王爾天，曾娘華，王 敏，劉東寧，楊大志，黃 崢，羅萬(wàn)榮，劉 誠(chéng)

對(duì)于各種原因所致的椎體壓縮性骨折，經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）都是一種可供選擇的微創(chuàng)技術(shù)，療效確切，廣受認(rèn)可[1]，但在單側(cè)或雙側(cè)入路的選擇上，業(yè)界一直存在爭(zhēng)議[2]。本研究回顧性分析我科2015年1月至2016年8月收治的行單側(cè)和雙側(cè)PKP手術(shù)的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）患者，探討單側(cè)和雙側(cè)PKP在骨水泥填充彌散量和臨床療效方面的差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合胸椎及腰椎原發(fā)性O(shè)VCF診斷，椎體壓縮程度未超過(guò)70%；②傷后持續(xù)疼痛，經(jīng)保守治療無(wú)明顯改善；③可持續(xù)俯臥1 h以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肺、腦等重要臟器損傷；②局部或全身感染、結(jié)核；③一般情況較差，不能耐受手術(shù)。

符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)的患者中，單側(cè)組13例（17椎），為常規(guī)經(jīng)椎體左側(cè)行椎弓根穿刺手術(shù)者；雙側(cè)組10例（13椎），為術(shù)中骨水泥填充彌散未超過(guò)棘突中線者，于對(duì)側(cè)加行穿刺擴(kuò)張注入骨水泥。患者均由同一主刀醫(yī)生實(shí)施手術(shù)，兩組性別、年齡、骨折部位等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 治療方式

1.2.1手術(shù)器械 穿刺針、擴(kuò)張管、工作套管、可擴(kuò)張球囊、精細(xì)鉆、骨水泥推注管（上海凱利泰醫(yī)療科技有限公司），壓力泵（深圳益心達(dá)醫(yī)學(xué)新技術(shù)有限公司）；顯影聚甲基丙烯酸甲脂（polymethylmethacrylate，PMMA）骨水泥購(gòu)自意大利Tecres S.P.A公司，術(shù)前需保存于4℃冰箱內(nèi)預(yù)冷；歐蘇造影劑（江蘇揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)）；AXIOM ARTIS FA-BA型DSA機(jī)（西門(mén)子股份公司，德國(guó)）。

1.2.2手術(shù)方法 常規(guī)消毒、鋪巾?；颊呷「┡P位，腹部懸空。透視下定位傷椎椎弓根，作體表標(biāo)記。以2%利多卡因行局部麻醉，于標(biāo)記處作一長(zhǎng)約5 mm切口。兩組均行椎弓根入路穿刺，進(jìn)針點(diǎn)正位位于椎弓根影的外上緣（左側(cè)10點(diǎn)鐘、右側(cè)2點(diǎn)鐘位置）；側(cè)位沿椎弓根方向。當(dāng)正位針尖達(dá)椎弓根影內(nèi)側(cè)緣、側(cè)位針尖達(dá)椎體中后1/3時(shí)，退出穿刺針內(nèi)芯，插入導(dǎo)針，退出穿刺針外套管，沿導(dǎo)針依次置入擴(kuò)張?zhí)坠?、工作套管（位于椎體后緣前方5 mm）。經(jīng)工作套管鉆入精細(xì)鉆至椎體前1/4，調(diào)試球囊、壓力泵，抽取造影劑，自工作套管置入球囊，部分拔出球囊金屬內(nèi)芯，壓力泵加壓推注造影劑打開(kāi)球囊，逐漸加壓至8～16個(gè)大氣壓，正側(cè)位觀察球囊位置、擴(kuò)張程度以及椎體高度恢復(fù)情況，當(dāng)球囊靠近上下終板或椎體已復(fù)位時(shí)停止注入造影劑。調(diào)配骨水泥，于稀薄階段分別以5 mL、2 mL醫(yī)用注射器抽取，連接骨水泥推注管，推注注射器直至推注管內(nèi)充滿骨水泥，等待2～3 min，至骨水泥呈牙膏狀，DSA持續(xù)透視監(jiān)視下，由椎體前部逐漸向后部推注骨水泥，速度約為0.1 mL/s，待骨水泥開(kāi)始向血管內(nèi)/椎管內(nèi)滲漏時(shí)停止注射。DSA透視下觀察正側(cè)位骨水泥填充效果。單側(cè)組均行經(jīng)左側(cè)椎弓根入路PKP，雙側(cè)組則行雙側(cè)椎弓根穿刺、球囊擴(kuò)張、骨水泥注入。兩組均于球囊擴(kuò)張后以注射器抽出球囊內(nèi)造影劑，統(tǒng)計(jì)球囊擴(kuò)張容量。一般注射骨水泥4～6 mL。術(shù)畢依序取出推注管及工作套管，傷口以無(wú)菌紗布覆蓋。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后24 h在腰圍保護(hù)下下地行走；常規(guī)口服鈣劑、骨化醇、仙靈骨葆，密鈣息鼻噴劑噴鼻，療程需維持兩年以上。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

