趙進喜 賈海忠 劉寧 李志紅 劉鑫源

【編者按】 “鏗鏘中醫(yī)行”學術沙龍第三十三期以“寒溫同用，應對復雜疾病；辛開苦降，提高臨床療效”為議題，于2017年7月22日在北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院舉行。寒溫同用是一種重要的用藥思路，主要用于各類復雜疾病的治療，學習《傷寒雜病論》寒溫并用的醫(yī)學思想和實踐方法，合理利用寒溫并用的治則治法，有利于提高臨床療效。本次邀請臨床各專家就如何學習《傷寒雜病論》中寒溫同用的學術思想，掌握其臨床應用技巧進行了熱烈的分析和討論。

·鏗鏘中醫(yī)行·

寒溫同用，應對復雜疾?。恍灵_苦降，提高臨床療效

趙進喜 賈海忠 劉寧 李志紅 劉鑫源

寒溫同用是一種重要的用藥思路，這種用藥思想基于臨床實踐，主要適用于復雜的疾病，在張仲景《傷寒論》和《金匱要略》中已經(jīng)有非常普遍的應用，對后世產(chǎn)生了深遠的影響，確實可以提高臨床療效，開拓用藥思路。學習《傷寒雜病論》寒溫并用的醫(yī)學思想應當做到夯實臨床基本功、把握藥物的特性，精確把握用藥劑量，處理好局部治療與整體治療的關系，順應臟腑自身生理趨勢等，同時應強調(diào)獨立思考，密切結合臨床實踐，學以致用。

寒溫同用； 傷寒雜病論； 張仲景； 配伍； 治則

寒溫同用的用藥思想，在《傷寒雜病論》中有廣泛的應用。隨著時代更迭，疾病譜改變，面對新的臨床問題，寒溫同用依然是一種重要的用藥思路。如何認識《傷寒雜病論》中寒溫同用的思想，如何理解寒溫同用的臨床價值，如何學習《傷寒雜病論》中寒溫同用的學術思想，掌握其臨床應用的技巧，以解決復雜的臨床問題，非常值得探討。“鏗鏘中醫(yī)行”第三十三期圍繞如何學習和應用《傷寒論》寒溫并用思想以提高中醫(yī)臨床療效，組織專家展開了熱烈討論，今總結報告如下。

1 寒溫同用源于《傷寒雜病論》，對臨床實踐確有重要價值

趙進喜教授：

我們都學過“寒者熱之，熱者寒之”，即針對熱證應用寒涼藥物，針對寒證用于溫熱藥物。這是針對單純的寒證和單純的熱證，但是隨著臨床實踐增加，我們就會發(fā)現(xiàn)臨床疾病往往錯綜復雜，單純的熱證或寒證很少見，寒證、熱證共存于同一病人的情況是非常常見的，所以經(jīng)常會用到寒溫同用的辦法，經(jīng)驗豐富的大夫往往善于寒溫同用，以適應復雜的臨床病情。所以掌握寒溫同用的理念和具體操作，是非常有意義的。天津的心血管病專家伊永祿教授平素喜歡用川草烏、炮附子、鹽知柏、青蒿等藥物，當時有一位風濕性心臟病的小孩，在西醫(yī)院治療四十多天發(fā)熱不退，請伊永祿教授會診，伊教授書以川草烏、炮附子、鹽知柏、青蒿，加秦艽、板藍根、水牛角、板藍根等藥物，幾副藥之后患者熱退身靜，心律失常也恢復，這說明寒溫并用在疑難重癥疾病的治療中也是非常值得思考的一個方法。

劉寧副主任醫(yī)師：

寒溫并用指的是針對寒熱錯雜疾病，將寒性藥物和溫性藥物組合在一個方劑里進行施治的方法?！秲?nèi)經(jīng)》云“寒者熱之，熱者寒之”“治熱以寒，治寒以熱”。醫(yī)者取其性味之偏勝用以消、補、溫、清，是為常法。寒溫并用，則是將寒涼與溫熱之性的藥物同處一方，取其相反之性而達相成之妙，可以說是變法。《傷寒論》當中許多方子都融合了寒藥和熱藥，以實現(xiàn)調(diào)升降、去性存用、反佐等目的，寒溫同用的思路貫穿于六經(jīng)辨證的始終。

