李帥林 吳嘉容 孔令軍

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2015級碩士研究生，上海 200437)

退行性下頸椎失穩(wěn)癥的臨床診療進(jìn)展※

李帥林 吳嘉容△孔令軍1

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2015級碩士研究生，上海 200437)

退行性下頸椎失穩(wěn)癥是臨床常見病，頸椎失穩(wěn)可以導(dǎo)致頸項不適、僵硬感和活動受限，頭痛頭暈，或伴有手臂及手指的麻木等癥狀，嚴(yán)重影響著患者的工作及生活質(zhì)量。目前，關(guān)于對退行性下頸椎失穩(wěn)癥的認(rèn)識，學(xué)術(shù)界尚未形成統(tǒng)一的意見，對其治療也無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。本文主要從退行性下頸椎失穩(wěn)癥的相關(guān)定義、發(fā)病機制、診斷標(biāo)準(zhǔn)、臨床表現(xiàn)及治療展開論述，以期對頸椎失穩(wěn)癥的進(jìn)一步深入研究起到一定的積極作用。

關(guān)節(jié)不穩(wěn)定性；外科學(xué)；頸椎

退行性頸椎失穩(wěn)癥是指在頸椎退行性改變過程中，椎骨及附屬結(jié)構(gòu)不能維持其生理平衡而導(dǎo)致椎體位移超過其生理限度，引起相應(yīng)臨床癥狀的綜合征。White等[1]認(rèn)為，在生理載荷下，頸椎保持正常的解剖位置，未引起脊髓或神經(jīng)根的壓迫損傷或炎

癥刺激，被稱為臨床穩(wěn)定。頸椎因其功能的需要，活動度大而且頻繁，加之需要支撐頭顱的質(zhì)量，造成椎體失穩(wěn)的機會較多，易產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀。雖然大多數(shù)臨床醫(yī)生已經(jīng)認(rèn)識到這種病理現(xiàn)象，然而就其定義、發(fā)病機制、診斷標(biāo)準(zhǔn)、臨床表現(xiàn)等方面而言，仍然含糊不清，爭論頗多。

1 定 義

當(dāng)前對退行性下頸椎失穩(wěn)癥定義的描述不盡相同。廖鈺[2]認(rèn)為頸椎失穩(wěn)癥是X線術(shù)語，是指在頸椎X線片顯示頸椎關(guān)節(jié)間的不平衡。賈連順[3]認(rèn)為退行性下頸椎不穩(wěn)癥是指由于頸椎椎間盤的退變導(dǎo)致頸2/3以下椎節(jié)運動階段剛度的降低，出現(xiàn)過度活動和(或)異?；顒?，并由此引起一系列相應(yīng)的臨床癥狀。司家新[4]認(rèn)為頸椎失穩(wěn)癥是由于頸椎退行性變，致使頸椎節(jié)段剛度發(fā)生變化，從而產(chǎn)生生理性及解剖形態(tài)的改變，這種改變可以引起一系列的臨床癥狀。雖然對退行性下頸椎失穩(wěn)癥的定義看法不同，但公認(rèn)的是退行性下頸椎失穩(wěn)癥是因各種急慢性原因，導(dǎo)致頸椎在退行性改變的基礎(chǔ)上發(fā)生位移而出現(xiàn)的一系列臨床癥狀。

