李勇

（長(zhǎng)春市人民醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130051）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的處理研究

李勇

（長(zhǎng)春市人民醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130051）

目的探析腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生情況以及有效處理方法。方法選擇2016年1月-2017年5月本院腹腔鏡膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的患者45例，對(duì)患者出現(xiàn)的并發(fā)癥情況進(jìn)行回顧性分析，探討有效處理方法。結(jié)果45例患者中出現(xiàn)膽道損傷的患者有6例，出現(xiàn)腹腔膽汁漏的患者有15例，繼發(fā)膽總管下端結(jié)石的患者有15例，腹腔內(nèi)出血的患者有9例，經(jīng)過(guò)對(duì)癥處理后并發(fā)癥均緩解，痊愈出院，隨訪期內(nèi)未出現(xiàn)不良情況。結(jié)論為了有效避免腹腔鏡膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，必須對(duì)手術(shù)適應(yīng)證進(jìn)行嚴(yán)格把握，必要時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)為開腹治療，規(guī)范進(jìn)行各項(xiàng)手術(shù)操作。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)；并發(fā)癥；處理；方法

腹腔鏡膽囊切除術(shù)與以往開腹膽囊切除術(shù)比較縮小了創(chuàng)口，術(shù)后患者恢復(fù)所需時(shí)間縮短，患者疼痛感減輕[1]。但是由于其本質(zhì)是一類有創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后仍可能出現(xiàn)多類并發(fā)癥，臨床出現(xiàn)較多的腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥包括出血、膽道損傷和膽漏等[2]。本研究具體分析我院2016年1月-2017年5月45例腹腔鏡膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，探討并發(fā)癥的有效處理方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2017年5月我院收治的45例腹腔鏡膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的患者。其中男性28例，女性17例，年齡平均為（39.2±10.3）歲。疾病類型：慢性結(jié)石性膽囊炎有30例，結(jié)石性膽囊急性發(fā)作有10例，膽囊息肉有5例。全部患者均接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，且術(shù)中、術(shù)后均出現(xiàn)并發(fā)癥。

1.2 方法 本研究主要采取回顧性分析方法，總結(jié)45例患者出現(xiàn)的并發(fā)癥類型，臨床根據(jù)患者并發(fā)癥出現(xiàn)情況及時(shí)采取有效處理措施。