李志紅主任醫(yī)師：

消化科平常接觸很多寒熱錯雜證，寒熱并用的方劑用的比較多，如半夏瀉心湯、甘草瀉心湯、烏梅丸等。半夏瀉心湯適用于中焦寒熱錯雜引起的痞滿、下利、嘔吐，臨床常應用于胃食管反流病、慢性胃炎、潰瘍性結腸炎、腸易激綜合征等，只要確實出現(xiàn)痞滿，并且辨證為寒熱錯雜的，半夏瀉心湯效果很好。甘草瀉心湯臨床常應用于貝赫切特綜合征、消化道黏膜潰瘍、免疫系統(tǒng)病、頑固性的口腔潰瘍，潰瘍性結腸炎等。烏梅丸常用于治療潰瘍性結腸炎，臨床應用不僅可以很快緩解癥狀，而且做腸鏡復查也表現(xiàn)良好。所以說善于運用寒溫并用的治療思想，對于臨床療效的提高有很大幫助。

賈海忠教授：

大學時期曾總結過張仲景所使用藥物的應用規(guī)律，結果發(fā)現(xiàn)寒溫并用是一個非常普遍的現(xiàn)象。為什么寒溫并用如此普遍？首先是因為陰陽互根互用，在用藥的時候，寒熱并用可以相反相成；其次是因為臨床上，無論在外感類疾病中還是內(nèi)傷雜病中，寒熱錯雜證都很普遍。就外感病而言，人的體質(zhì)寒熱屬性不同，外界病邪的寒熱屬性各不相同，不同的體質(zhì)可以遭遇各種病邪，容易形成寒熱錯雜的狀態(tài)。就內(nèi)傷雜病而言，同樣存在個體體質(zhì)、飲食習慣、生活方式不同，隨著機體的老化以及多種不良因素的慢性影響，病理產(chǎn)物如痰飲、水濕就會形成，逐漸發(fā)展為氣滯、血瘀，氣滯和血瘀就可以導致陽氣布散不均，表現(xiàn)為寒熱錯雜，所以說內(nèi)傷雜病的寒熱錯雜，氣滯血瘀是個關鍵原因，當然臟腑經(jīng)絡功能異常也是導致寒熱錯雜的重要原因。

2 寒溫同用內(nèi)涵豐富，可以解決復雜多樣的臨床問題

劉寧副主任醫(yī)師：

寒溫并用的作用豐富，可以從如下幾方面來認識。第一，寒溫同用以調(diào)升降，如瀉心湯類方，瀉心湯類方之辛開苦降法多用于寒熱錯雜的痞證，消化科應用比較多，一般是脾胃虛弱之人，在誤下、誤汗之后出現(xiàn)的以心下痞為主癥。如大黃黃連瀉心湯治療邪熱聚于心下所致的熱痞，附子瀉心湯治療陽虛外寒內(nèi)熱，氣機痞塞所致的外寒內(nèi)熱痞，生姜瀉心湯治療脾虛寒熱錯雜之氣痞、水飲食滯內(nèi)停所致的食飲氣痞，甘草瀉心湯主治脾虛寒熱錯雜、氣機痞塞所致的虛痞。第二，寒溫并用、清上溫下，用于上熱下寒證。如干姜黃連黃芩人參湯、烏梅丸等，烏梅丸是一個典型的寒溫同用的方劑，組方寒溫并用、補瀉兼施，適應癥特別廣泛，原書用于治療寒熱虛實錯雜、氣機逆亂所致的蛔厥、久利，現(xiàn)代常用于治療膽道蛔蟲癥、膽道感染、膽囊炎、慢性結腸炎、消化道腫瘤等疾病。第三，寒溫并用、表里雙解，如大青龍湯、桂枝二越婢一湯等。以辛溫的麻黃來開表，以辛涼的石膏來清透內(nèi)熱。第四，寒溫并用、和解少陽，如小柴胡湯、柴胡桂枝湯、柴胡桂枝干姜湯、柴胡加龍骨牡蠣湯等。第五，寒溫同用清宣郁熱，如梔子豉湯、梔子干姜湯、梔子生姜豉湯等。第六，寒溫并用防止格拒，如通脈四逆加豬膽汁湯。

