舒凱 雷霆 李齡

·專家筆談·

蛛網(wǎng)膜平面內(nèi)聽神經(jīng)瘤顯微切除術(shù)

舒凱 雷霆 李齡

聽神經(jīng)瘤； 蛛網(wǎng)膜平面； 顯微切除術(shù)

聽神經(jīng)瘤是顱內(nèi)常見的良性腫瘤之一[1-3]，約占顱內(nèi)腫瘤的6.0%～12.6%，占小腦腦橋角區(qū)域(CPA)腫瘤的80.0%～90.0%[4-5]，聽神經(jīng)瘤的發(fā)病率約為7.8～12.4/10萬人[6]。聽神經(jīng)瘤的治療方式分為保守觀察、顯微手術(shù)和放射治療3種。我科李齡教授自上世紀70年代開始實施聽神經(jīng)瘤的顯微手術(shù)治療，并提出了蛛網(wǎng)膜平面內(nèi)聽神經(jīng)瘤的顯微手術(shù)治療方式。我們結(jié)合國內(nèi)外研究進展，介紹聽神經(jīng)瘤治療的方法和經(jīng)驗。

一、聽神經(jīng)瘤治療方式的選擇

聽神經(jīng)瘤的治療方式分為保守觀察、顯微手術(shù)和放射治療3種。對于治療策略的選擇應(yīng)根據(jù)腫瘤的大小、生長方式、臨床癥狀和病人的身體狀況等綜合考慮。對于臨床癥狀輕微、老齡或有嚴重器官功能障礙，小型聽神經(jīng)瘤可選擇保守觀察[4]。聽神經(jīng)瘤生長無明顯規(guī)律性，其增長速度可能與腫瘤的質(zhì)地、病人年齡等有關(guān)[7-8]。對此類聽神經(jīng)瘤病人需定期復(fù)診，若發(fā)現(xiàn)腫瘤生長，應(yīng)給予顯微手術(shù)或立體定向放射治療。對于大型聽神經(jīng)瘤病人的治療方式專家觀點一致，應(yīng)積極選擇顯微手術(shù)治療[4]。對于中型聽神經(jīng)瘤治療方式存在分歧。我們建議以下情況需積極手術(shù)：(1)臨床癥狀有可能進行性加重；(2)手術(shù)有可能保留住殘存有效聽力；(3)隨訪中腫瘤增大；(4)年輕的復(fù)發(fā)腫瘤病人；(5)立體定向放療后腫瘤繼續(xù)增大者。

二、聽神經(jīng)瘤手術(shù)入路的選擇

聽神經(jīng)瘤手術(shù)的常用入路包括經(jīng)枕下乙狀竇后入路、經(jīng)迷路入路和經(jīng)中顱窩入路3種。枕下乙狀竇后入路是最常用的入路[9]，其具有顯露腫瘤時間短，CPA區(qū)解剖顯露充分的優(yōu)點。腫瘤與顱神經(jīng)、腦干、內(nèi)聽道關(guān)系顯露清晰，通過對內(nèi)聽道后壁的處理，可以充分切除內(nèi)聽道內(nèi)的腫瘤，不破壞聽神經(jīng)結(jié)構(gòu)。經(jīng)迷路入路是耳鼻喉科醫(yī)師切除聽神經(jīng)瘤常采用的入路[10-11]。此入路對于內(nèi)耳是毀滅性的破壞，術(shù)后手術(shù)側(cè)聽力永久喪失[12]。因此，對于就診時已完全無聽力或不考慮保留聽力的病人可采用此入路。該手術(shù)入路暴露腫瘤組織較為直接，對腦組織牽拉小，術(shù)中可較早顯露面神經(jīng)并予以保護，術(shù)后面癱發(fā)生率低于其他入路[13]。該入路開顱需磨除大量骨質(zhì)，手術(shù)操作時間長。對于大部分位于顱內(nèi)的腫瘤該入路對腫瘤的顯露差，對顱神經(jīng)和腦干的功能保護不佳。經(jīng)中顱窩入路可暴露內(nèi)聽道內(nèi)容物及部分CPA區(qū)域[14]。適用于內(nèi)聽道或CPA直徑≤1 cm的腫瘤，可充分暴露內(nèi)聽道的3個側(cè)壁，對于內(nèi)聽道內(nèi)的前庭蝸神經(jīng)和面神經(jīng)顯露充分，對聽力的保留有利。但是該入路也有不足之處，如解剖標(biāo)志不易識別、暴露空間有限，手術(shù)操作角度不利、面神經(jīng)損傷風(fēng)險相對較大、顳葉牽拉損傷致癲癇失語癥等[12]。聽神經(jīng)瘤手術(shù)入路的選擇應(yīng)考慮腫瘤的大小、位置和毗鄰關(guān)系，患側(cè)聽力是否保留，面神經(jīng)功能的保護，手術(shù)者對手術(shù)入路的熟悉程度等。我們總結(jié)500余例聽神經(jīng)瘤的手術(shù)經(jīng)驗認為，乙狀竇后入路切除聽神經(jīng)瘤操作空間大，腫瘤全切除率93.2%，病人術(shù)后實用聽力保存率24.0%，面神經(jīng)功能保留率54.5%。應(yīng)用顯微外科手術(shù)治療病人圍手術(shù)期無死亡，并發(fā)癥發(fā)生率低(腦出血1.5%，腦脊液漏3.6%，顱內(nèi)感染1.2%)。