2 結(jié)果

本組納入研究的45例患者中出現(xiàn)膽道損傷的患者有6例，處理方法包括肝總管空腸Ron-en-Y吻合或者右肝管修補(bǔ)T管支撐引流；出現(xiàn)腹腔膽汁漏的患者有15例，處理方法為取出鈦夾，對(duì)膽囊殘端進(jìn)行結(jié)扎，或者將迷走膽管結(jié)扎；繼發(fā)膽總管下端結(jié)石的患者有15例，處理方法為給予解痙、利膽藥物治療或者通過(guò)手術(shù)取石；腹腔內(nèi)出血的患者有9例，處理方式為通過(guò)手術(shù)對(duì)膽囊動(dòng)脈進(jìn)行結(jié)扎，或者對(duì)出血點(diǎn)進(jìn)行縫扎。經(jīng)過(guò)對(duì)癥處理后并發(fā)癥均得到緩解，成功痊愈出院，對(duì)患者進(jìn)行3個(gè)月的隨訪，沒有任何患者有不良情況出現(xiàn)。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)中以及術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的原因主要包括手術(shù)相關(guān)因素以及術(shù)式因素，其中手術(shù)相關(guān)因素包括：（1）手術(shù)參與人員操作的熟練程度以及相互之間配合的默契程度，如果手術(shù)操作沒有保證動(dòng)作輕柔，可能使膽囊內(nèi)結(jié)石進(jìn)入到膽總管中，嚴(yán)重情況下會(huì)導(dǎo)致肝臟、肝膽管、胃腸道、血管的電灼傷或者機(jī)械損傷，本組膽總管下端結(jié)石患者出現(xiàn)時(shí)間為手術(shù)初期，考慮為操作不合理導(dǎo)致。（2）沒有對(duì)手術(shù)適應(yīng)證進(jìn)行嚴(yán)格把握，腹腔鏡膽囊切除術(shù)剛在臨床實(shí)施時(shí)，對(duì)于手術(shù)適應(yīng)證的把握非常嚴(yán)格，但是隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，術(shù)式的逐漸成熟，一些醫(yī)院開始憑經(jīng)驗(yàn)選擇患者，從而增加了并發(fā)癥出現(xiàn)的可能性。膽道損傷是腹腔鏡膽囊切除術(shù)出現(xiàn)的最多也是嚴(yán)重程度越高的一類并發(fā)癥，處理難度很大，對(duì)于腹腔鏡膽囊切除手術(shù)中出現(xiàn)膽汁漏、腹腔出血、嚴(yán)重粘連、缺乏清晰解剖結(jié)構(gòu)、存在一些變異情況，都應(yīng)該及時(shí)中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)治療[3-5]。對(duì)于早期急性炎癥患者，膽囊壁各層有不同的炎癥反應(yīng)，有分層情況出現(xiàn)，實(shí)施腹腔鏡手術(shù)能夠保證安全性。不過(guò)如果炎癥期超過(guò)3 d，腫脹各層出現(xiàn)緊密粘連，脆裂出血可能性大，則不能硬施手術(shù)。所以說(shuō)，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證對(duì)于保證手術(shù)安全具有重要意義。另外術(shù)式因素包括：（1）手術(shù)操作通過(guò)二維電視平面完成視覺轉(zhuǎn)換，醫(yī)生沒有實(shí)際觸覺，尤其在急診手術(shù)時(shí)，有局部組織出血以及腫脹情況，明顯增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。（2）麻醉處理存在特殊性，針對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)的麻醉處理原則應(yīng)該是短效、快速，可以將人工氣腹不適緩解，可以避免出現(xiàn)氣腹生理變化。（3）氣腹形成的高腹壓會(huì)導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)，比如一些患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)眼結(jié)膜充血情況，考慮為氣腹導(dǎo)致。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)如果出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血會(huì)明顯增加病情危險(xiǎn)程度，如果發(fā)生腹腔膽汁漏會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重腹膜炎，如果出現(xiàn)膽管損傷會(huì)明顯增加臨床處理難度。針對(duì)這些并發(fā)癥，必須做好以下處理措施：（1）嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證：如果患者以往接受過(guò)上腹部手術(shù)，膽囊炎急性發(fā)作意見超過(guò)2 d時(shí)間，存在全身各處臟器功能障礙，對(duì)手術(shù)無(wú)法耐受，通過(guò)B超檢查膽囊壁厚度超過(guò)3 mm，則這類患者不能接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療。另外如果手術(shù)中檢查發(fā)現(xiàn)膽囊局部存在明顯炎癥腫脹以及粘連情況，懷疑有惡變可能，存在結(jié)構(gòu)變異情況，禁止實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療。（2）手術(shù)中必須落實(shí)辨-切-辨的操作原則。術(shù)后對(duì)Calot三角進(jìn)行解剖是手術(shù)進(jìn)行的重要環(huán)節(jié)，在沒有分辨清楚三管一壺腹的情況下不能對(duì)膽囊管實(shí)施切除處理，沒有分辨清楚變異肝膽管以及膽囊動(dòng)脈不輕易將其切斷。將迷走膽管、膽囊動(dòng)脈、膽囊管切斷后要再次檢查總肝管膽管是不是依舊連續(xù)完整，檢查鈦夾是不是出現(xiàn)膽汁漏等不良情況。（3）及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹：如果術(shù)中有膽汁漏以及出血情況，必須馬上轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)處理，不能一味追求小切口的腹腔鏡手術(shù)治療。（4）規(guī)范進(jìn)行各項(xiàng)手術(shù)操作：腹腔鏡手術(shù)剛開始應(yīng)用于臨床時(shí)，醫(yī)師對(duì)手術(shù)操作不熟練，相互之間不能保證密切配合，可能導(dǎo)致誤傷，另外醫(yī)生對(duì)腹腔鏡手術(shù)熟練程度較高后，也可能由于大意、疏忽導(dǎo)致手術(shù)失誤，因此醫(yī)生必須始終保證認(rèn)真進(jìn)行每一項(xiàng)手術(shù)操作，嚴(yán)格依據(jù)手術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行，保證手術(shù)操作準(zhǔn)確性。

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