陳金飛+顧純+姜宏

摘要：目的比較單純撬撥復位克氏針內(nèi)固定術(shù)與小切口聯(lián)合撬撥植骨對跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療效果。方法將本院自2014年01月—2015年12月共64例跟骨骨折病人，67足跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折臨床資料進行分析。比較單純撬撥復位克氏針內(nèi)固定組和小切口聯(lián)合撬撥植骨組術(shù)前、術(shù)后、術(shù)后1月、術(shù)后3月貝氏角（Bohler角）和蓋氏角（Gissane角）。并分別與術(shù)前比較。Maryland 足部評分系統(tǒng)評價2組患者術(shù)后足功能恢復情況。結(jié)果2組患者無1例皮膚并發(fā)癥。組內(nèi)比較：術(shù)后、術(shù)后1月、術(shù)后3月貝氏角（Bohler角）均較術(shù)前明顯改善，有顯著統(tǒng)計學差異（P<0.01）。蓋氏角（Gissane角）比較無統(tǒng)計學差異。術(shù)后2組患者Maryland足功能評分，單純撬拔組優(yōu)良率：88.89%，小切口組優(yōu)良率90.32%。足功能評分優(yōu)良率2組無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。結(jié)論單純撬撥復位克氏針內(nèi)固定術(shù)和小切口聯(lián)合撬撥植骨療效相當，均為跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折可靠手術(shù)方式。

關(guān)鍵詞：跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；撬撥復位克氏針內(nèi)固定術(shù)；小切口聯(lián)合撬撥植骨術(shù)

中圖分類號：R274.12文獻標志碼：B文章編號：1007-2349（2016）12-0046-02

跟骨骨折對于其他四肢骨折來說并不是一種多發(fā)骨折，但是在所有跗骨骨折中的比例達60%以上[1]。由于跟骨為人體直接負重結(jié)構(gòu)，解剖結(jié)構(gòu)復雜且屬于關(guān)節(jié)骨折，臨床要求較高，不恰當?shù)奶幚頃磔^嚴重的后果。切開復位鋼板內(nèi)固定是臨床常用的手術(shù)方法，但切口問題不容回避。目前，微創(chuàng)已是趨勢，撬撥復位克氏針內(nèi)固定，小切口聯(lián)合撬撥植骨術(shù)具有創(chuàng)傷小，操作簡單，療效可靠等優(yōu)點。現(xiàn)將本院2014年01月—2015年12月采用上述2種方法治療的64例跟骨骨折病人，共67足跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的臨床資料分析研究。現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料64例患者共67足跟骨均有完整隨訪資料，隨訪時間6個月。其中左側(cè)跟骨38例，右側(cè)30例，其中3例為雙跟骨。均為關(guān)節(jié)壓縮型骨折。單純撬撥復位克氏針內(nèi)固定組：男30例，女5例，平均年齡47.5歲。小切口聯(lián)合撬撥植骨組：男23例，女6例，平均年齡47.86歲。均在傷后3～5 d進行手術(shù)。2組患者臨床資料無明顯統(tǒng)計學差異（P>0.05）。

1.2治療方法

1.2.1單純撬撥復位克氏針內(nèi)固定組采用椎管內(nèi)麻醉，患者側(cè)臥位，患肢朝上，正規(guī)碘伏消毒皮膚及鋪單，不上止血帶，先給與中醫(yī)正骨手法（扣擠端提）復位跖屈外翻復位，在跟骨結(jié)節(jié)附近，用1根粗骨圓針打入需撬撥骨折塊（一般為后距關(guān)節(jié)面骨折塊）進行撬撥，將塌陷骨折塊復位，C臂機透視，再使用無菌繃帶置于跟骨內(nèi)外側(cè)，消毒夾棍行內(nèi)外側(cè)擠壓恢復跟骨寬度，術(shù)中常規(guī)行側(cè)位軸位透視，位置滿意后，自跟骨結(jié)節(jié)附近打入2枚2.5 mm克氏針至跟骨頭部，可穿跟骰關(guān)節(jié)部位至骰骨（克氏針位于撬撥骨折塊下方起支撐作用，且2枚克氏針分別向?qū)?cè)交叉固定，滿意的固定位置為外側(cè)向內(nèi)側(cè)克氏針應固定載距突），拔出骨圓針，另外根據(jù)術(shù)中情況可自跟骨后下方穿骨折塊至距骨一枚克氏針固定。再次C臂機側(cè)位軸位透視，位置滿意后，折彎克氏針尾部，凡士林紗布覆蓋無菌敷料包扎。術(shù)后石膏托跖屈位結(jié)合跟骨U型石膏固定。常規(guī)不使用抗生素，術(shù)后次日復查X片，4周拆除石膏，行不負重功能鍛煉，1、3月復查X片根據(jù)骨折愈合情況于術(shù)后8～12周之間拔除克氏針。常規(guī)術(shù)后3月從拄拐下地有限負重行走，逐漸過度到脫拐負重行走。

1.2.2小切口聯(lián)合撬撥植骨組采用椎管內(nèi)麻醉，取側(cè)臥位，患肢朝上，上充氣止血帶（壓力45 kPa），取跗骨竇小切口，即外踝尖下1.0 cm到第4跖骨連線，切口約1.0 cm，平行于足底，切開皮膚、皮下，仔細辨認保護腓腸神經(jīng)、肌腱，牽開保護，外側(cè)壁開窗，掀開骨窗，顯露塌陷骨折塊，自跟骨結(jié)節(jié)下方打入1枚骨圓針至后方骨折塊，直視下骨膜剝離器結(jié)合骨圓針向后上撬撥，同時結(jié)合中醫(yī)正骨手法（扣擠端提）跖屈外翻復位糾正成角，采用自制跟骨夾棍行內(nèi)外側(cè)擠壓恢復跟骨寬度。自跟骨結(jié)節(jié)稍下方打入2枚克氏針至跟骨頭部（確保克氏針位于骨折塊下方），拔除撬撥骨圓針，同時空腔植入同種異體骨，術(shù)中檢查骨折塊穩(wěn)定性，必要時自跟骨后下方穿骨折塊至距骨1枚克氏針固定。術(shù)中常規(guī)C臂機行側(cè)位軸位透視。關(guān)閉切口時放置皮片引流，次日換藥時拔除。常規(guī)24 內(nèi)使用抗生素，術(shù)中術(shù)后其余處理同單純撬撥組。