趙進喜教授：

古人在治療單純的寒證或熱證時，也會有寒溫并用的思想。譬如說大黃附子湯的適應癥就不是真正的寒熱錯雜，《金匱要略》原文指出：“脅下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦，此寒也，當以溫藥下之，宜大黃附子湯?！狈街兄赜酶阶訙乩锷⒑平Y，配以大黃瀉下通便，細辛溫經(jīng)散寒，適用于寒實內(nèi)結之證，用大黃是“制性存用”之意，原方在臨床廣泛用于膽囊炎、膽道結石、急性細菌性痢疾等疾病。桃核承氣湯也是寒熱并用的方劑，適用于下焦瘀熱，《傷寒論》：“太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈……外解矣，但少腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯?！奔热皇菬峤Y膀胱，少腹急結，為何還要用桂枝？以血得熱則行，遇寒則凝，活血不遠溫，故用桂枝。清代鄒澍總結桂枝“蓋其用之之道有六，曰和營，曰通陽，曰利水，曰下氣，曰行瘀，曰補中”，所以桂枝本身就有活血的功效。還有黃土湯，《金匱要略》：“下血，先血后便，此遠血也，黃土湯主之?！秉S土湯主要用于中焦虛寒，脾不攝血所致便血、吐血等上消化道出血癥。虛寒為何用黃芩？實際上也是制性存用，黃芩本身就可涼血止血，但此處是虛寒所致出血，故用附子來制約其寒性，保留其止血的功效。此外，還有柏葉湯，常用治上消化道出血，包括胃潰瘍、十二指腸潰瘍、肝硬化食管靜脈曲張出血等，《金匱要略》“吐血不止者，柏葉湯主之”，柏葉湯中干姜與側柏葉同用、馬通汁與艾葉同用，也都有制性存用的意思。

此外，寒溫同用的組方思路也常用于治療濕熱類疾病，濕熱一詞現(xiàn)代非常常用，深入人心，王琦教授的九類體質(zhì)中就包括了濕熱體質(zhì)，也說明濕熱一詞在當代受到了充分的認識。然而在古代，尤其是仲景時代，濕熱是很少提及的，但是不重視不意味著不存在。比如說豬苓湯，原書用治“脈浮，發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者”或“少陰病六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者”，即水熱互結陰虛證，這些證候表現(xiàn)其實就是濕熱?，F(xiàn)代臨床常將豬苓湯用治泌尿系感染、慢性腎炎、腎盂腎炎等表現(xiàn)為濕熱陰虛者。還有治療“妊娠，小便難，飲食如故”的當歸貝母苦參丸，現(xiàn)在常用于婦女泌尿系感染，包括膀胱炎、尿道炎等疾病，實際上這些疾病的臨床表現(xiàn)就是下焦?jié)駸帷＿€有當歸赤小豆湯，原文用于治療濕熱血瘀之狐惑病，赤小豆本身即可清熱利濕解毒。在仲景治療濕熱思想基礎上，后世產(chǎn)生了芳香化濕、苦溫燥濕的方劑，如三仁湯。此外，仲景也用辛開苦降的方法來治療濕熱，以辛溫藥跟苦寒藥一起配伍，辛開苦降，譬如瀉心湯類方。像狐惑病，現(xiàn)在認為是貝赫切特綜合征，如果一味應用清熱解毒類藥物，常常會損傷脾胃，加重病情。貝赫切特綜合征常表現(xiàn)為甘草瀉心湯證，也有民間醫(yī)生把甘草瀉心湯當做是治療黏膜病的絕招。有一個病人在西醫(yī)院確診為貝赫切特綜合征，病變已經(jīng)累及腎臟，表現(xiàn)為反復發(fā)作的口腔潰瘍、腹部劇痛、蛋白尿，胃鏡表現(xiàn)為從食管到胃全段潰瘍，麻醉藥都不能止痛，當時以甘草瀉心湯為基礎加玉屏風散、穿山龍、白花蛇舌草、赤芍、白芍、甘草等藥物，一個月后復查，食管到胃的潰瘍?nèi)炕謴驼＃瑑H剩口腔潰瘍。到現(xiàn)在已經(jīng)五年了，該病人病情始終穩(wěn)定，尿蛋白一個加號，肌酐在正常范圍，除偶有口腔潰瘍發(fā)作外，消化道癥狀再也沒有出現(xiàn)。

3 把握寒溫同用治法及用藥技巧，解決臨床實際問題

賈海忠教授：

在醫(yī)療實踐中，經(jīng)常見到的寒熱錯雜證可以分為幾大類，一類是風寒外束，內(nèi)有蘊熱；一類是上熱下寒。而人身上下之間的樞紐就是脾胃，所以脾胃病中更易見到寒熱錯雜證，瀉心湯類方的使用也尤為廣泛。

