陳 帥，張小海，黃春華，張宏藝

對于前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）脛骨止點撕脫骨折，傳統(tǒng)的外科治療方法是切開復(fù)位內(nèi)固定，但手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)欠佳，滿意度差。近年來隨著骨科微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展與應(yīng)用，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療取得了良好的臨床效果[1-2]。我科于2015年5月至2017年5月對16例ACL脛骨止點撕脫骨折患者行關(guān)節(jié)鏡下鋼絲固定治療，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①年齡18～60歲；②影像學(xué)檢查符合ACL脛骨止點撕脫骨折診斷。排除標準：①合并嚴重心腦、肝臟、腎臟、消化、內(nèi)分泌、精神疾病者；②合并膝關(guān)節(jié)局部皮膚感染者；③合并膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形伴間室狹窄、疼痛者；④合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、化膿性關(guān)節(jié)炎等關(guān)節(jié)疾病者；⑤MRI顯示ACL實質(zhì)撕裂，需進行自體肌腱移植重建手術(shù)者。

16例患者中男10例，女6例。其中急性損傷12例、陳舊性損傷4例。損傷側(cè)別：左側(cè)9例、右側(cè)7例；損傷原因：交通傷9例、運動傷5例、摔傷2例；按Meyers-Mckeever分型[3]，Ⅱ型10例、Ⅲ型6例；合并癥：半月板損傷12例（包括單純內(nèi)側(cè)半月板7例，外側(cè)半月板2例，內(nèi)、外側(cè)半月板同時損傷3例），軟骨損傷4例?；颊咝g(shù)前Lanchman試驗為陽性，均行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片、CT及MRI檢查。所有患者均簽署知情同意書，并獲醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 手術(shù)方法

關(guān)節(jié)鏡器械及ACL脛骨定位器、一次性過線器均購自美國施樂輝公司。手術(shù)由同一資深關(guān)節(jié)鏡醫(yī)師實施。

手術(shù)步驟：①麻醉和入路：行腰硬聯(lián)合麻醉，患者取仰臥位，消毒鋪單后選擇常規(guī)關(guān)節(jié)鏡入路。②顯露和軟組織清理：生理鹽水反復(fù)沖洗膝關(guān)節(jié)腔，清理關(guān)節(jié)內(nèi)淤血，充分暴露骨折部位，清理骨折塊周圍軟組織并對骨折端進行清創(chuàng)，使骨折面新鮮化。③復(fù)位骨折塊：關(guān)節(jié)鏡下可見脛骨髁間棘掀起及骨折斷面（圖1A），行前抽屜試驗時可見骨折塊發(fā)生移動，取髕下中央入路，用探針撬撥按壓復(fù)位，以直徑1.5 mm克氏針臨時固定。④建立骨隧道：于骨折塊兩側(cè)分別使用直徑2.0 mm克氏針定位后鉆取骨隧道。⑤傳遞過線：一次性過線器傳遞勾穿過ACL脛骨止點處后通過自帶PDS線引出2#Smith&Nephew縫線。⑥鋼絲固定（圖1B）：關(guān)節(jié)鏡下見骨折塊完全復(fù)位后，將內(nèi)外側(cè)骨通道內(nèi)鋼絲于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)下側(cè)打結(jié)，固定骨折塊，伸屈關(guān)節(jié)并再次行前抽屜試驗，以檢查脛骨棘骨塊固定是否可靠。⑦合并癥處理；對于半月板撕裂者，盡量保留紅紅區(qū)和紅白區(qū)，次全切成形后使用半月板縫合器縫合固定。