觀察兩組患者每椎體手術(shù)時(shí)間、骨水泥填充量（即注入骨水泥總量）、彌散量（注入骨水泥總量－球囊擴(kuò)張量）；記錄兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月疼痛模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)分[3]；測(cè)量椎體Cobb角及椎體高度，其中椎體Cobb角為骨折椎體上位椎體下終板與下位椎體上終板平行線垂線的交角（圖1），椎體高度則為測(cè)量椎體高度/椎體平均高度×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示，兩組比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，手術(shù)前后各項(xiàng)指標(biāo)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例表示，比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

單側(cè)組每椎體手術(shù)時(shí)間、骨水泥填充量、彌散量及球囊擴(kuò)張量與雙側(cè)組并無(wú)明顯差異（P＞0.05，表2）；兩組患者術(shù)后3個(gè)月VAS評(píng)分、椎體Cobb角及椎體高度較術(shù)前均明顯改善（P＜0.05），但兩組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。隨訪期間未見(jiàn)肺栓塞、感染、鄰近椎體再骨折、骨水泥滲漏等并發(fā)癥發(fā)生。典型病例見(jiàn)圖2，3。

3 討論

圖1 Cobb角測(cè)量情況 1A術(shù)前 1B術(shù)后

PKP是一種治療OVCF的新方法，簡(jiǎn)單微創(chuàng)，安全有效，自1999年問(wèn)世以來(lái)，在世界各地得到廣泛開(kāi)展[4-6]。盡管其臨床療效已獲得眾多學(xué)者的認(rèn)可，但在手術(shù)技術(shù)及應(yīng)用方法上仍存在諸多爭(zhēng)議，主要集中在單雙側(cè)手術(shù)選擇、骨水泥填充量、強(qiáng)度與剛度的關(guān)系及鄰近椎體再骨折等方面。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

組別單側(cè)組雙側(cè)組t值P值例數(shù)13 10每椎體手術(shù)時(shí)間/min 32.0±20.2 37.6±22.8－0.705 0.487骨水泥填充量/mL 4.3±1.0 4.3±1.7－0.129 0.898球囊擴(kuò)張量/mL 2.1±1.3 1.6±1.0 1.040 0.307骨水泥彌散量/mL 2.2±0.8 2.7±1.0－1.550 0.133

表3 兩組患者手術(shù)前后各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組患者手術(shù)前后各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