在具體使用寒熱藥物時，要有使用原則，首先要明確病位，到底是哪一個臟腑的寒熱。其次，要根據(jù)歸經(jīng)來選擇藥物，現(xiàn)在臨床上藥物歸經(jīng)有被忽視的傾向，其實離開了歸經(jīng)用藥就很盲目。在用藥技巧上，一定要注意臟腑經(jīng)絡氣血運行的趨勢，譬如說胃就是主降的，那就要在順應它的功能趨勢中解決問題，避免造成新的破壞。解決內(nèi)傷雜病中出現(xiàn)的寒熱錯雜，理氣活血就是技巧。此外，還有一個大規(guī)律，叫“萬物負陰而抱陽”，即萬物都是外殼為陰，核心是熱，人體的臟腑也是在這個規(guī)律之下，在用藥的時候，一定要考慮這個特點，你要想讓藥力深入，就要用辛熱藥破陰。寒藥熱藥并用的目的是為了相反相成，如果僅僅要和緩偏性的話，那都少用一點不就可以了嗎？這就涉及到我們用藥的作用點的問題，如果寒熱屬性的藥物歸經(jīng)不同，這時候就可以做到相反相成，相反相成的前提是兩個藥的歸經(jīng)作用點不一樣，所以說寒熱并用特別考驗醫(yī)生處方時候的用藥技巧。

趙進喜教授：

學習寒熱并用時候要注意理解藥物的作用部位，此前我經(jīng)常思考附子瀉心湯，有人說它是治療上熱下寒，還有人說是治療里熱表寒，到底是上熱下寒還是內(nèi)熱表寒？后來練習內(nèi)養(yǎng)功，意守丹田，始覺小腹發(fā)熱，停后則周身汗出，《內(nèi)經(jīng)》中有“衛(wèi)出上焦”“衛(wèi)出中焦”“衛(wèi)出下焦”的不同說法，通過練功可以體會到“衛(wèi)出下焦”的合理性，實際上腎陽虛跟表陽虛沒有本質(zhì)區(qū)別。所以，附子瀉心湯既可以治中間有熱，下邊又有腎陽虛，也可以治療里邊是熱痞，但同時又有表陽虛，腎陽虛跟表陽虛本身不矛盾。

除了要重視藥物作用部位，也要重視局部治療，即內(nèi)治與外治相結合的治療思路。以前有位大學教授得了潰瘍性直腸炎，處以印會河的清利腸道方，加木香、檳榔、地榆、槐花等常用于結腸炎的藥。但病人用藥以后效果也不好，后來患者去肛腸科就診，肛腸科反給予灌腸液，結果用完以后，效若浮鼓，至今未再復發(fā)。這說明局部治療還是挺重要的。

賈海忠教授：

其實歸經(jīng)的目的就是讓藥物到那個病灶去，若能直接將藥物置于病灶，療效就會更好。

趙進喜教授：

局部治療與全身治療，實際上都很重要。薛生白的《濕熱病篇》里第三十條：“濕熱證，發(fā)痙神昏，足冷陰縮。下體外受客寒，仍宜從濕熱治，只用辛溫之品煎湯洗?！痹摬”旧韺儆跐駵夭〉姆懂?，但是局部出現(xiàn)了陰囊冷縮等癥狀，薛生白用辛溫藥物外洗治療局部寒的癥狀，內(nèi)服藥仍然從濕溫病治法，實際上也就發(fā)展了張仲景寒熱并用的思路，《金匱要略·百合狐惑陰陽毒》：“狐惑之為病，狀如傷寒……蝕于上部則聲喝，甘草瀉心湯主之，蝕于下部則咽干，苦參湯洗之，蝕于肛者，雄黃熏之?！闭f明寒溫并用也不一定非限于內(nèi)服藥，外用藥也是有意義的。例如糖尿病足，沒有潰爛的時候都是表現(xiàn)為足趾部的怕冷、疼痛、麻木，局部潰爛以后，則表現(xiàn)為紅腫熱痛，實際上是一種熱毒的表現(xiàn)。這個時候怎么解決局部辨證與整體用藥的問題？怎么處理好中醫(yī)和西醫(yī)的關系、內(nèi)科和外科的關系、內(nèi)治和外治的關系、治本清熱補虛和治標活血解毒的關系、清熱解毒和溫通經(jīng)脈的關系？此時是要使用四妙勇安湯還是陽和湯，確實需要拿捏。

除了用藥部位，外用藥劑量也很關鍵。既然有寒藥有熱藥，量的拿捏那是非常重要的，比單純的寒證和熱證在藥量上的把握要求就更高。拙作《古方妙用》上載一案，49歲，中年女性，因婆媳吵架生氣后患腹痛證，心胸煩熱，胃脘脹悶不舒，惡心時欲嘔吐，食少納呆，大便數(shù)日一行，每次大便時心腹痛加重，努責方出，為稀軟便，查其上腹部稍有抵抗，臍腹以下按之不實，舌略紅苔黃白相間，脈弦滑。投以黃連湯，開始考慮黃連價格較貴，僅給6 g，服藥后出現(xiàn)口舌生瘡，考慮黃連量不足，改為12 g后，繼服3劑后腹痛、煩熱、惡心、大便不暢等癥消失。漢方不傳之秘在于藥量，包括藥量比例，如果劑量不把握好則很難取得最佳療效。施今墨先生治外感病時在解表同時尤重清里，在“解”與“清”二字上權衡輕重，自創(chuàng)了七解三清、六解四清、半解半清、四解六清、三解七清等法，務使用藥時表里比重恰當。故劑量的把握非常重要，用藥應當精細入微。