圖1 關(guān)節(jié)鏡輔助鋼絲固定前交叉韌帶（ACL）脛骨止點撕脫骨折鏡下圖片 1A ACL脛骨止點骨折塊翹起 1B鏡下復(fù)位后鋼絲固定

1.3 術(shù)后處理

麻醉清醒后指導(dǎo)患者行股四頭肌、腘繩肌舒縮及踝泵練習(xí)，患側(cè)下肢彈力繃帶加壓固定3 d，術(shù)后3周內(nèi)佩戴膝關(guān)節(jié)支具0°位固定，3～4周行膝關(guān)節(jié)主動屈膝訓(xùn)練，6周時主動屈膝關(guān)節(jié)至90°，術(shù)后3個月基本達到正常屈伸，此時拍攝X線片，如骨折愈合，則可去除支具。術(shù)后半年可酌情恢復(fù)體育活動。

1.4 療效評定

記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量等手術(shù)指標；觀察術(shù)后關(guān)節(jié)活動度、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等，記錄圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況。采用Lysholm評分和國際膝關(guān)節(jié)評分委員會（International Knee Documentation Committee，IKDC）2000評分標準對術(shù)前及術(shù)后6個月膝關(guān)節(jié)功能進行評價[4-5]。術(shù)后定期門診隨訪，拍攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，評估骨折愈合及復(fù)位情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x-±s）表示，手術(shù)前后比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)時間45～90 min（平均55 min），術(shù)中出血量5～20 mL（平均10 mL），術(shù)后引流量56～100 mL（平均68 mL）。隨訪時間6～32個月，平均隨訪時間13.7個月。隨訪期間患者膝關(guān)節(jié)Lachman試驗和前抽屜試驗均為陰性，無關(guān)節(jié)感染、僵硬、伸直受限并發(fā)癥發(fā)生。骨折愈合時間3～6個月（平均3.8個月）。術(shù)后6個月Lysholm評分、IKDC 2000評分及膝關(guān)節(jié)活動度均明顯優(yōu)于術(shù)前，手術(shù)前后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表1）。典型病例見圖2。

3 討論

3.1 關(guān)節(jié)鏡輔助治療ACL脛骨止點撕脫性骨折

ACL脛骨止點撕脫骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，如果對位不佳，將引發(fā)膝關(guān)節(jié)疼痛無力、不穩(wěn)等并發(fā)癥。傳統(tǒng)手術(shù)方法是切開復(fù)位鋼絲或螺釘固定，創(chuàng)傷大，固定制動及康復(fù)周期長，并發(fā)癥多，治療效果并不理想[6]。

表1 ACL脛骨止點撕脫骨折關(guān)節(jié)鏡下鋼絲固定手術(shù)前后療效指標比較（x-±s，n=16）

圖2 關(guān)節(jié)鏡輔助鋼絲固定治療Meyers-MckeeverⅡ型前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折手術(shù)前后影像學(xué)圖片（男，20歲）2A術(shù)前正側(cè)位X線片 2B術(shù)前CT 2C術(shù)后1個月正側(cè)位X線片

隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷進步以及鏡下骨折復(fù)位固定技術(shù)的日趨成熟，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)成為ACL脛骨止點撕脫性骨折的較好選擇。其優(yōu)勢在于：手術(shù)創(chuàng)傷??；術(shù)中可于鏡下修整骨折端，清理嵌入骨折端的軟組織，恢復(fù)ACL張力，打磨骨折斷面（尤其適用于陳舊性骨折），以利于骨折復(fù)位及愈合；減少術(shù)后關(guān)節(jié)粘連，促進患者及早康復(fù)[7-9]。本研究所有病例均采用關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)，術(shù)中創(chuàng)傷小，可同期對損傷軟骨及半月板進行處理。

3.2 關(guān)節(jié)鏡下骨折內(nèi)固定

對于ACL脛骨止點撕脫骨折，學(xué)者們大都主張盡早行內(nèi)固定手術(shù)[10]，以避免瘢痕組織阻擋復(fù)位而導(dǎo)致ACL攣縮，同時防止骨折端硬化骨形成，以達到撕脫骨塊固定穩(wěn)定、ACL張力維持較好、膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)穩(wěn)定性恢復(fù)良好的手術(shù)要求。