注：VAS：視覺(jué)模擬量表

VAS評(píng)分/分Cobb角/° 椎體高度/%組別單側(cè)組雙側(cè)組t值P值例數(shù) 1 3 10術(shù)前7.2±1.1 7.4±0.7－0.672 0.510術(shù)后2.2±0.8 2.3±0.7 0.874 0.392改善值4.5±1.5 5.1±1.0－0.983 0.338 t值10.863 14.546 P值0.000 0.000術(shù)前14.2±7.2 12.4±4.3 0.635 0.532術(shù)后7.4±2.4 7.9±2.3 0.491 0.628改善值6.8±6.9 4.6±3.9 0.176 0.398 t值3.516 3.525 P值0.004 0.008術(shù)前84.2±8.0 84.3±5.5－0.330 0.974術(shù)后91.6±2.4 91.4±2.4 0.164 0.871改善值7.4±7.4 7.1±5.2 0.095 0.925 t值－3.582－4.135 P值0.010 0.001

圖2 單側(cè)經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)手術(shù)前后正側(cè)位X線片（女，67歲）2A術(shù)前 2B術(shù)后5周 圖3雙側(cè)經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)手術(shù)前后X線片（女，76歲）3A術(shù)前 3B術(shù)后16周

3.1 單雙側(cè)手術(shù)與骨水泥填充彌散量

有研究證實(shí)，2～3 mL的骨水泥填充量即可恢復(fù)椎體強(qiáng)度，但剛度的恢復(fù)需要4～6 mL[7]；生物力學(xué)研究則表明，在一定條件下，單側(cè)骨水泥灌注可使椎體產(chǎn)生與雙側(cè)灌注相當(dāng)?shù)目箟簭?qiáng)度[8-9]，因此推測(cè)單側(cè)灌注與雙側(cè)灌注手術(shù)效果并無(wú)顯著差異。大量臨床研究也證實(shí)，骨水泥填充量及其在椎體內(nèi)的填充百分比與臨床止痛效果無(wú)直接關(guān)系[10-12]。因此，無(wú)論是單側(cè)還是雙側(cè)注射骨水泥，總量達(dá)到4～6 mL可完全滿足臨床需要。

亦有學(xué)者認(rèn)為，單側(cè)手術(shù)骨水泥填充量少于雙側(cè)，滲漏等并發(fā)癥發(fā)生率也低于雙側(cè)，但二者骨水泥滲漏及鄰近椎體再骨折發(fā)生率無(wú)顯著性差異[13]。本研究中單側(cè)組與雙側(cè)組在骨水泥注射量與填充彌散量方面沒(méi)有顯著性差異，因此我們認(rèn)為，無(wú)論采用單側(cè)還是雙側(cè)注射，最終每個(gè)椎體所能注射的骨水泥總量其實(shí)差別不大。

3.2 單雙側(cè)手術(shù)與臨床療效

有研究發(fā)現(xiàn)，骨水泥填充過(guò)中線時(shí)，兩側(cè)椎體強(qiáng)度可得到同時(shí)強(qiáng)化[14]，單側(cè)PKP也可獲得與雙側(cè)同樣滿意的臨床療效[15-16]。一些文獻(xiàn)綜述和Meta分析也指出，單側(cè)入路與雙側(cè)入路PKP治療OVCF療效相似，但單側(cè)手術(shù)較雙側(cè)手術(shù)時(shí)間更短，并發(fā)癥更少[13,17-18]。

