選擇治療方案提供更準(zhǔn)確、更有效的治療方案。

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App lication of real-time three-dimensionalhysterosalping-contrast sonography in diagnosisof fallopian tube infertility

LIYing，CHEN Zhiyi
DepartmentofUltrasonography，the Third Affiliated HospitalofGuangzhou MedicalUniersity，Guangzhou 510150，China

Real time three-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography（RT-3D-HyCoSy）is a new imaging technology.After injection by catheter，themovement,distribution and imaging process of contrastagent can be displayed in the oviduct in real-time.It has great clinical value in the diagnosis of infertility caused by tubal diseases．The application of this technology in the diagnosisand treatmentof infertility caused by fallopian tube diseaseshasbeen reviewed in thisarticle.

Ultrasonography；Contrastagent；Infertility；Uterus；Tubal；Patency

R271.14；R445.1

A

2016-05-11）

510150廣州市，廣州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科

陳智毅，Email：winchen@vip.126.com