張 晶 王春亮 孫 侃

(華北理工大學(xué)中醫(yī)學(xué)院2015級(jí)碩士研究生，河北 唐山 063210)

王強(qiáng)老師應(yīng)用加減真武湯取正汗治療陽(yáng)虛水停型原發(fā)性高血壓經(jīng)驗(yàn)※

張 晶 王春亮1孫 侃1

(華北理工大學(xué)中醫(yī)學(xué)院2015級(jí)碩士研究生，河北 唐山 063210)

真武湯出自《傷寒論》，是治療陽(yáng)虛水停證的名方。王強(qiáng)老師習(xí)承國(guó)醫(yī)大師李士懋先生平脈辨證的學(xué)術(shù)思想，應(yīng)用真武湯加減取正汗治療陽(yáng)虛水停型原發(fā)性高血壓，收到良好效果。本文總結(jié)了王老師對(duì)真武湯和陽(yáng)虛水停型原發(fā)性高血壓病機(jī)的認(rèn)識(shí)，以及其脈證標(biāo)準(zhǔn)、加減化裁方法。

辨證分型；高血壓；中藥療法；真武湯；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；王強(qiáng)

原發(fā)性高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高為主要臨床表現(xiàn)的心血管綜合征，定義為未使用降壓藥的情況下診室收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mmHg，可損傷心、腦、眼、腎等重要器官，最終導(dǎo)致這些器官功能衰竭[1]。中醫(yī)學(xué)無(wú)原發(fā)性高血壓的病名，依據(jù)本病病機(jī)及相關(guān)癥狀，相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)眩暈、頭痛等病證范疇。

王強(qiáng)老師，河北省石家莊市中醫(yī)院主任中醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師，第四批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作學(xué)術(shù)繼承人，從事臨床、教學(xué)及科研工作20年，對(duì)原發(fā)性高血壓、心臟病中西醫(yī)診療積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，有獨(dú)到見解。師承國(guó)醫(yī)大師李士懋先生，多年臨證發(fā)現(xiàn)，高鹽飲食、水鈉潴留易致原發(fā)性高血壓，提出“陽(yáng)虛致水飲內(nèi)停、水鈉潴留，形成陽(yáng)虛水停型原發(fā)性高血壓”的觀點(diǎn)，習(xí)承平脈辨證學(xué)術(shù)思想，應(yīng)用真武湯加減取正汗治療，取得顯著療效。我們有幸隨師學(xué)習(xí)，總結(jié)其脈證標(biāo)準(zhǔn)和加減化裁方法，體會(huì)如下。

1 陽(yáng)虛水停型原發(fā)性高血壓病機(jī)

現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為，原發(fā)性高血壓是一種本虛標(biāo)實(shí)之證，以肝腎虧虛、氣血陰陽(yáng)虛損為本，風(fēng)、火、痰、瘀、寒、濕及外感之邪為標(biāo)[2]。原發(fā)性高血壓發(fā)病率在年輕人中不斷升高，除血壓升高、頭暈、頭痛外，多伴有腰痛腿軟、心悸氣短、乏力倦怠、肥胖怕涼、腹脹便溏、夜尿增多、性功能下降等癥狀。目前城市生活節(jié)奏緊張，高壓力狀態(tài)導(dǎo)致年輕人心理潛在的恐懼感持續(xù)存在?！端貑枴の暹\(yùn)行大論》指出“其志為恐，恐傷腎”，《靈樞·本神》指出“恐懼而不解則傷精，精傷則骨痠痿厥，精時(shí)自下”，加之年輕人經(jīng)常宴請(qǐng)飽食、熬夜耗真、冷飲傷陽(yáng)、久處空調(diào)濕冷之地，終而耗傷腎陽(yáng)；腎主水，腎陽(yáng)不足，水飲失司，內(nèi)生潴留，水飲上逆則頭眩、心悸；陽(yáng)虛則怕冷便溏；腎陽(yáng)不足則夜尿增多、腰痠腿軟、房事不舉。此與《傷寒論》所載真武湯證“汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲擗地”“小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣”的癥狀及機(jī)制頗為相似。

中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì)制訂的《中國(guó)高血壓防治指南2010》[3]指出，中國(guó)原發(fā)性高血壓60%為鹽敏感性高血壓，鹽攝入增多，造成水鈉潴留導(dǎo)致高血壓。結(jié)合中醫(yī)對(duì)陽(yáng)虛水停型原發(fā)性高血壓癥狀的觀察，王老師提出“陽(yáng)虛致水飲內(nèi)停留、水鈉潴留，形成陽(yáng)虛水停型原發(fā)性高血壓”的觀點(diǎn)。