2 發(fā)病機制

2.1 頸椎的解剖及運動學(xué)特點 頸椎位于脊柱的上段，上承頭顱，下接相對固定的胸椎，是頭顱活動的中心與壓應(yīng)力的集中部位，也是組織損傷的高發(fā)節(jié)段。根據(jù)頸椎椎體結(jié)構(gòu)及主要運動方式的不同，可將頸椎分為上段頸椎(包括寰枕部、第1頸椎和第2頸椎)和下段頸椎(第3～7頸椎)。由于頸椎的椎體較小，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面幾乎呈水平方向等結(jié)構(gòu)特點使得頸椎的活動度遠(yuǎn)較其下方的胸椎大。脊柱所承受人體自身的載荷分布呈現(xiàn)倒三角形的結(jié)構(gòu)分布特點，在頭頸部應(yīng)力集中于下頸椎。在頸部前屈、后伸活動中，下頸椎的活動度遠(yuǎn)較上頸椎活動度大，且頸椎生理性彎曲弧線的頂點位于第4頸椎或第5頸椎平面，其上、下方的椎骨分別向后上方及后下方排列，而第4、5頸椎處于來自頭顱2個不同方向曲度的交點上。生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)處于曲度方向相反或者活動度不同的連接處的穩(wěn)定性最易受到損害[5]。下頸椎的生物力學(xué)及運動學(xué)特點使其成為不穩(wěn)定的多發(fā)區(qū)域。

2.2 頸椎的穩(wěn)定性 在引起頸椎失穩(wěn)的諸多因素當(dāng)中，退行性變最為常見，頸椎的退行性變是以椎間盤的水分含量和蛋白多糖的減少以及非膠原蛋白成分的增加為主要退變因素，椎間盤的退變也是加速頸椎失穩(wěn)的重要危險因素。吳彬等[6]建立頸椎不穩(wěn)的動物模型進(jìn)行相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)頸椎失穩(wěn)可誘發(fā)鄰近節(jié)段頸椎退變，主要表現(xiàn)為椎間盤的形態(tài)學(xué)發(fā)生變化以及蛋白多糖、Ⅱ型膠原含量下降。人體生物力學(xué)研究認(rèn)為，正常人體頸椎的穩(wěn)定性由內(nèi)源性穩(wěn)定和外源性穩(wěn)定系統(tǒng)構(gòu)成，內(nèi)源性穩(wěn)定系統(tǒng)包括椎體、椎弓及其突起、椎間盤和相連的韌帶結(jié)構(gòu)，又稱為靜力性平衡；外源性穩(wěn)定系統(tǒng)，主要是由頸部前群和后群肌肉組成，又稱為動力性平衡。兩大穩(wěn)定系統(tǒng)任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，都可能誘發(fā)頸椎正常平衡功能的喪失，從而導(dǎo)致頸椎不穩(wěn)。宋少軍等[7]認(rèn)為外源性穩(wěn)定較內(nèi)源性穩(wěn)定更為重要，失去外源性穩(wěn)定，頸椎將不能維持其正常形態(tài)。退變是頸椎失穩(wěn)的發(fā)生原因，同時頸椎失穩(wěn)又促進(jìn)了退變的發(fā)生和發(fā)展，形成惡性循環(huán)。

3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

毛雨生等[8]認(rèn)為對頸椎失穩(wěn)癥的診斷，需要具備影像學(xué)上椎骨間的異常位移的存在，又要有相應(yīng)的臨床癥狀。對頸椎側(cè)位片及動態(tài)X線片觀察可獲得椎骨間異常位移的證據(jù)。Cook C等[9]提出將頸椎失穩(wěn)癥分為放射學(xué)頸椎失穩(wěn)癥(RACSI)和臨床頸椎失穩(wěn)癥(CCSI)。

3.1 放射學(xué)診斷 X線正側(cè)位片及動力位片是頸椎失穩(wěn)癥診斷的重要依據(jù)，對頸椎失穩(wěn)癥患者的測量須常規(guī)在頸椎側(cè)位、動力位片測量椎體水平位移及椎體角度位移。

3.1.1 椎體水平位移(horizontal displacement，HD) 當(dāng)前應(yīng)用精確度為0.02 mm的游標(biāo)卡尺于X線側(cè)位片及屈、伸位片進(jìn)行測量，測量方法為：以位移椎體后下緣為c點做下位椎體后緣上下a、b兩點連線的平行線，兩線之間的垂直距離即為水平位移。HDgt;3 mm或前后滑移之和gt;3 mm即可認(rèn)為該節(jié)段椎體失穩(wěn)。