目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，PKP手術(shù)的止痛效果與骨水泥注入量無(wú)明顯相關(guān)性，與單側(cè)或雙側(cè)注射骨水泥也無(wú)關(guān)系[19-20]。術(shù)后疼痛減輕的主要原因在于即時(shí)增強(qiáng)了椎體穩(wěn)定性，從而明顯緩解了術(shù)前微骨折所致的疼痛；而骨水泥反應(yīng)所產(chǎn)生的高溫導(dǎo)致椎體內(nèi)部及部分周?chē)窠?jīng)變性壞死，也是疼痛明顯改善的原因之一。本研究中兩組術(shù)后VAS評(píng)分明顯優(yōu)于術(shù)前，但術(shù)后單雙側(cè)手術(shù)VAS評(píng)分無(wú)明顯差異，也說(shuō)明無(wú)論是單側(cè)還是雙側(cè)PKP手術(shù)，均能明顯緩解OVCF患者的疼痛癥狀，但疼痛癥狀的改善程度與單側(cè)或雙側(cè)手術(shù)無(wú)關(guān)。另外，在改善椎體后凸方面，球囊擴(kuò)張和體位復(fù)位是發(fā)揮作用的兩個(gè)重要因素，本研究對(duì)兩組手術(shù)前后椎體高度及Cobb角的分析結(jié)果顯示，單側(cè)組與雙側(cè)組手術(shù)后均有改善，但二者改善程度無(wú)顯著性差異，進(jìn)一步證實(shí)單側(cè)與雙側(cè)手術(shù)可獲得相似的臨床療效。

本研究雙側(cè)組是在單側(cè)椎體注射后骨水泥填充彌散未超過(guò)棘突中線的情況下加行雙側(cè)注射。而單側(cè)PKP手術(shù)中骨水泥彌散超過(guò)棘突中線后，骨水泥填充量、彌散量和球囊擴(kuò)張量與雙側(cè)組無(wú)明顯差異，提示在此種情況下，單側(cè)手術(shù)對(duì)椎體強(qiáng)度的影響與雙側(cè)手術(shù)無(wú)異，僅行單側(cè)手術(shù)就能滿足臨床需要。但如果單側(cè)手術(shù)中骨水泥未能彌散至手術(shù)對(duì)側(cè)半椎體，則建議補(bǔ)充對(duì)側(cè)穿刺注射，以避免遠(yuǎn)期椎體高度丟失及再骨折的發(fā)生。

3.3 單雙側(cè)手術(shù)與骨水泥相關(guān)并發(fā)癥

PKP術(shù)后骨水泥滲漏及鄰近節(jié)段再骨折為兩個(gè)主要的術(shù)后并發(fā)癥。目前不同學(xué)者對(duì)單雙側(cè)手術(shù)是否影響骨水泥滲漏，觀點(diǎn)并不相同，有研究結(jié)果顯示單側(cè)PKP術(shù)后骨水泥滲漏率更低，而雙側(cè)入路骨水泥滲漏率較高，可能是穿刺次數(shù)更多、骨水泥注入量更大的緣故[21-22]。而孫晗等[23]的研究則指出，單、雙側(cè)入路術(shù)后鄰近節(jié)段再骨折發(fā)生率無(wú)顯著性差異。李蒙等[24]回顧性分析254例胸腰椎壓縮骨折患者臨床資料后發(fā)現(xiàn)，術(shù)后鄰近節(jié)段再骨折與骨水泥注入方式無(wú)明顯相關(guān)，而與骨水泥注入量、術(shù)后責(zé)任椎體高度恢復(fù)情況等密切相關(guān)。本研究?jī)山M均未有骨水泥滲漏或鄰近節(jié)段再骨折的病例。

3.4 PKP手術(shù)注意事項(xiàng)

在臨床實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)，由于患者個(gè)體本身椎弓根夾角的變異，片面要求穿刺達(dá)到或接近椎體棘突中線不太現(xiàn)實(shí)，有損傷椎弓根內(nèi)側(cè)壁、硬膜、脊髓神經(jīng)或發(fā)生骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。因此在PKP術(shù)中需注意以下幾點(diǎn)：①經(jīng)椎弓根穿刺應(yīng)盡量保證透視下側(cè)位穿刺針尖到達(dá)椎體后壁時(shí)，正位尖位于椎弓根內(nèi)側(cè)緣；②骨水泥推注桿盡量放置至椎體前1/4；③為保證骨水泥良好彌散至對(duì)側(cè)，穿刺角度位置不夠理想時(shí)可將骨水泥調(diào)試至稍微稀薄狀態(tài)下注入。

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