2 汗法治療陽(yáng)虛水停型原發(fā)性高血壓機(jī)制

2.1 生理解剖基礎(chǔ) 汗液分泌(出汗)是身體散熱的主要方式，也可排泄廢物。外泌汗腺又名局泌汗腺,即通常所稱的汗腺。它們遍布于全身皮膚中，但不同部位皮膚內(nèi)的汗腺數(shù)目有明顯差別。汗腺是單曲管狀腺，分泌部為較粗的管，位于真皮深層和皮下組織中，盤曲成團(tuán)，管腔小。導(dǎo)管較細(xì)而直，開口于皮膚表面。腺細(xì)胞分泌的汗液除含大量水分外，還含鈉、鉀、氯、乳酸鹽和尿素。導(dǎo)管能吸收分泌物中的一部分鈉和氯[4]。從形態(tài)功能上看，汗腺管與腎小管極為相似。尿中水占95%～97%，固體物占3%～5%，固體物包括有機(jī)物和無(wú)機(jī)物。有機(jī)物中主要是蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)生的含氮化合物，如尿酸、尿素、肌酐等，無(wú)機(jī)物主要是電解質(zhì)如鉀離子(K+)、氯離子(Cl-)、鈉離子(Na+)、磷酸二氫根離子(H2PO4-)等[5]。腎、皮膚都是人體的排泄器官，尿液與汗液排出的物質(zhì)又非常相似，這就為“汗法”提供了理論支持。目前原發(fā)性高血壓治療和研究，沒有注意到汗腺在排泄水鈉中的作用，多以利尿劑為鹽敏感性高血壓的首選降壓藥物，而利尿藥物多會(huì)加重腎損害、電解質(zhì)紊亂和痛風(fēng)的發(fā)生。從汗腺和腎小管的解剖、生理基礎(chǔ)，汗液、尿液的成分來(lái)看，發(fā)汗同樣能達(dá)到與利尿相同的排除水鈉的作用，而且發(fā)汗過(guò)程中小血管床的開放，會(huì)加強(qiáng)降壓效果。

2.2 中醫(yī)理論基礎(chǔ) 《素問·陰陽(yáng)別論》指出“陽(yáng)加于陰謂之汗”?！端貑栃C(jī)原病式》指出“玄府者……乃氣機(jī)升降出入之道路門戶也”。汗為陰液，依靠陽(yáng)氣的蒸騰宣發(fā)作用，陽(yáng)加于陰而產(chǎn)生汗液。李士懋先生認(rèn)為，陰陽(yáng)是通過(guò)三焦腠理、血脈、經(jīng)絡(luò)組成的紋理網(wǎng)絡(luò)來(lái)運(yùn)行，并通過(guò)“玄府”布散到外周。人身的正汗就是陰陽(yáng)充盛、運(yùn)行輸布道路通暢的結(jié)果。寒邪是造成原發(fā)性高血壓的主要原因之一，寒氣侵襲，陰寒凝閉，血管拘攣，引起血壓升高[6]?！端貑枴づe痛論》也說(shuō)“寒則腠理閉……炅則腠理開，榮衛(wèi)通，汗大泄，故氣泄”。王老師總結(jié)李士懋先生經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為陽(yáng)虛水停型原發(fā)性高血壓本為陽(yáng)虛，“陽(yáng)虛則外寒”，寒邪使腎臟—三焦—腠理—毛竅閉塞，故經(jīng)脈凝閉，陽(yáng)虛寒飲內(nèi)生，水飲停居期間，水飲上逆，陰乘陽(yáng)位，則頭暈頭眩，治宜溫陽(yáng)蠲飲，散寒解痙。“腎主水”“三焦者元?dú)庵畡e使”“三焦者水道出焉”，腎臟—三焦—腠理—毛竅系統(tǒng)的閉塞，可以應(yīng)用汗法，鼓舞陽(yáng)氣，從內(nèi)向外，由臟腑至肌肉、自肌肉腠理至毛竅，陽(yáng)氣一路推動(dòng)水飲陰寒外出，從而陽(yáng)氣得充，陰寒水飲得祛，達(dá)到降壓功效。