3.1.2 椎體角度位移(angular displacement，AD) 目前常用精度為1°的多用角尺于X線側(cè)位片及屈、伸位片測量相鄰椎體下緣前后兩點連線的夾角。ADgt;10°認(rèn)為該節(jié)段椎體失穩(wěn)。

目前，關(guān)于對頸椎失穩(wěn)癥的X線診斷標(biāo)準(zhǔn)，國內(nèi)外學(xué)者看法不一，如Ehara S等[10]將HDgt;3.0 mm定為失穩(wěn)；Kamioka Y等[11]認(rèn)為HDgt;3.5 mm，AD≥12°為失穩(wěn)；White AA等[1]通過生物力學(xué)研究提出相鄰椎體水平移位gt;3.5 mm或相鄰椎體成角超過11°可確定為頸椎失穩(wěn)。李家順等[12]通過對197例頸椎失穩(wěn)癥患者臨床癥狀與X線的相關(guān)性分析，提出HDgt;3.0 mm或ADgt;10°更適合國人。司家新[4]通過分析30例頸椎失穩(wěn)癥有臨床癥狀者與30例無頸部癥狀者頸椎過伸過屈位、中立側(cè)位片的X線片及測量頸椎弧弦距、最大屈伸范圍、HD及AD，經(jīng)統(tǒng)計分析后發(fā)現(xiàn)2組差異顯著，因此其認(rèn)為當(dāng)患者有頸椎失穩(wěn)的臨床癥狀，X線片表現(xiàn)有HD≥3.5 mm，AD≥11°時，應(yīng)定為頸椎失穩(wěn)癥。從上述觀點來看，目前國內(nèi)外學(xué)者看法不一主要在于HD和AD 2個測量指標(biāo)，因此以后關(guān)于對頸椎失穩(wěn)癥影像學(xué)診斷的研究應(yīng)以此兩方面展開。

3.2 臨床診斷 頸椎椎體失穩(wěn)癥在影像學(xué)的表現(xiàn)與臨床癥狀之間的關(guān)系是否具有相關(guān)性，尚待進(jìn)一步的研究，不可否認(rèn)的是這些臨床表現(xiàn)在頸椎椎體出現(xiàn)位移前就已經(jīng)出現(xiàn)。當(dāng)頸椎內(nèi)、外源性穩(wěn)定的能力下降或喪失，導(dǎo)致椎體移位并超出生理限度時可認(rèn)為頸椎出現(xiàn)失穩(wěn)。但在臨床實際中難以同頸椎退行性改變所引起的相關(guān)癥狀區(qū)分，故目前臨床頸椎失穩(wěn)癥的診斷多依賴影像學(xué)檢查，尤其是矢狀位方向上椎體的移位，故頸椎失穩(wěn)癥的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)尚存在爭議。

4 臨床表現(xiàn)

頸椎椎體的失穩(wěn)是在頸椎退行性改變的基礎(chǔ)上不斷的發(fā)展而形成的，是一個慢性的演變過程，很多患者往往有數(shù)年的疼痛不適，在頸椎退變的早期往往伴隨著頸肩部的痠脹不適、牽滯感甚至疼痛難忍，有時可引起上肢的疼痛等，并伴有相應(yīng)階段的壓痛點，這些癥狀與頸型頸椎病的臨床表現(xiàn)相似。頸部肌肉的慢性勞損，韌帶和關(guān)節(jié)囊松弛以及頸椎生理曲度的改變，都可能會破壞頸椎的平衡穩(wěn)定系統(tǒng)。頸椎失穩(wěn)癥的癥狀主要源自頸椎運動節(jié)段的反復(fù)異常活動，刺激椎間及小關(guān)節(jié)囊上的大量交感神經(jīng)末梢，使交感神經(jīng)興奮性增高所引起。交感神經(jīng)興奮性增高可以導(dǎo)致頸肩部的疼痛、僵硬感及活動不便，嚴(yán)重者引起頭痛、眩暈、胸悶、惡心嘔吐等癥狀，有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)67%的下頸椎失穩(wěn)癥患者可出現(xiàn)眩暈癥狀[13]。王偉等[14]通過回顧性研究，分析了120例退行性下頸椎不穩(wěn)癥并頸性眩暈的患者，發(fā)現(xiàn)椎體失穩(wěn)與頸性眩暈存在一定的關(guān)系，其原因可能是椎體失穩(wěn)刺激交感神經(jīng)，導(dǎo)致椎-基底動脈供血不足。王曉國[15]對15例下頸椎不穩(wěn)癥進(jìn)行臨床分析發(fā)現(xiàn)，本病主要表現(xiàn)為頸部局部癥狀、神經(jīng)根性癥狀及椎動脈供血不足癥狀，而脊髓癥狀者出現(xiàn)較少。

