楊兆碩，季偉蘋，陳沛沛，陳燕，3,徐燎宇,王勇,石美琴

1.復(fù)旦大學附屬中山醫(yī)院，上海 200032；2.上海市中醫(yī)文獻館，上海 200020；3.上海中醫(yī)藥大學，上海 201203；4.復(fù)旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院，上海 200031

中醫(yī)復(fù)發(fā)性口腔潰瘍患者報告結(jié)局指標量表理論架構(gòu)探討

楊兆碩1，季偉蘋2，陳沛沛2，陳燕2，3,徐燎宇2,王勇2,石美琴4

1.復(fù)旦大學附屬中山醫(yī)院，上海 200032；2.上海市中醫(yī)文獻館，上海 200020；3.上海中醫(yī)藥大學，上海 201203；4.復(fù)旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院，上海 200031

目的探討具有中醫(yī)特色的復(fù)發(fā)性口腔潰瘍量表理論架構(gòu)，為量表的進一步研制奠定理論基礎(chǔ)。方法依據(jù)國際患者報告結(jié)局指標（PRO）量表研制流程，結(jié)合“以口為主，五臟相關(guān)”“形神統(tǒng)一”“天人合一”“七情五志”等中醫(yī)學理論學說，進行理論模型的探討。結(jié)果中醫(yī)復(fù)發(fā)性口腔潰瘍PRO量表理論框架包括4個維度：生理維度、心理維度、獨立性維度、社會自然維度。結(jié)論中醫(yī)復(fù)發(fā)性口腔潰瘍PRO量表理論結(jié)構(gòu)模型的建立可為中醫(yī)復(fù)發(fā)性口腔潰瘍PRO量表的研制奠定基礎(chǔ)并提供理論指導。

復(fù)發(fā)性口腔潰瘍；患者結(jié)局報告指標；量表

復(fù)發(fā)性口腔潰瘍是以唇、舌、頰、上腭等處黏膜發(fā)生單個或多個淡黃色或灰白色潰爛點，伴有疼痛或刺激時疼痛為特征的口腔疾病，本病屬中醫(yī)學“口瘡”“口瘍”范疇。中醫(yī)治療在改善臨床癥狀、減輕局部癥狀、降低復(fù)發(fā)率、提高生活質(zhì)量等方面有一定優(yōu)勢，已成為目前臨床治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的重要組成部分，但目前尚缺乏評價其療效的有效工具。

患者報告結(jié)局指標（patients report outcomes，PRO）是一種無醫(yī)師或其他人影響所進行的患者自身對疾病或健康狀況臨床結(jié)局的測量方法。2006年，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）發(fā)布《測量患者臨床結(jié)局的行業(yè)指南》，規(guī)定量表的研制主要包括以下流程：①理論架構(gòu)的假設(shè)；②理論架構(gòu)的修訂和量表初稿的建立；③理論框架的確定和其他參數(shù)的考評；④數(shù)據(jù)的收集、分析及解釋；⑤量表的修訂[1]。PRO量表能較好體現(xiàn)中醫(yī)的治療特點和優(yōu)勢，近年來已成為中醫(yī)療效評價體系的重要組成部分。研制具有中醫(yī)學特色的復(fù)發(fā)性口腔潰瘍PRO量表，對復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的療效進行評價，有助于顯示中醫(yī)臨床療效的優(yōu)勢，科學評價中醫(yī)藥臨床療效。量表框架理論結(jié)構(gòu)模型的構(gòu)建將為量表的研制奠定基礎(chǔ)。茲參照PRO量表研制規(guī)范，并結(jié)合中醫(yī)學理論，對中醫(yī)復(fù)發(fā)性口腔潰瘍PRO量表的理論結(jié)構(gòu)模型構(gòu)建進行探討。

1 量表研究的必要性

有關(guān)口腔健康和生存質(zhì)量測評量表國外已制定了“口腔健康影響程度量表”（OHIP-49）[2]、“慢性口腔黏膜炎問卷”（COMDQ）[3]、“學齡前兒童口腔健康影響程度量表”（ECOHIS）[4]，且已完成效度、信度和反應(yīng)度考評。上述量表已被譯成中文，并在臨床上得到應(yīng)用。但這些量表僅關(guān)心口腔健康的相關(guān)影響因素，缺乏對患者感受、癥狀、心理狀態(tài)、外部影響因素的測量，尚不能準確反映患者所關(guān)心的問題。

目前，中醫(yī)對口腔潰瘍的療效評價主要存在以下問題：①缺乏統(tǒng)一標準，研究結(jié)果無可比性；②缺乏統(tǒng)一量化指標，療效評價模糊；③引用西醫(yī)療效評價標準，不能體現(xiàn)中醫(yī)治療的優(yōu)勢；④出現(xiàn)很多自擬標準，假陽性較高，缺乏合理性。因此，開展中醫(yī)復(fù)發(fā)性口腔潰瘍PRO量表的研究，有助于體現(xiàn)中醫(yī)“以人為本”辨證論治的治療特點，充分表現(xiàn)中醫(yī)臨床療效的優(yōu)勢，為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍中醫(yī)臨床療效的評價提供有力支持。

2 量表理論框架

2.1 口部癥狀為主，五臟相關(guān)

