萬松林 劉韋成 茹新宇 田翠萍 丁召 鄭科炎 吳云華 江從慶 錢群

·論著·

脫細(xì)胞真皮基質(zhì)組織補(bǔ)片治療管狀腸外瘺18例分析

萬松林 劉韋成 茹新宇 田翠萍 丁召 鄭科炎 吳云華 江從慶 錢群

目的探討應(yīng)用脫細(xì)胞真皮基質(zhì)組織補(bǔ)片治療管狀腸外瘺的有效性和安全性。方法應(yīng)用脫細(xì)胞真皮基質(zhì)組織補(bǔ)片填塞治療管狀腸外瘺病人18例，術(shù)前均采用瘺管造影確定瘺管走向，除小腸瘺外其他病人均用術(shù)中結(jié)腸鏡確定內(nèi)口位置以及輔助確定瘺管走向。術(shù)后隨訪了解瘺口周圍組織的色澤、彈性、質(zhì)地，有無局部紅腫、疼痛、溢液、異物感，有無全身反應(yīng)以及瘺管閉合情況。結(jié)果病人術(shù)后隨訪全身狀況良好，其中12例首次手術(shù)后瘺管閉合，周圍組織無紅腫、疼痛、溢液，臨床治愈，短期隨訪(1年)無復(fù)發(fā)。6例術(shù)后瘺口局部紅腫、溢液，瘺復(fù)發(fā)，3例再次手術(shù)后瘺管閉合，臨床治愈，短期隨訪(1年)無復(fù)發(fā)，3例未愈，腫瘤復(fù)發(fā)和腸結(jié)核各1例。所有病人均無不良反應(yīng)。結(jié)論脫細(xì)胞真皮基質(zhì)組織補(bǔ)片治療管狀腸外瘺安全、可靠。

脫細(xì)胞真皮基質(zhì)組織補(bǔ)片； 管狀腸外瘺； 臨床療效

腸外瘺是一種疑難外科病癥，病因包括腹部創(chuàng)傷、手術(shù)或感染等。由于腹腔內(nèi)病變繼發(fā)局限性或彌漫性腹膜炎，腹內(nèi)膿腫向腸壁及腹壁切口或引流口穿破，形成長時間排出膿液、消化液或氣體的腸管與體表通道的病理性改變[1]。目前，臨床治療腸外瘺主要通過充分引流、控制感染、營養(yǎng)支持等，但是若腸外瘺仍不能自行愈合，則應(yīng)選擇確定性手術(shù)治療[1-2]。近年來，早期確定性手術(shù)再次被提出[3]，腸外瘺“引流、等待、再手術(shù)”的原則存在爭議，“快速治療”理念逐漸貫徹臨床。但是無論早期與否，確定性手術(shù)以再次開腹、切除瘺口、重建消化道為主要手術(shù)治療方案，手術(shù)創(chuàng)傷大，對病人基礎(chǔ)條件要求高，外科手術(shù)時機(jī)難以把握。我們應(yīng)用脫細(xì)胞真皮基質(zhì)組織補(bǔ)片(acellular dermal matrix，ADM)對管狀腸外瘺進(jìn)行填塞修補(bǔ)，并對其療效進(jìn)行隨訪，目前隨訪效果較為理想?，F(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、對象

2008年04月～2014年10月我院應(yīng)用ADM填塞治療腸外瘺(均為管狀瘺)的病人18例，其中男10例，女8例，年齡37～76歲，平均年齡65歲，老齡病人(年齡≥60歲)12例。其中，小腸外瘺10例，結(jié)直腸外瘺8例；原發(fā)疾病是胃腸道腫瘤11例，胃腸道良性疾病7例；致瘺的主要原因?yàn)榘ㄐ∧c-小腸吻合口破裂4例，小腸-結(jié)腸吻合口破裂5例，結(jié)腸-結(jié)腸吻合口破裂2例，結(jié)腸-直腸吻合口破裂3例，闌尾殘端瘺(盲腸瘺)2例，其他2例。

小腸間質(zhì)瘤2例行小腸腫瘤切除+小腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)；小腸血管畸形2例行部分小腸切除+小腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)；升結(jié)腸惡性腫瘤5例病人行結(jié)腸癌根治術(shù)(全結(jié)腸系膜切除，CME)+小腸結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)；橫結(jié)腸惡性腫瘤2例行結(jié)腸癌根治術(shù)(全結(jié)腸系膜切除，CME)+結(jié)腸結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)；直腸腫瘤2例行直腸癌根治術(shù)(全直腸系膜切除，TME)+結(jié)腸直腸端端吻合術(shù)；急性壞疽性闌尾炎2例行闌尾切除術(shù)；乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)1例行乙狀結(jié)腸部分切除術(shù)+結(jié)腸直腸端端吻合術(shù)；潰瘍性結(jié)腸炎儲袋殘端2例行全結(jié)直腸切除+回腸貯袋肛管吻合術(shù)。所有病人均為在確定腸外瘺發(fā)生后予以充分引流、控制感染、營養(yǎng)支持等治療措施后，腸外瘺仍不能自行愈合，且均已形成完整瘺管，外瘺口直徑為0.5～1.0 cm，每日漏量約30～50 ml。