5 臨床研究

5.1 手術(shù)療法 當(dāng)頸椎失穩(wěn)癥合并有神經(jīng)、肌肉功能的損傷以及脊髓型頸椎病的癥狀時，要選擇手術(shù)治療，目前手術(shù)治療頸椎失穩(wěn)癥往往采用內(nèi)固定的方法。如陳揚等[16]采用頸后路頸椎椎弓根螺釘系統(tǒng)治療下頸椎失穩(wěn)癥合并椎管狹窄患者12例，術(shù)后患者癥狀基本消失，平均隨訪14個月后觀察椎弓根固定系統(tǒng)牢靠。彭科軍等[17]采取頸椎后路側(cè)塊鋼板螺釘置入的方法治療多節(jié)段頸椎失穩(wěn)的頸椎病18例，對照組18例采用前路固定術(shù)，治療2～3個月后隨訪發(fā)現(xiàn)2組在日本骨科協(xié)會(JOA)的神經(jīng)功能評分、頸椎曲度、疼痛視覺模擬評分(VAS)方面均比治療前明顯改善，且觀察組改善情況明顯優(yōu)于對照組(Plt;0.05)。陳青等[18]觀察并比較小針刀與頸托保護(hù)治療早期退行性下頸椎失穩(wěn)癥的臨床療效，觀察2組治療前后疼痛指數(shù)、HD及AD變化，發(fā)現(xiàn)小針刀能明顯降低退行性下頸椎失穩(wěn)癥患者頸痛指數(shù)，顯著改善HD及AD，是一種療效確切的治療方法。