3 陽(yáng)虛水停型原發(fā)性高血壓脈象

王老師提出，陽(yáng)虛水停型原發(fā)性高血壓典型脈象為弦滑無(wú)力或弦按之濡，根據(jù)陽(yáng)虛寒凝程度，可為弦拘、弦緊、痙脈，但必按之無(wú)力。李士懋先生認(rèn)為，陽(yáng)虛水停型原發(fā)性高血壓的典型脈象為沉弦拘緊泣滯，即“痙脈”。《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[7]認(rèn)為，原發(fā)性高血壓發(fā)生的病理變化早期有全身小動(dòng)脈痙攣，數(shù)年后表現(xiàn)為小動(dòng)脈內(nèi)膜下玻璃樣變、管壁增厚變硬、管腔狹窄，這些狹窄和增厚的血管也會(huì)引發(fā)痙攣。這與士懋先生提出的中醫(yī)的寒凝脈痙理論的病理狀態(tài)不謀而合?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》指出“陽(yáng)虛則外寒……陽(yáng)受氣于上焦，以溫皮膚分肉之間”。陽(yáng)虛水停型原發(fā)性高血壓的脈象根據(jù)陽(yáng)虛外寒的程度不同，由輕到重分為脈弦、拘、緊、痙。腎陽(yáng)者，陽(yáng)氣之根本，今知腎陽(yáng)虧虛，則衛(wèi)陽(yáng)不足，外寒自盛，凝澀經(jīng)脈，其脈可弦緊拘滯，正所謂《素問·舉痛論》“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮蜷，縮蜷則脈絀急”。王老師認(rèn)為，脈弦、拘滯、緊、痙實(shí)為寒邪凝閉程度不同的描述。弦亦主寒，由《瀕湖脈學(xué)》“弦應(yīng)東方肝膽經(jīng)，飲痰寒熱虐纏身”可知；寒邪進(jìn)一步加重，則脈道輕微攣縮不舒展，甚至沉潛至筋骨，稱之為拘滯；寒邪凝閉甚者，可致脈道進(jìn)一步緊縮，而營(yíng)血搏動(dòng)掙扎行走于緊縮脈道內(nèi)，形成左右彈的緊脈脈象；痙脈，是指拘滯、沉伏、緊縮拘攣之象，此脈寒凝最重。

4 陽(yáng)虛水停型原發(fā)性高血壓舌象

清代梁玉瑜《舌鑒辨正》指出淡白舌是“虛寒之本色”?！侗嫔嘀改稀け嫔嘀駳狻分赋觥吧噘|(zhì)浮胖兼嬌嫩，不拘苔色灰黑黃白，病多屬虛”。舌淡苔白多見于寒證，舌苔白膩而黏滑多見于痰濕證，而滑苔多因陽(yáng)虛不能運(yùn)化水濕，水濕上泛于舌形成，多主寒或陽(yáng)虛水飲內(nèi)停[8]。總結(jié)古人對(duì)舌象的描述結(jié)合臨床觀察，王老師總結(jié)陽(yáng)虛水停型原發(fā)性高血壓舌象為：舌淡、胖大，水滑，可有齒痕，可黯，必多津多涎、液，苔薄白或白膩。

5 陽(yáng)虛水停型原發(fā)性高血壓的方藥

王老師治療陽(yáng)虛水停型原發(fā)性高血壓常用加減真武湯。真武湯出自《傷寒論》，由茯苓、白芍、白術(shù)、生姜、炮附子組成，是治療脾腎陽(yáng)虛、水濕泛溢基礎(chǔ)方。《本草正義》曰“附子，本是辛溫大熱，其性善走，故為通行十二經(jīng)純陽(yáng)之要藥，外則達(dá)皮毛而除表寒，里則達(dá)下元而溫痼冷，徹內(nèi)徹外，凡三焦經(jīng)絡(luò)，諸臟諸腑，果有真寒，無(wú)不可治”，炮附子溫補(bǔ)腎陽(yáng)，壯元陽(yáng)以消陰翳[9]；《素問·至真要大論》曰“諸濕腫滿，皆屬于脾”，《景岳全書》指出“蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水惟畏土，故其制在脾”，白術(shù)健脾燥濕，配伍附子加強(qiáng)暖脾土、溫運(yùn)水濕之功。茯苓健脾寧心，淡滲利濕，滲利膀胱，茯苓配白術(shù)加強(qiáng)利水健脾燥濕之功。生姜辛溫，走而不守，發(fā)散水氣，溫經(jīng)散寒，使水從表而解，助附子溫陽(yáng)散寒，又助茯苓、白術(shù)溫散水濕。張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中記載芍藥“性善滋陰，而又善利小便”，芍藥走三焦，利尿行水[10]。應(yīng)用過(guò)程中王老師常加桂枝，以桂枝和生姜、甘草為桂枝湯，可溫陽(yáng)健脾，解肌發(fā)汗，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。諸藥合用，溫振脾腎之陽(yáng)，發(fā)汗利水，逐寒飲外出。