1.3觀察指標分別于術(shù)前、術(shù)后、術(shù)后1月、術(shù)后3月測量貝氏角（Bohler角）和蓋氏角（Gissane角）度數(shù)。組內(nèi)比較：2組分別術(shù)后、術(shù)后1月、術(shù)后3月與術(shù)前比較，組間比較：2組術(shù)前、術(shù)后、術(shù)后1月與術(shù)后3月組間比較。切口并發(fā)癥發(fā)生率，隨訪患者術(shù)后6個月足功能恢復情況，采用Maryland 足部評分系統(tǒng)進行評分。

1.4療效評定標準本次研究，使用Maryland 足部評分系統(tǒng)評定足功能恢復情況。評分>90 分為優(yōu)，評分75～89分之間為良，評分在50～74 分之間為可，評分<50 分為差。

1.5統(tǒng)計學處理SPSS18.0 統(tǒng)計軟件包處理數(shù)據(jù)，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)采用χ2 檢驗，P<0.05有統(tǒng)計學差異，P<0.01為具有顯著統(tǒng)計學差異。

2結(jié)果

2.12組手術(shù)前后貝氏角、蓋氏角比較所有患者住院周期為5～16 d，平均為11.5 d。小切口患者術(shù)后14 d拆線，2組患者均術(shù)后8～12周拔除克氏針，釘孔無1例感染及皮膚壞死，小切口均無切口感染及壞死。2組患者術(shù)后、術(shù)后1月、術(shù)后3月測量貝氏角（Bohler角）均較術(shù)前明顯改善，有顯著統(tǒng)計學意義P<0.01（見表1）。2組各時間點組間貝氏角（Bohler角）比較無統(tǒng)計學差異P>0.05（見表1）。術(shù)后各時間點較術(shù)前蓋氏角均有一定程度改善，但無統(tǒng)計學意義P>0.05（見表2）。2組間比較蓋氏角（Gissane角）無統(tǒng)計學差異P>0.05（見表2）。

3討論

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療方法較多，傳統(tǒng)切開復位鋼板內(nèi)固定術(shù)顯露充分，固定可靠，但存在手術(shù)創(chuàng)傷較大，且存在皮膚軟組織脆弱，血運差，切口皮膚感染壞死可能[2]。且切開復位鋼板內(nèi)固定，圍手術(shù)期管理相對要求較高，特別是皮膚軟組織要求較高，一般需傷后7～10 d，皮膚皺紋出現(xiàn)后方可進行手術(shù)。而微創(chuàng)治療跟骨骨折則對皮膚要求相對較低，且可有效降低傷口并發(fā)癥[3]，單純撬撥克氏針內(nèi)固定與小切口聯(lián)合撬撥植骨均屬于微創(chuàng)范疇。研究表明跟骨骨折經(jīng)皮撬撥復位避免了較大手術(shù)創(chuàng)傷，對血管神經(jīng)肌腱，皮膚損傷風險更低，且可以有效恢復貝氏角和蓋氏角[4]。王春秋等[5]認為：小切口聯(lián)合撬撥復位治療跟骨骨折療效可靠，且手術(shù)簡單、術(shù)時短、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少。

跟骨骨折手術(shù)主要是恢復其長寬和高度，糾正跟骨增寬、外側(cè)成角及短縮，最大程度恢復貝氏角和蓋氏角。其中貝氏角的意義更顯著。本臨床研究2組患者術(shù)后貝氏角較術(shù)前均有顯著改善。本研究中2組術(shù)后隨訪Maryland足功能評分，單純撬撥復位克氏針內(nèi)固定術(shù)和小切口聯(lián)合撬撥植骨優(yōu)良率分別達到：88.89%和90.32%?；颊邼M意度較高。

通過本研究分析，單純撬撥復位克氏針內(nèi)固定術(shù)和小切口聯(lián)合撬撥植骨均為跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的有效治療手段。相對于小切口植骨來說，單純撬撥克氏針內(nèi)固定，或因其費用更低，創(chuàng)傷更小，皮膚神經(jīng)肌腱風險更低，更值得臨床推薦。兩組患者均術(shù)中使用中醫(yī)正骨手法（扣擠端提），提高復位效率。因所有患者非同一治療組完成手術(shù)，故本研究未將手術(shù)時間，術(shù)中出血，費用等做臨床分析。這也是本研究存在的局限性。有待后期進一步大樣本系統(tǒng)分析。

參考文獻：

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[3]Carr JB.Surgical treatment of intra-articular calcaneal fractures：a review of smallincision approaches[J].Orthop Trauma，2005，19（2）：109-117.

[4]于濤，楊云峰，俞光榮.微創(chuàng)技術(shù)在治療跟骨骨折中的應用進展[J].中國修復重建外科雜志，2013，27（2）：236-239.

[5]王春秋，王俊，王新國，等.小切口聯(lián)合經(jīng)皮撬撥復位交叉克氏針固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[J].中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2015，8（4）：300-303.

（收稿日期：2016-08-01）