3.2.1固定修復(fù)材料 主要包括不可吸收高強縫線、鋼絲、可吸收螺釘?shù)萚11-13]。其中不可吸收高強縫線，固定強度不如鋼絲和螺釘穩(wěn)定，當(dāng)骨塊較小、固定縫線靠后時可能出現(xiàn)骨塊前緣翹起、縫線固定松脫等。金屬螺釘固定屬于堅強固定，術(shù)后允許早期康復(fù)鍛煉，但對粉碎性骨折及骨塊較小的骨折并不適用。如為鈦合金材質(zhì)制成的固定器械，還存在應(yīng)力遮擋、導(dǎo)電、發(fā)生熱聚效應(yīng)、不透過射線（可造成檢查視野缺失）、發(fā)生電解反應(yīng)（易導(dǎo)致骨質(zhì)疏松）等缺陷，致使術(shù)后康復(fù)理療受到很大局限。本組采用鋼絲固定骨折塊，同時聯(lián)合高強度縫合線進行交叉固定，穩(wěn)定性好，固定牢靠。

3.2.2固定方式 目前主要包括關(guān)節(jié)腔內(nèi)螺釘固定（螺釘、空心釘、可吸收釘?shù)龋┖统槌鍪焦潭ǎ晌栈虿晃湛p線、鋼絲等）。諸多文獻比較了帶線錨釘、空心螺釘、EndoButtons、高強度縫線、鋼絲等不同固定技術(shù)治療ACL脛骨止點撕脫骨折的生物力學(xué)實驗，得出結(jié)果各異[14-16]。Bong等[17]的尸體實驗研究結(jié)果表明，鋼絲固定提供的固定強度是螺釘固定的2倍多。

牛金龍等[18]比較空心螺釘和鋼絲固定兩種內(nèi)固定方式治療ACL脛骨止點撕脫骨折的療效差異，認為鋼絲固定適應(yīng)證相對較廣，可應(yīng)用于各個年齡段、各類型的骨折，對骨折塊的大小及厚度也無特殊要求。Hara等[19]采用關(guān)節(jié)鏡下鋼絲固定治療ACL脛骨止點撕脫骨折，結(jié)果證實該技術(shù)能夠降低對關(guān)節(jié)的手術(shù)損傷，維持良好的關(guān)節(jié)活動度，有利于預(yù)防因前方骨折碎片移位而造成的關(guān)節(jié)伸展受限。

筆者采用關(guān)節(jié)鏡下一次性過線器輔助鋼絲固定治療ACL脛骨止點撕脫骨折，是在鋼絲固定骨折復(fù)位基礎(chǔ)上的進一步改良。本操作不需在骨折塊上鉆孔，從而減少了骨折塊碎裂的可能性；采用過線器傳遞勾過線技術(shù)，在避免鋼絲反復(fù)切割A(yù)CL的同時，通過PDS線引導(dǎo)鋼絲穿過骨折端進行復(fù)位固定，有效避免了對ACL造成實質(zhì)損傷；骨折愈合后只需通過脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)切口將鋼絲取出，無需進入膝關(guān)節(jié)腔，不會對脛骨關(guān)節(jié)面軟骨和ACL造成二次損傷。術(shù)中采用2股高強縫合線交叉固定，能夠防止撕脫骨塊前緣翹起移位，特別是對于較小骨塊或粉碎性骨塊，能夠增強骨折塊的穩(wěn)定性，減少松動移位，有利于術(shù)后早期進行功能康復(fù)鍛煉，促進膝關(guān)節(jié)功能的全面恢復(fù)，也減輕了患者的痛苦及經(jīng)濟負擔(dān)。本組16例患者術(shù)后Lysholm評分、IKDC評分和膝關(guān)節(jié)活動度均明顯改善，療效肯定，患者滿意度高。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下鋼絲內(nèi)固定治療ACL脛骨止點撕脫骨折方法簡便、創(chuàng)傷小、適用范圍廣、術(shù)后功能恢復(fù)滿意，是治療此類骨折較理想的選擇。但遠期效果仍需進一步大樣本隨訪觀察。

[1]王慶,黃華揚,張濤,等.關(guān)節(jié)鏡下螺釘與縫線固定前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折的療效比較[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2015,17(4):309-313.