6 取正汗法

應(yīng)用加減真武湯治療原發(fā)性高血壓，王老師習(xí)承李士懋先生提出的基于仲景桂枝湯降息法的正汗方法。常包含以下4個(gè)臨床特點(diǎn)：①微微汗出，非大汗出或無(wú)汗；②遍身皆可見汗出，非局部汗出；③汗出持續(xù)不斷；④汗出后脈靜身涼。取正汗常需輔汗3法，即溫覆、連服、啜粥，以助正氣，護(hù)胃氣，調(diào)汗出。正汗出，則表示邪氣已除，陰陽(yáng)調(diào)和。

7 陽(yáng)虛水停型原發(fā)性高血壓脈證標(biāo)準(zhǔn)

陽(yáng)虛水停型原發(fā)性高血壓發(fā)病常有以下4個(gè)特點(diǎn)：①原發(fā)性高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)即在未用藥情況下，非同日2～3次測(cè)量收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg[3],排除繼發(fā)性高血壓；②陽(yáng)虛癥狀：頭暈?zāi)垦?、耳聾耳鳴、腰膝痠軟、乏力倦怠、男子早泄遺精、女子月經(jīng)不調(diào)等癥，亦可因陽(yáng)虛而感寒，出現(xiàn)四末不溫、怕冷畏寒等經(jīng)脈凝澀不通癥狀；③水停癥狀：咳清稀痰涎，口覺不渴，脘腹痞脹，腸聞及水聲，四肢水腫；④舌象：舌淡、胖大，水滑，可有齒痕，可黯，必多津多涎、液，苔薄白或白膩；⑤脈象：弦滑無(wú)力或弦按之濡，可為弦拘、弦緊、痙脈，但必按之無(wú)力。王老師認(rèn)為，對(duì)陽(yáng)虛水停型原發(fā)性高血壓臨證注重脈診，其只要符合①+⑤所述，以上②、③、④癥狀但見一證便是，不必悉具。臨證加減：脈拘緊甚者，遵麻黃湯意，然麻黃用量3～5 g，恐其發(fā)汗太過(guò)傷陰，又取其起腎陽(yáng)，引陽(yáng)氣外出，直達(dá)玄府，汗出解寒之用；脈而痙者，寒凝生風(fēng)，遵李士懋先生思想，合止痙散，取“寒痙湯”意以散寒解痙[6]；合并頸項(xiàng)不舒者，合治療“柔痙”之桂枝葛根湯意以散寒解痙；合并氣虛者，加黃芪、當(dāng)歸以加強(qiáng)益氣養(yǎng)血功效；頭痛身痛者，常加天麻、羌活、防風(fēng)、獨(dú)活、威靈仙加強(qiáng)驅(qū)風(fēng)散邪止痛之力；腎陽(yáng)虛甚、腰膝冷痛者，加杜仲、牛膝、淫羊藿以助填補(bǔ)腎陽(yáng)。