李志紅主任醫(yī)師：

在課堂教學時候，寒熱仿佛是很好判斷的，但在實際臨床上寒熱難辨，需要有病例和經(jīng)驗積累。曾用烏梅丸分別治療濕熱型和虛寒型潰瘍性結腸炎，發(fā)現(xiàn)療效差距很大，這表明同樣一個病的寒證和熱證的代謝差異很大。

賈海忠教授：

很多辨證標準是憑專家的經(jīng)驗來確定的，缺乏足夠的事實依據(jù)，嚴謹性和邏輯性也是缺乏的，而用八綱辨證，基本不會犯方向性的錯誤，但是要做到精確，八綱是遠遠不夠的。寒熱實際上是八綱辨證里面的一維，就相當于一個數(shù)軸，一邊是寒一邊是熱。兩點確定一條直線，要辨寒證你至少要具備兩個不同內(nèi)涵的癥狀，熱證也需要至少兩個不同內(nèi)涵的癥狀。

4 結語

寒熱并用的學術思想和實踐方法在《傷寒雜病論》有充分的體現(xiàn)，對臨床實踐具有普遍的指導意義。學習寒溫同用的學術思想首先應當明確臨床上寒熱錯雜證形成的原理何在，既有先天體質(zhì)因素，又有環(huán)境因素和致病因素的不同，其次掌握不同疾病的病機特點，精熟藥物的性味歸經(jīng)，掌握常用方劑的使用指征，靈活運用各種辨證方法，最終落實到實際臨床中，要善于順應臟腑功能趨勢用藥，要重視脾胃對于協(xié)調(diào)陰陽的重要作用，合理利用寒溫同用的治則治法，提高臨床療效。

趙進喜教授簡介：

北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院內(nèi)科主任醫(yī)師、教授、博士生導師，博士后工作站指導老師。師從中醫(yī)內(nèi)科學家王永炎院士、腎病糖尿病專家呂仁和教授和腎臟病理專家魏民教授。北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院內(nèi)科教研室主任。國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)內(nèi)科內(nèi)分泌重點學科帶頭人。國醫(yī)大師呂仁和教授學術繼承人。

賈海忠教授簡介：

慈方中醫(yī)館館長，原中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結合心內(nèi)科主任醫(yī)師、教授、碩士研究生導師，全國第二批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，全國第三批名老中醫(yī)史載祥教授學術繼承人。

劉寧副主任醫(yī)師簡介：

中醫(yī)內(nèi)科學博士，針灸推拿學碩士，北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院針灸科副主任醫(yī)師，第五批國家級名老中醫(yī)劉景源教授學術傳承人，劉景源名醫(yī)工作室負責人，世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會經(jīng)方專業(yè)委員會理事，北京中醫(yī)藥學會養(yǎng)生學會理事。

李志紅主任醫(yī)師簡介：

李志紅，男，醫(yī)學博士，主任醫(yī)師，碩士生導師。師從田德祿教授，為第四批全國老中醫(yī)藥專家繼承工作繼承人，北京中醫(yī)藥“薪火傳承3+3工程”田德祿名醫(yī)傳承工作站、全國名老中醫(yī)傳承工作室田德祿名醫(yī)傳承工作室負責人。北京中醫(yī)藥學會中醫(yī)肝病專業(yè)委員會委員，北京中西醫(yī)結合學會第一屆消化內(nèi)鏡學專業(yè)委員會常務委員，中國醫(yī)促會結直腸病學分會常務委員。北京中醫(yī)藥大學學報臨床版編委，北京中醫(yī)藥大學學報審稿人。

100700 北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科教研室[趙進喜、劉鑫源(碩士研究生)]，消化科(李志紅)，針灸科(劉寧)；北京慈方中醫(yī)館董事長(賈海忠)

趙進喜(1965- )，博士，主任醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)藥防治糖尿病及其并發(fā)癥。E-mail：zhaojinximd@126.com

R249

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.09.012

2017-08-09)

(本文編輯： 董歷華)