三、聽神經(jīng)瘤手術(shù)體位的選擇

針對最常用的枕下乙狀竇后入路切除聽神經(jīng)瘤，其手術(shù)體位的選擇包括側(cè)趴位、半坐位和仰臥頭偏側(cè)體位等[15-16]。取側(cè)趴位時，手術(shù)顯微鏡與術(shù)野垂直，便于術(shù)者長時間操作，病人頭位低于心臟水平，無空氣栓塞風(fēng)險，但是靜脈回流減少可增加顱內(nèi)壓，因此，術(shù)中可能需牽拉腦組織。取半坐位時，小腦因重力原因下垂，腦脊液流失使得手術(shù)操作空間大，對腦組織牽拉小。但體位擺放要求較高，對于手術(shù)室?？谱o理及麻醉要求高[17]，有空氣栓塞的風(fēng)險。同時，術(shù)者手臂距離術(shù)野較遠，操作時雙臂上舉，長時間操作手臂易疲勞而不穩(wěn)定。仰臥頭偏側(cè)體位具有諸多優(yōu)點，如不需牽拉腦組織、并發(fā)癥少、顯微鏡與術(shù)野垂直操作方便[15]。我們認為，側(cè)趴位適用于絕大部分聽神經(jīng)瘤病人，體位擺放時頭盡量低垂稍向患側(cè)偏轉(zhuǎn)，頭頸部與肩部成角大于120度，以達到滿意的手術(shù)顯露和術(shù)者操作；術(shù)中通過充分釋放腦脊液，增加手術(shù)操作空間，有助于減少牽拉損傷的并發(fā)癥。

四、蛛網(wǎng)膜平面內(nèi)聽神經(jīng)瘤顯微切除和面聽神經(jīng)保存的技巧

聽神經(jīng)瘤的顯微手術(shù)切除應(yīng)遵循蛛網(wǎng)膜平面內(nèi)操作原則。這個理念最早由我科李齡教授提出并在國內(nèi)廣泛使用至今[18-20]。嚴格遵循蛛網(wǎng)膜平面內(nèi)切除聽神經(jīng)瘤，對于神經(jīng)和血管的保護有重要意義。聽神經(jīng)瘤腫瘤組織與周圍神經(jīng)血管腦組織有蛛網(wǎng)膜層相隔，恰似一道天然屏障，雖然在諸如大型聽神經(jīng)瘤等情況中腫瘤組織嚴重推擠周圍組織結(jié)構(gòu)，蛛網(wǎng)膜層變得菲薄，但術(shù)中仔細分離仍可尋見其層次。采取“瘤內(nèi)減壓-鈍性分離瘤周-銳性剪斷柔性組織”交叉操作的方式，可以逐步擴大操作空間，實現(xiàn)蛛網(wǎng)膜平面內(nèi)腫瘤的顯微切除。腫瘤瘤內(nèi)減壓可充分利用現(xiàn)代化的儀器設(shè)備，如CUSA、激光刀等[21-22]。對于大中型腫瘤，應(yīng)充分瘤內(nèi)減壓，盡量避免劇烈牽拉和壓迫腫瘤包膜，尤其在腦干附近操作時。