[2]王穗源,肖揚,童作明,等.關(guān)節(jié)鏡下不可吸收縫線聯(lián)合微型鋼板固定治療前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2013,27(9):1041-1044.

[3]Meyers MH,McKeever FM.Fracture of the intercondylar eminence of the tibia[J].J Bone Joint Surg Am,1970,52(8):1677-1684.

[4]Lysholm J,Gillquist J.Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale[J].Am J Sports Med,1982,10(3):150-154.

[5]Irrgang JJ,Ho H,Harner CD,et al.Use of the International Knee Documentation Committee guidelines to assess outcome following anterior cruciate ligament reconstruction[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,1998,6(2):107-114.

[6]董輝詳,黃長明.前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折的研究現(xiàn)狀與進展[J].頸腰痛雜志,2010,31(3):223-226.

[7]朱迎春,賈學(xué)文,王哲洋,等.關(guān)節(jié)鏡下縫線橋技術(shù)治療前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折療效分析[J].中國內(nèi)鏡雜志,2016,22(7):106-110.

[8] OstiL,Merlo F,Liu SH,etal.A simplemodified arthroscopic procedure for fixation of displaced tibial eminence fractures[J].Arthroscopy,2000,16(4):379-382.

[9]董佩龍,唐曉波,王健.關(guān)節(jié)鏡下鋼絲和不可吸收縫線“8”字固定前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折療效分析[J].東南大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2013,32(2):184-188.

[10]徐萬龍,徐斌,趙喜濱,等.關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)治療前交叉韌帶止點脛骨髁間棘撕脫性骨折[J].中華創(chuàng)傷雜志,2013,29(10):974-976.

[11]鄒慶,趙新華.關(guān)節(jié)鏡下不可吸收縫線固定治療前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折[J].生物醫(yī)學(xué)工程研究,2012,31(1):43-45.

[12]郝亮,廖琦,謝黎峰,等.關(guān)節(jié)鏡下可吸收螺釘治療前交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折[J].中國內(nèi)鏡雜志,2014,20(7):719-722.

[13]盧華定,史德海,董云旭,等.關(guān)節(jié)鏡下鋼絲固定治療前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2011,26(2):112-114.

[14]Ezechieli M,Sch?fer M,Becher C,et al.Biomechanical comparison of different fixation techniques for reconstruction of tibial avulsion fractures of the anterior cruciate ligament[J].Int Orthop,2013,37(5):919-923.

[15]In Y,Kwak DS,Moon CW,et al.Biomechanical comparison of three techniques for fixation of tibial avulsion fractures of the anterior cruciate ligament [J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2012,20(8):1470-1478.

[16]Gan Y,Xu D,Ding J,et al.Tension band wire fixation for anterior cruciate ligament avulsion fracture:biomechanical comparison of four fixation techniques[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2012,20(5):909-915.

[17]Bong MR,Romero A,Kubiak E,et al.Surure versus fixation ofdisplaced tibialeminence fractures:a biomechanical comparison[J].Arthroscopy,2005,21(10):1172-1176.

[18]牛金龍,黃遠章,王晉豫,等.關(guān)節(jié)鏡下空心螺釘和鋼絲治療前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折對比療效分析[J].實用骨科雜志,2016,22(7):598-602.

[19]Hara K,Kubo T,Shimizu C,et al.Arthroscopic reduction and fixation of avulsion fracture of the tibial attachment of the anterior cruciate ligament[J].Arthroscopy,2001,17(9):1003-1006.