8 典型病例

例1 張某，男，36歲。2017-03-10初診?；颊咴V間斷頭暈1年，加重1周?，F(xiàn)病史：患者曾于1年前出現(xiàn)頭暈，無(wú)黑矇、視物旋轉(zhuǎn)、心悸汗出，時(shí)測(cè)血壓180/110 mmHg，就診于社區(qū)醫(yī)院，予苯磺酸左旋氨氯地平片2.5 mg，每日1次服，血壓可控制在140/90 mmHg左右，后未規(guī)律服藥，近1周來(lái)，頭暈癥狀再次出現(xiàn)，血壓160/110 mmHg?？淘\：間斷頭暈，頸項(xiàng)僵硬，口苦口氣重，雙腳發(fā)涼，平素工作壓力大，精神差，健忘，睡眠打鼾、無(wú)憋氣，夜尿3～4次，小便可，大便溏，舌淡苔薄白，脈沉拘濡數(shù)。相關(guān)檢查：尿微量白蛋白38.4 mg/L、尿微量白蛋白與尿肌酐比值4.11，腎上腺CT(-)、高血壓4項(xiàng)、血漿皮質(zhì)醇、甲狀腺功能、腎功能、電解質(zhì)均未見異常。西醫(yī)診斷：原發(fā)性高血壓，3級(jí)；高血壓腎損傷。中醫(yī)診斷：眩暈。證屬陽(yáng)虛水停型，兼有郁熱。治宜溫陽(yáng)發(fā)汗。予真武湯合桂枝葛根湯加減。藥物組成：附子(先煎)12 g，白芍15g，炙甘草9 g，茯苓20 g，炒白術(shù)12 g，桂枝12 g，防風(fēng)12 g，羌活12 g，葛根15 g，杜仲15 g，黃芪12 g，牛膝15 g，當(dāng)歸10 g，黃柏4 g，大棗5枚，生姜3片。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。取正汗，當(dāng)日無(wú)汗，來(lái)日再汗，當(dāng)日汗透，則服如常法，不必再汗。服7劑。苯磺酸氨氯地平片原劑量繼續(xù)服用。2017-03-18二診，患者訴汗已發(fā)透，血壓138/90 mmHg，頭暈癥狀好轉(zhuǎn)，雙腳已不怕涼，口苦癥狀仍在，大便溏，小便可，舌脈同前。初診方加黃連6 g、石膏5 g，不再發(fā)汗，繼服7劑。苯磺酸氨氯地平片原劑量繼續(xù)服用。1個(gè)月后隨訪，血壓控制在130/80 mmHg左右。

按：初診脈濡者，為水飲內(nèi)停之象，患者雙腳發(fā)涼，大便溏，舌淡苔薄白，故診斷為陽(yáng)虛水停型。頭暈?zāi)藶殛?yáng)虛寒飲上犯之象，頸項(xiàng)僵硬、脈沉拘乃陽(yáng)虛寒凝筋脈所致。脈數(shù)者，尤在涇之“積陰之下必有伏陽(yáng)”，口苦口氣重，濡數(shù)，故診為郁熱證。治宜溫陽(yáng)發(fā)汗，方用真武湯合桂枝葛根湯加減。附子溫補(bǔ)腎陽(yáng)，合杜仲、牛膝補(bǔ)腎陽(yáng)，填髓，補(bǔ)命門之火，驅(qū)逐寒濕。白術(shù)、生姜、炙甘草溫燥健脾；脾主濕，水為陰邪，附子振腎陽(yáng)于先，生姜、白術(shù)復(fù)脾陽(yáng)于后，陰得陽(yáng)助則化；茯苓淡滲水濕，使陰邪從小便而行；《本經(jīng)》載白芍“利小便”，又可斂陰護(hù)液，防生姜、白術(shù)、附子等溫燥之品傷陰之弊。方中加入桂枝、大棗，合白芍、甘草、生姜，取桂枝湯意，借附子、白術(shù)鼓蕩脾腎之陽(yáng)，解肌發(fā)汗，推動(dòng)陰寒外出。當(dāng)歸、黃芪益氣養(yǎng)血，取“血汗同源”之意，防風(fēng)、羌活、葛根祛風(fēng)散邪。諸藥合用，脾腎雙溫，陽(yáng)氣充足，加之桂枝湯營(yíng)衛(wèi)調(diào)和，取《傷寒論》桂枝湯降息法，取正汗，則一鼓作氣，陽(yáng)氣得復(fù)，陰寒得以從汗、從小便而解。而脈象兼濡數(shù)，又有口苦口氣重的伏陽(yáng)表現(xiàn)，加少量黃柏清虛熱，防止諸藥過(guò)熱傷陰。二診時(shí)患者汗已發(fā)透，營(yíng)衛(wèi)和，舌脈同前，陽(yáng)虛癥狀仍在，口苦為溫陽(yáng)助邪，郁火上攻之象，故加黃連、石膏清熱。終能陽(yáng)氣得復(fù)，水飲得散，寒氣得祛，郁熱得平，而血壓正常。