對于神經(jīng)功能的保存，應(yīng)做到術(shù)中操作精細剝離，盡量不在神經(jīng)上做壓迫推移動作，盡量沿神經(jīng)側(cè)面進行分離，神經(jīng)附近的電凝操作需不斷沖水降溫，以減少熱灼傷；對于腫瘤上絲狀或扇狀神經(jīng)纖維也應(yīng)保留，結(jié)合神經(jīng)電生理監(jiān)測手段進行辨識和保護；同時須嚴格保護神經(jīng)的供血動脈，如迷路動脈等。術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)測使用自由描記肌電圖(EMG)聯(lián)合誘發(fā)性肌電圖對面神經(jīng)進行監(jiān)測[23-24]。由于肌電圖監(jiān)測存在“假陽性”缺陷，即使面神經(jīng)橫斷后刺激遠端仍有反應(yīng)，在條件允許情況下應(yīng)采用經(jīng)顱電刺激面神經(jīng)運動誘發(fā)電位聯(lián)合監(jiān)測技術(shù)。聽神經(jīng)監(jiān)測可使用腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)、耳蝸電圖和聽神經(jīng)復(fù)合動作電位等；腦干功能及三叉神經(jīng)、后組顱神經(jīng)監(jiān)測可應(yīng)用BAEP、體感誘發(fā)電位(SEP)、EMG等進行監(jiān)測[25]。

內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤的處理是面聽神經(jīng)功能保存的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。面神經(jīng)與前庭蝸神經(jīng)在內(nèi)聽道內(nèi)的解剖關(guān)系為：面神經(jīng)和前庭上神經(jīng)位于橫嵴的上方，蝸神經(jīng)及前庭下神經(jīng)位于橫嵴的下方，在內(nèi)聽道底部面神經(jīng)和蝸神經(jīng)位于垂直嵴的前方，前庭上神經(jīng)及前庭下神經(jīng)位于垂直嵴的后方[26-27]。通過剪開內(nèi)聽道后壁的硬膜獲得操作空間，可以直接將位于內(nèi)聽道內(nèi)<0.5 cm腫瘤通過神經(jīng)剝離子剜除；對于內(nèi)聽道內(nèi)>0.5 cm腫瘤通常需要磨除骨質(zhì)擴大視野。個人體會應(yīng)用CUSA的磨骨功能磨除內(nèi)聽道后上壁骨質(zhì)，操作簡便安全，效果顯著，對于神經(jīng)無二次損傷[21]。在切除內(nèi)聽道內(nèi)殘余腫瘤組織的過程中，借助神經(jīng)電生理監(jiān)測可較容易地辨認面神經(jīng)[28-29]，可交替應(yīng)用扁頭剝離子鈍性分離和顯微剪刀銳性分離，首先沿內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤兩側(cè)的蛛網(wǎng)膜界面以神經(jīng)剝離子進行鈍性分離，再沿神經(jīng)走行的方向?qū)⒛[瘤與神經(jīng)分離[21]，往往能夠順利切除腫瘤并保存面聽神經(jīng)功能。