5.2 非手術(shù)療法

5.2.1 中醫(yī)傳統(tǒng)療法 研究表明，中醫(yī)推拿手法可以促進(jìn)組織水腫和炎癥消退，解除肌痙攣，恢復(fù)頸椎動靜力穩(wěn)定系統(tǒng)，改善頸曲，解除滑膜嵌頓，調(diào)整頸椎椎間的正常序列等作用。王成遠(yuǎn)等[19]采用推拿手法配合中藥熏蒸的方法治療退行性頸椎失穩(wěn)癥55例，對照組55例予坐位牽引法治療，試驗組1周3次推拿合熏蒸治療，每次治療間隔1～2 d，熏蒸每次20 min；對照組每次牽引為15 min，牽引力為3～6 kg，并根據(jù)患者舒適度進(jìn)行力量調(diào)整，2組療程均為3周。結(jié)果：2組治療后均較治療前癥狀積分明顯下降(Plt;0.01)，試驗組總有效率96.3%，對照組總有效率85.5%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.05)，試驗組效果優(yōu)于對照組。楊克新等[20]運用孫氏推拿手法治療退行性下頸椎失穩(wěn)癥49例，對照組48例予坐位牽引治療，手法組隔日治療1次，1周3次，牽引組每日牽引1次，1周5次，治療時間2周。結(jié)果：治療后手法組在改善頸部功能障礙指數(shù)評分方面優(yōu)于對照組(Plt;0.05)，且治療后手法組HD、AD改善程度優(yōu)于對照組(Plt;0.01)，表明孫氏手法可顯著改善退行性下頸椎失穩(wěn)癥的臨床癥狀以及失穩(wěn)節(jié)段的椎體位移。牽引療法可以拉大椎間隙和椎間孔，減輕神經(jīng)根壓迫，伸展扭曲的椎動脈，改善椎動脈血供，使黃韌帶皺褶變平，改善脊髓受壓癥狀等。王向陽等[21]采用仰臥位輕牽引力持續(xù)牽引治療頸椎失穩(wěn)癥，牽引力度一般為自體質(zhì)量的5%左右，從1～3 kg開始，牽引角度為5°～15°。并提出牽引時應(yīng)依據(jù)患者的年齡、體質(zhì)、病情(頸椎有無側(cè)屈、旋轉(zhuǎn))適當(dāng)調(diào)整，以患者耐受舒適為度。于強[22]通過研究不同體位下牽引，比較治療頸椎不穩(wěn)癥的療效，將72例頸椎不穩(wěn)癥患者隨機分為坐位牽引組(36例)和仰臥位牽引組(36例)，牽引力均為3.5 kg，每日治療2次，每次20 min，10 d為1個療程，分別觀察1個療程、2個療程后HD、AD及椎間高度的變化。結(jié)果：仰臥位牽引組治療后1個療程及2個療程的HD、AD均小于坐位牽引組同期，而椎間高度的變化則大于坐位牽引組，且統(tǒng)計結(jié)果顯示仰臥位牽引組治療后療效均好于治療前(Plt;0.05)，提示仰臥位牽引療效優(yōu)于坐位牽引。林超[23]采用指針療法配合臥位墊枕牽引法治療頸椎失穩(wěn)癥108例，對照組52例予常規(guī)牽引治療，2組均每日治療1次，5 d為1個療程，治療2個療程，療程間休息2 d。結(jié)果：治療組治愈率41.07%，總有效率92.86%，對照組治愈率13.46%，總有效率86.54%，2組治愈率及總有效率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。譚開強等[24]將90例頸椎失穩(wěn)癥患者隨機分為針刺組、牽引組和針刺加牽引組，每組30例，針刺組隔日治療1次，每次20 min；牽引組采用臥位牽引，每日治療1次，每次30 min；針刺加牽引組治療方法為針刺組、牽引組治療方法聯(lián)用。3組均10 d為1個療程，治療3個療程，并隨訪3周。結(jié)果：針刺組、牽引組和針刺加牽引組的總有效率分別為47.67%、73.33%、90.00%，3組總有效率組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.01)，牽引組與針刺加牽引組療效優(yōu)于針刺組(Plt;0.01)，牽引組與針刺加牽引組療效比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)；另外牽引組、針刺加牽引組在癥狀體征積分及X線改善方面均優(yōu)于針刺組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.01)，而牽引組與針刺加牽引組在癥狀體征積分及X線改善方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)。

5.2.2 康復(fù)療法 康復(fù)療法是近年來治療退行性下頸椎失穩(wěn)癥最前沿的治療手段?？祻?fù)治療主要通過物理治療、器械康復(fù)和功能訓(xùn)練等改善患者癥狀。玄勇等[25]采用規(guī)律的頸部肌力鍛煉治療青年人的頸椎失穩(wěn)，方法是對55例頸椎失穩(wěn)患者均教授其頸部肌力的鍛煉方法，并根據(jù)相關(guān)癥狀給予適當(dāng)物理治療，療程為3個月，將35例鍛煉依從性較好的患者作為觀察組，20例鍛煉依從性欠佳的患者作為對照組，發(fā)現(xiàn)治療后觀察組的頸部肌力改善幅度、癥狀改善程度及治療前后X線片椎體移位情況均優(yōu)于對照組(Plt;0.05)。鐘陶等[26]將60例頸椎失穩(wěn)癥患者隨機分為試驗組和對照組，各30例，試驗組采用針刺+理療+頸肌鍛煉的方法，對照組采用針刺+理療的治療方法，2組治療2個月，并隨訪3個月。結(jié)果：頸肌功能鍛煉可以改善頸椎失穩(wěn)癥患者的臨床癥狀、椎體水平位移和椎體角度位移，加強頸椎的穩(wěn)定性以及鞏固治療效果。朱永展等[27]采用運動療法為主配合牽引治療頸椎失穩(wěn)癥，發(fā)現(xiàn)頸椎的運動療法可以減輕神經(jīng)根的刺激癥狀，解除肌肉痙攣，改善頸部肌力平衡調(diào)節(jié)功能，從而糾正脊柱失穩(wěn)。