例2 高某，男，45歲。2017-04-09初診?；颊哳^暈伴疲乏無(wú)力1周。現(xiàn)病史：患者1周前游泳受涼后自覺頭暈，兩側(cè)腹股溝部及手腳發(fā)涼，血壓146/90 mmHg，未予診治，為求中醫(yī)治療遂來(lái)就診?？淘\：頭暈，手腳發(fā)涼，精神不振，腹部脹滿，胃脘隱痛，無(wú)燒心泛酸，夜尿2次，小便清長(zhǎng)，大便溏，舌黯紅苔白，左脈拘細(xì)略緊，右脈拘緩無(wú)力。相關(guān)檢查：尿生化3項(xiàng)、腎上腺CT、高血壓4項(xiàng)、血漿皮質(zhì)醇、甲狀腺功能、腎功能、電解質(zhì)均未見異常。西醫(yī)診斷：原發(fā)性高血壓，1級(jí)。中醫(yī)診斷：眩暈。證屬陽(yáng)虛寒凝證。治宜溫腎助陽(yáng)發(fā)汗。予真武湯合腎氣丸加減。藥物組成：附子(先煎)12 g，茯苓15 g，澤瀉15 g，白術(shù)10 g，防風(fēng)10 g，當(dāng)歸9 g，杜仲20 g，牛膝20 g，生地黃10 g，熟地黃10 g，山藥12 g，山茱萸12 g，牡丹皮9 g，淫羊藿12 g，鹽橘核9 g，吳茱萸5 g，干姜5 g，黃連5 g，黃柏5 g，石膏5 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。取正汗，當(dāng)日無(wú)汗，來(lái)日再汗，當(dāng)日汗透，則服如常法，不必再汗。服7劑。2017-04-18二診，患者訴蓋被覺熱，不蓋覺冷，頭脹頭蒙，腰腿痛，舌滑苔白，白苔上有薄黃點(diǎn)狀覆蓋，脈弦拘減，尺旺。血壓120/84 mmHg。藥物組成：附子(先煎)12 g，茯苓15 g，澤瀉15 g，白術(shù)10 g，白芍10 g，天麻10 g，桂枝10 g，羌活10 g，防風(fēng)10 g，當(dāng)歸9 g，杜仲20 g，牛膝20 g，生地黃10 g，熟地黃10 g，山藥12 g，山茱萸12 g，牡丹皮9 g，淫羊藿12 g，鹽橘核9 g，吳茱萸3 g，黃連5 g，黃柏5 g，石膏5 g。服7劑。2個(gè)月后電話隨訪，患者訴頭脹頭蒙未再發(fā)作，手腳已不覺冷，無(wú)腹脹泛酸，血壓120～130/80～88 mmHg。

按：患者兩側(cè)腹股溝部及手腳發(fā)涼，故診為陽(yáng)虛寒凝證。小便清長(zhǎng)為腎陽(yáng)不足，命門火衰，不能蒸化水液，水液直趨下焦。大便溏、腹部脹滿、胃脘隱痛，為脾陽(yáng)虛衰，寒氣侵襲，運(yùn)化無(wú)力使然。頭暈、精神不振、腰腿痛、脈拘緊則為寒邪侵襲，經(jīng)脈凝閉，陽(yáng)虛寒飲內(nèi)生，水飲內(nèi)停而上逆，陰乘陽(yáng)位而成。方選真武湯合腎氣丸加減，真武湯溫陽(yáng)利水，腎氣丸補(bǔ)腎助陽(yáng)。加杜仲、牛膝、淫羊藿補(bǔ)腎填精益，舌黯紅為血瘀之象，當(dāng)歸既活血又補(bǔ)血，合生地黃養(yǎng)陰生津，使汗而有源，防風(fēng)祛風(fēng)解表，以助發(fā)汗之功。鹽橘核、吳茱萸入肝腎經(jīng)，行氣散寒，回陽(yáng)消陰，治療腹股溝部冷涼。尤在涇“積陰之下必有伏陽(yáng)”，少佐黃連、黃柏、石膏清其積熱，又防諸藥過(guò)熱傷陰。二診時(shí)蓋被覺熱，不蓋覺冷為陽(yáng)氣逐漸恢復(fù)，舌白苔上有薄黃點(diǎn)狀覆蓋，尺脈旺，為陽(yáng)氣蒸騰，虛陽(yáng)妄動(dòng)，故去干姜防其熱起。隨訪患者汗已發(fā)透，營(yíng)衛(wèi)和，故癥狀不再發(fā)。

(指導(dǎo)老師：王 強(qiáng))

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2017-08-30)

(本文編輯：習(xí) 沙)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.10.002

※ 項(xiàng)目來(lái)源：河北省中醫(yī)藥管理局2016年度中醫(yī)藥類科研計(jì)劃課題(編號(hào)：2016100，2016093)

1 河北省石家莊市中醫(yī)院心三科，河北 石家莊 050051

張晶(1989—)女，碩士研究生在讀，學(xué)士。研究方向：中醫(yī)藥治療心血管疾病。

R544.105.31；R249

A

1002-2619(2017)10-1449-04