五、聽神經(jīng)瘤術(shù)后并發(fā)癥的防治

隨著現(xiàn)代顯微外科技術(shù)的發(fā)展，聽神經(jīng)瘤顯微手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低。我科楊正明教授對119例聽神經(jīng)瘤顯微手術(shù)進行回顧分析顯示，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為：顱內(nèi)出血1.7%，腦脊液漏4.2%，神經(jīng)功能障礙15.1%，顱內(nèi)感染1.7%[17]。顱內(nèi)出血是顯微手術(shù)后最嚴重并發(fā)癥[30]，主要由于術(shù)中止血不徹底，或手術(shù)減壓后引起擴張的靜脈破裂所造成。主要表現(xiàn)血腫壓迫腦干引起意識狀態(tài)變差、生命體征改變等。一旦發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)盡快行急診頭顱CT檢查，若出血量多、腦干壓迫移位明顯而且病人生命體征不穩(wěn)定，應(yīng)緊急手術(shù)清除血腫并徹底止血，若出血量少、生命體征穩(wěn)定，可保守觀察，待其自行吸收。腦脊液漏為聽神經(jīng)瘤術(shù)后最常見并發(fā)癥[31]，分為切口漏、鼻漏和耳漏，鼓膜完整者以鼻漏最為多見，易導(dǎo)致顱內(nèi)感染。原因往往是關(guān)顱時硬膜、肌肉關(guān)閉不嚴密，或者骨窗開顱、磨除內(nèi)聽道過程致乳突氣房開放，關(guān)顱時骨蠟封閉不嚴導(dǎo)致。處理措施包括加壓包扎、應(yīng)用脫水藥物、腰大池引流、手術(shù)修補等。神經(jīng)功能障礙最常見的是聽力喪失和面神經(jīng)麻痹。聽力能否保留主要與腫瘤大小、生長方式和術(shù)前聽力狀況等有關(guān)。術(shù)中保護好耳蝸結(jié)構(gòu)、耳蝸神經(jīng)、內(nèi)聽動脈等方才可能保留聽力。術(shù)后面神經(jīng)麻痹常見于大型聽神經(jīng)瘤手術(shù)，面神經(jīng)長期受壓變菲薄，術(shù)中操作不慎極易致神經(jīng)結(jié)構(gòu)損壞，或者因面神經(jīng)術(shù)后水腫、供血障礙導(dǎo)致功能受損。術(shù)中發(fā)現(xiàn)可予以端端吻合，或面-舌下神經(jīng)吻合。術(shù)后予以營養(yǎng)神經(jīng)藥物，早期開展面肌功能鍛煉。顱內(nèi)感染與腦脊液漏、手術(shù)時間長、消毒不嚴等因素有關(guān)。顱內(nèi)感染易導(dǎo)致術(shù)后腦積水等，致殘致死率較高。

[1] Fong B，Barkhoudarian G，Pezeshkian P，et al.The molecular biology and novel treatments of vestibular schwannomas[J].Journal of Neurosurgery，2011，115(5)：906-914.

[2] Sughrue M E，Yeung A H，Rutkowski M J，et al.Molecular biology of familial and sporadic vestibular schwannomas：implications for novel therapeutics[J].Journal of Neurosurgery，2011，114(2)：359-366.

[3] Welling DB，Packer MD，Chang LS.Molecular studies of vestibular schwannomas：a review[J].Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg，2007，15(5)：341-346.

[4] 中國顱底外科多學(xué)科協(xié)作組.聽神經(jīng)瘤多學(xué)科協(xié)作診療中國專家共識[J].中華神經(jīng)外科雜志，2016，32(3)：217-222.

[5] Chen L，Zou X，Wang Y，et al.Central nervous system tumors：a single center pathology review of 34，140 cases over 60 years[J].BMC Clin Pathol，2013，13(1)：14.

[6] Tos M，Charabi S，Thomsen J.Incidence of vestibular schwannomas[J].Laryngoscope，1999，109(5)：736-740.

[7] Stangerup S E，Caye-Thomasen P.Epidemiology and natural history of vestibular schwannomas[J].Otolaryngol Clin North Am，2012，45(2)：257-268.

[8] Nikolopoulos TP，F(xiàn)ortnum H，O'Donoghue G，et al.Acoustic neuroma growth：a systematic review of the evidence[J].Otol Neurotol，2010，31(3)：478-485.

[9] Matula C，Diaz D J，Czech T，et al.The retrosigmoid approach to acoustic neurinomas：technical，strategic，and future concepts[J].Acta Neurochir(Wien)，1995，134(3-4)：139-147.

[10] Arriaga MA，Lin J.Translabyrinthine approach：indications，techniques，and results[J].Otolaryngol Clin North Am，2012，45(2)：399-415.

[11] Day JD，Chen DA，Arriaga M.Translabyrinthine approach for acoustic neuroma[J].Neurosurgery，2004，54(2)：391-395，395-396.

[12] 韓林，李齡，趙雅度.聽神經(jīng)瘤顯微手術(shù)與聽力保存[J].中華神經(jīng)外科雜志，2008，24(5)：398-400.