二、方法

1.術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、瘺管造影等，排除手術(shù)禁忌證(嚴(yán)重心、肺、腦功能障礙)。在急性炎癥期，首先須積極抗炎，待局部炎癥吸收、組織水腫消退后方可考慮手術(shù)；手術(shù)前晚口服瀉劑(磷酸鈉鹽口服溶液，四川鍵能制藥有限公司)清潔腸道。ADM(北京清源偉業(yè)生物組織工程科技有限公司)是一次性使用脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)組織補(bǔ)片，白色、半透明、蜂窩狀、片塊無菌組織，一面為基底膜面，較粗糙。另一面較光滑，為真皮面。2～8℃冷藏保存。測量缺損的組織創(chuàng)面的面積，根據(jù)缺損面積的大小，用銳利組織剪修整備用的補(bǔ)片，以無菌生理鹽水沖洗3次。

2.手術(shù)步驟：局部麻醉，病人取仰臥位。準(zhǔn)確辨認(rèn)腸外瘺的內(nèi)口、外口、深度及走行(腸鏡輔助顯示內(nèi)口，瘺管深度、走向主要依靠瘺管造影)，刮匙輕輕搔刮瘺管管壁組織，去除壞死組織及部分炎癥組織，過氧化氫與甲硝唑反復(fù)沖洗瘺管管腔。根據(jù)術(shù)前造影結(jié)果確定瘺管走向以及長度并結(jié)合外瘺口大小裁剪適當(dāng)大小ADM補(bǔ)片，自外口將補(bǔ)片置入瘺管內(nèi)，除4例小腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)病人外均采用術(shù)中結(jié)腸鏡輔助顯示內(nèi)口，結(jié)腸鏡下可見補(bǔ)片時繼續(xù)置入約0.5 cm后停止置入補(bǔ)片，保持補(bǔ)片在管腔內(nèi)松緊應(yīng)適度(若瘺管存在較大空腔應(yīng)以補(bǔ)片完全填塞)，最后裁剪多余補(bǔ)片，用3-0可吸收縫線將補(bǔ)片與外瘺口附近腹壁縫合固定，關(guān)閉外口。

3.術(shù)后觀察：觀察補(bǔ)片與周圍組織的結(jié)合情況，周圍組織的色澤、彈性、質(zhì)地；有無局部紅腫、疼痛、溢液、異物感及全身反應(yīng)等。術(shù)后予以禁食、全胃腸外營養(yǎng)、抗感染等治療。每天堅(jiān)持換藥清潔創(chuàng)面。

4.隨訪：術(shù)后隨訪1年，記錄有無局部紅腫、疼痛、溢液、異物感及全身反應(yīng)，有無復(fù)發(fā)。

結(jié) 果

所有病人術(shù)后全身狀況良好。12例首次手術(shù)后瘺管閉合，瘺管及周圍組織無紅腫、壓痛、溢液，臨床治愈，短期隨訪(1年)無復(fù)發(fā)。6例術(shù)后瘺口局部紅腫、溢液，瘺復(fù)發(fā)，3例再次手術(shù)后，瘺管閉合，臨床治愈，短期隨訪(1年)無復(fù)發(fā)，3例未愈，腫瘤復(fù)發(fā)、腸結(jié)核各1例。所有病例均無不良反應(yīng)。

討 論

腸外瘺是胃腸手術(shù)后常見及最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，若處理不當(dāng)，死亡率較高。除術(shù)前加強(qiáng)營養(yǎng)、預(yù)防性使用抗生素、術(shù)中止血、精確吻合、細(xì)致操作、避免腸道損傷外，早期診斷、早期干預(yù)，從而達(dá)到引流充分、感染控制，對促進(jìn)瘺口愈合起到重要作用。腸外瘺在充分引流、控制感染、營養(yǎng)支持的前提下，形成完整竇道后，ADM補(bǔ)片填塞可以有效地促進(jìn)管狀腸外瘺的愈合。本組18例病人中15例完全愈合，獲得較好的臨床療效。

ADM是異體皮膚組織經(jīng)過特殊處理，去除其細(xì)胞成分后而得到的一種真皮替代品，由Livesey 等[4]開發(fā)研制成功并首先報道。后用人的皮膚制成脫細(xì)胞真皮，進(jìn)行異體覆蓋燒傷創(chuàng)面，取得成功。ADM已經(jīng)廣泛應(yīng)用于燒傷、膀胱及尿道支持重建、肛瘺的治療等領(lǐng)域[5-7]，我們應(yīng)用ADM填塞瘺管治療腸外瘺，并取得較好療效。ADM的主要成分為膠原蛋白，韓加剛等[8]的研究顯示，ADM具有在感染性創(chuàng)面上快速血管化和誘導(dǎo)組織生成的作用，在植入人體后能被人體組織細(xì)胞識別為自體組織作為細(xì)胞支架，引導(dǎo)細(xì)胞沿其膠原框架有序生長，從而達(dá)到補(bǔ)充、修復(fù)乃至重建組織的目的。