5.2.3 中西醫(yī)綜合治療 王偉等[14]將120例退行性下頸椎失穩(wěn)癥合并頸性眩暈的患者隨機分為2組，A組采用靜脈滴注生脈注射液和紅花注射液+口服倍他司汀口服液，B組在A組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合床邊頸椎牽引治療。通過檢測治療前后椎動脈血流變化對療效進(jìn)行評價。結(jié)果：A組有效率55.00%，B組有效率81.67%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.05)，B組療效優(yōu)于A組。2組治療后較治療前椎動脈血流均有明顯改善(Plt;0.05)。說明中西醫(yī)聯(lián)合治療退行性下頸椎失穩(wěn)癥并頸性眩暈效果優(yōu)于單純西藥。王蓉等[28]對41例退行性下頸椎失穩(wěn)癥患者進(jìn)行綜合康復(fù)治療(包括牽引療法、中頻治療、微波療法、頸托固定、運動療法和自我護(hù)理)，1周5次治療，10次為1個療程，干預(yù)2個療程。以35例服用非甾體類及環(huán)氧合酶-2(COX2)類抗炎藥等傳統(tǒng)藥物治療的患者作為對照組。結(jié)果：康復(fù)組總有效率90.3%，對照組總有效率80.0%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.05)，說明綜合康復(fù)治療退行性下頸椎失穩(wěn)癥療效顯著。

6 問題與展望

頸椎退行性變是退行性下頸椎失穩(wěn)癥的發(fā)生原因，椎體的失穩(wěn)又會促進(jìn)退變的發(fā)生和發(fā)展。頸椎病患者的病情都可能發(fā)展到頸椎失穩(wěn)階段，頸椎失穩(wěn)癥早期可有頸肩部的痠脹不適、牽滯感及上肢的痠麻痛等癥狀，隨著病情的進(jìn)展，可以合并有椎動脈型頸椎病、交感神經(jīng)型頸椎病的癥狀。當(dāng)合并椎動脈型頸椎病時會出現(xiàn)頸性眩暈，當(dāng)失穩(wěn)的頸椎刺激頸部的交感神經(jīng)時引起頭痛、眩暈、胸悶、惡心嘔吐等癥狀，椎體失穩(wěn)的嚴(yán)重階段可導(dǎo)致脊髓受壓，可出現(xiàn)脊髓型頸椎病的典型表現(xiàn)，如下肢的麻木、無力及“踩棉花樣感覺”，必須手術(shù)治療。頸椎失穩(wěn)癥的臨床表現(xiàn)復(fù)雜、診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未完全統(tǒng)一，診治方法也無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，盡快制訂統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)將是今后臨床及科研工作的重點。

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2017-06-10)

(本文編輯：董軍杰)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.10.037

※ 項目來源:上海市自然科學(xué)基金項目(編號:16401970200)

△ 通訊作者：上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院脊柱科，上海 200437

1 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院推拿研究所，上海 200437

李帥林(1990—)，男，碩士研究生在讀，學(xué)士。研究方向：脊柱及相關(guān)疾病的推拿臨床研究。

R682.12；R684.05

A

1002-2619(2017)10-1592-05