[13] Cole T，Veeravagu A，Zhang M，et al.Retrosigmoid Versus Translabyrinthine Approach for Acoustic Neuroma Resection: An Assessment of Complications and Payments in a Longitudinal Administrative Database[J].Cureus，2015，7(10)：e369.

[14] Angeli S.Middle fossa approach：indications，technique，and results[J].Otolaryngol Clin North Am，2012，45(2)：417-438.

[15] 舒凱，雷霆，胡文安，等.仰臥頭偏側(cè)體位在小腦橋腦角區(qū)病變顯微手術(shù)中的應(yīng)用[J].同濟醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2001，30(5)：511-512.

[16] Spektor S，F(xiàn)raifeld S，Margolin E，et al.Comparison of outcomes following complex posterior fossa surgery performed in the sitting versus lateral position[J].J Clin Neurosci，2015，22(4)：705-712.

[17] 楊正明，張堯，陳堅，等.聽神經(jīng)瘤手術(shù)并發(fā)癥的防治體會(附119例報告)[J].中華神經(jīng)外科雜志，2007,23(8)：605-608.

[18] 李齡，蔣先惠.聽神經(jīng)瘤顯微手術(shù)切除術(shù)[J].武漢醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1984，13(1)：77.

[19] 李齡.大型聽神經(jīng)瘤63例手術(shù)治療的體會[J].武漢醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1978，7(5)：14-18.

[20] 雷霆，李齡.聽神經(jīng)瘤顯微手術(shù)面神經(jīng)損傷的預(yù)防[J].中華外科雜志，2008，46(1)：58-60.

[21] 孫守家，高攀，張曉靜，等.超聲吸引刀的磨骨功能在聽神經(jīng)瘤顯微手術(shù)內(nèi)聽道處理中的應(yīng)用[J].中華神經(jīng)外科雜志，2016，32(8)：836-839.

[22] 岳武，胡韶山，王齊，等.激光顯微手術(shù)切除聽神經(jīng)瘤[J].中國激光醫(yī)學(xué)雜志，2001，(3)：251.

[23] Goldbrunner RH，Schlake HP，Milewski C，et al.Quantitative parameters of intraoperative electromyography predict facial nerve outcomes for vestibular schwannoma surgery[J].Neurosurgery，2000，46(5)：1140-1146，1146-1148.

[24] Acioly MA，Gharabaghi A，Liebsch M，et al.Quantitative parameters of facial motor evoked potential during vestibular schwannoma surgery predict postoperative facial nerve function[J].Acta Neurochir(Wien)，2011，153(6)：1169-1179.

[25] Oh T，Nagasawa D T，F(xiàn)ong B M，et al.Intraoperative neuromonitoring techniques in the surgical management of acoustic neuromas[J].Neurosurg Focus，2012，33(3)：E6.

[26] 呂波，馮春國，程宏偉，等.內(nèi)聽道及其內(nèi)容組織結(jié)構(gòu)的顯微解剖學(xué)觀察[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2012，47(2)：183-185.

[27] 劉政委，漆松濤，駱實，等.內(nèi)耳道及面、前庭蝸神經(jīng)的膜性結(jié)構(gòu)顯微解剖研究及其意義[J].中國臨床解剖學(xué)雜志，2008，26(2)：113-116.

[28] Liu SW，Jiang W，Zhang HQ，et al.Intraoperative neuromonitoring for removal of large vestibular schwannoma：Facial nerve outcome and predictive factors[J].Clin Neurol Neurosurg，2015，133：83-89.

[29] 蔣偉，郭松波，陳旭，等.神經(jīng)電生理監(jiān)測下聽神經(jīng)瘤顯微手術(shù)中面神經(jīng)的保護[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2013，19(1)：1-4，8.

[30] Heman-Ackah S E，Golfinos J G，Roland J T.Management of Surgical Complications and Failures in Acoustic Neuroma Surgery[J].Otolaryng Clin Am，2012，45(2)：455-470.

[31] Samii M，Matthies C.Management of 1000 vestibular schwannomas(acoustic neuromas)：surgical management and results with an emphasis on complications and how to avoid them[J].Neurosurgery，1997，40(1)：11-21.

2017-08-08)

(本文編輯：楊澤平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.09.003

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