ADM補(bǔ)片填塞最大的優(yōu)勢是微創(chuàng)。ADM微創(chuàng)治療腸外瘺的方法體現(xiàn)了新的理念和模式，即從切除性手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)樾迯?fù)性手術(shù)，從創(chuàng)傷大的手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)槲?chuàng)性手術(shù)，從腹腔完整性的破壞性手術(shù)轉(zhuǎn)變保護(hù)性手術(shù)。即使發(fā)生ADM脫落，也可以進(jìn)行重復(fù)操作或選擇其他的治療措施，不會出現(xiàn)再無補(bǔ)救措施的尷尬局面。ADM相關(guān)性并發(fā)癥，僅有5.0%的膿腫發(fā)生率及9.0%的脫落率，而未發(fā)生過全身感染或排斥反應(yīng)，更未出現(xiàn)過相關(guān)死亡的報道[9]。

對于術(shù)后發(fā)生吻合口瘺通過保守治療(通暢引流，控制感染，營養(yǎng)支持)癥狀好轉(zhuǎn)者，無需急診手術(shù)，術(shù)后腸外瘺無法自行愈合病人，術(shù)前瘺管造影對于瘺管走向以及深度的判斷至關(guān)重要。尤其是小腸側(cè)側(cè)吻合口瘺病人，術(shù)中無法直觀判斷補(bǔ)片是否到達(dá)內(nèi)口處。這也是目前該術(shù)式治療小腸側(cè)側(cè)吻合口瘺不足之處。進(jìn)一步的研究可以考慮同時行術(shù)中小腸鏡確定內(nèi)口。對于6例再次手術(shù)病人，2例首次手術(shù)未愈的原因考慮為補(bǔ)片滑脫，再次手術(shù)后2例均愈合良好；2例于首次手術(shù)后1個月左右行腸鏡發(fā)現(xiàn)1例腫瘤吻合口局部復(fù)發(fā)，1例回盲部局部炎癥，活檢考慮為結(jié)核；另2例為不明原因瘺口局部紅腫、滲液，可能為局部感染所致，此2例均予以抗感染、局部沖洗等對癥處理后再次手術(shù)，1例愈合，1例未愈。因此，術(shù)前或術(shù)中行腸鏡檢查，不僅可以直觀顯示內(nèi)瘺口輔助確定瘺道走向，更可以仔細(xì)觀察內(nèi)瘺口局部腸管情況，有無感染、炎癥水腫、腫瘤復(fù)發(fā)、結(jié)核等。若上述情況存在，修補(bǔ)成功的可能性將大大降低。

本組病例數(shù)較少，隨訪時間較短，還需要多中心聯(lián)合，前瞻性研究證實(shí)其有效性。ADM補(bǔ)片填塞治療管狀腸外瘺作為新興微創(chuàng)手術(shù)方法，創(chuàng)傷小、療效可靠、操作簡單，避免創(chuàng)傷性手術(shù)，對老齡病人更有優(yōu)勢。但遠(yuǎn)期療效及在唇狀腸外瘺方面的應(yīng)用仍需進(jìn)一步的研究。

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Theanalysisofclinicaloutcomesusingacellulardermalmatrixpatchtotreattubulousenterocutaneousfistulain18cases

WANSonglin，LIUWeicheng，RUXinyu，etal.

(DepartmentofColorectal&AnalSurgery，ZhongnanHospitalofWuhanUniversity，Wuhan430071，China)

ObjectiveTo discuss the effecacy and safety of the clinical application of the acellular dermal matrix patch for the treatment of tubulous enterocutaneous fistula.MethodsA retrospective analysis of 18 cases of patients with tubulous enterocutaneous fistula who were treated with acellular dermal matrix patch.All patients were used fistula angiography to determine the fistula direction before the operation，and all，in addition to the patients with small intestine fistula，were used the intraoperative colonoscopy to observe the fistula.To observe the interaction，after operation，of the patch with the surrounding tissue，including the color，elasticity，texture of the surrounding tissue; whether there were local pain，discharge，foreign body sensation，systemic reaction，and the closure of the fistula.ResultsThe postoperative general condition of the patients was fine.12 cases of patients were clinicaly cured，the fistula was closed after the first surgery and the fistula and surrounding tissue were of no swelling，tenderness and discharge; short-term follow-up(1 year)reported no recurrence.6 cases of patients had a recurrence of fistula; the fistula had short-term postoperative local swelling and discharge.3 cases of patients were clinicaly cured with a closed fistula after a second surgery.3 cases of patients were not cured，among which 1 case was not cured because of tumor recurrence and another 1 case was intestinal tuberculosis.All cases had no adverse reactions.ConslusionTo treat tubulous enterocutaneous fistula with acellular dermal matrix patch is safe，reliable and worthy of popularization.

acellular dermal matrix patch; tubulous enterocutaneous fistula; clinical outcomes

2016-09-13)

(本文編輯：彭波)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.09.016

430071 武漢大學(xué)中南醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科/湖北省腸病醫(yī)學(xué)臨床研究中心/腸病湖北省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

錢群，Email：qunqian2007@163.com