中醫(yī)有關(guān)口瘡最早的記載是“歲金不及，炎火乃行……民病口瘡”（《素問?氣交變大論篇》），其主要癥狀以口部為主。最早有關(guān)口瘡的定義見于《醫(yī)碥?雜癥》“口舌狀如無皮，曰口瘡”。口瘡包含多種臨床癥狀，歷代醫(yī)家對口瘡的具體癥狀做了闡述，如“論曰口舌生瘡者……故令口舌之間，生瘡腫痛”（《圣濟總錄?口舌生瘡》），“此證名曰口瘡……色淡紅，滿口白斑微點，甚則陷露龜紋……色艷紅，滿口爛斑，甚者腮舌俱腫”（《外科心法要訣?口部》）。因此，可將口腔黏膜及舌部的疼痛、不適、灼熱感、出血等臨床表現(xiàn)納入PRO量表中。另外，口瘡的發(fā)生與五臟均有關(guān)聯(lián)，即《醫(yī)學入門?口舌唇》所謂“心之本脈，系于舌根；脾之絡(luò)，系于舌兩旁；肝脈循陰器，絡(luò)于舌本；腎于津液，出于舌端。分布五臟，心實主之，故曰：諸經(jīng)皆會于口”。由此可見，五臟在經(jīng)絡(luò)循行、生理及病理上都與口有密切聯(lián)系。

2.1.1 口瘡與心 《諸病源候論?口瘡候》云：“心有客熱熏上焦，令口生瘡也。”說明心經(jīng)熱盛是口瘡發(fā)病的重要病機。最早說明口瘡與心的關(guān)系則是“民病口瘡，甚則心痛”（《素問?氣交變大論篇》）。又《證治準繩》云：“心脈布于舌上，若心火炎上，熏蒸于口，則口舌生瘡?！惫蕦⒖诏徟c心相關(guān)的一系列生理病理癥狀，如胸悶氣短、乏力疲勞、失眠健忘等納入復(fù)發(fā)性口腔潰瘍PRO量表中。

2.1.2 口瘡與脾胃 龔?fù)①t《壽世保元?口舌》敘述了口瘡的發(fā)生與脾的運化相關(guān)：“口瘡者，脾氣凝滯，加之風熱而然也?！薄妒備?口舌生瘡》云：“胃氣弱，谷氣少，虛陽上發(fā)而為口瘡者?！敝赋隹诏徟c胃氣虛弱密切相關(guān)。脾開竅于口，脾絡(luò)分布于舌，口腔黏膜有賴于脾氣的煦養(yǎng)。若脾胃失和，運化失常，感受外邪，導致口瘡發(fā)生，可出現(xiàn)一系列與脾相關(guān)的口瘡癥狀，如口氣、納差、腹脹腹瀉、肢體困重、口腔出血不止、二便異常等。故將上述癥狀納入復(fù)發(fā)性口腔潰瘍PRO量表中。

2.1.3 口瘡與腎 腎為先天之本，《素問?六節(jié)藏象論篇》有“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也”?？谇唤蛞菏欠癯渥?，舌體及牙齒的發(fā)育正常有賴于腎精溫養(yǎng)?！督饏T翼?口瘡》闡述了腎與口瘡關(guān)系：“又有腎虛火動一癥。而腎虛之候，又有二端，一者腎臟陰虛，陽無所附，而游行于上者，宜六味之屬，壯水戀火；一者腎臟內(nèi)寒，陽氣不安其宅，而飛越于上者，宜七味、八味之屬，溫臟斂陽也?！闭f明腎陰虛和腎陽虛均可導致口瘡的發(fā)生發(fā)展。臨床上可見一系列與腎相關(guān)的口瘡癥狀，如頭暈、耳鳴、腰膝酸軟、盜汗、潮熱、口干等。故將上述癥狀納入復(fù)發(fā)性口腔潰瘍PRO量表中。

2.1.4 口瘡與肝 《靈樞?經(jīng)脈》云：“肝足厥陰之脈……其支者：從目系下頰里，環(huán)唇內(nèi)?！闭f明肝經(jīng)循行路線與口唇有直接聯(lián)系。肝火旺盛，則易引起口瘡?！夺t(yī)方考?口齒舌疾門》云：“肝主謀慮，膽主決斷，勞于謀慮決斷，故令氣虛。咽門為膽之使，膽汁上溢于咽，故令口苦。木能生火，故令舌瘡。”故肝之郁火最易灼傷口唇之肉絡(luò)。臨床可見一系列肝與口瘡的發(fā)病密切相關(guān)的癥狀，如情志抑郁、易怒、頭痛口苦、脈弦數(shù)等。故將上述癥狀納入復(fù)發(fā)性口腔潰瘍PRO量表中。

2.1.5 口瘡與肺 《素問?五常政大論篇》云：“少陽司天，火氣下臨，肺氣上從，鼻窒口瘡?！笨梢?，肺經(jīng)上焦實熱也可導致口瘡發(fā)生?！蹲C治匯補》曰：“口瘡雖由脾熱，然分赤、白二種。白者肺熱，赤者心熱，赤白相兼者心肺俱熱，不獨脾病也?！币矎娬{(diào)了口瘡與肺熱密切相關(guān)，其臨床表現(xiàn)為口干、咽痛、大便干燥等。故將上述癥狀納入復(fù)發(fā)性口腔潰瘍PRO量表中。

2.2 七情內(nèi)傷

七情是指喜、怒、憂、思、悲、恐、驚7種情志活動。其變化一旦超過正常范圍，將導致疾病包括口腔潰瘍的產(chǎn)生或加重。如《古今醫(yī)統(tǒng)大全?舌證門》“七情所郁，及心經(jīng)熱壅，則舌腫滿不得息”及《丹臺玉案?口門》“七情煩擾過度，則心火炎盛，而口瘡生矣”。表明口瘡與“七情內(nèi)傷”關(guān)系緊密，臨床可見一系列與此相關(guān)的癥狀，如煩躁易怒、抑郁寡歡、心慌、驚悸、悲傷、擔心、焦慮、敏感等。因此，在構(gòu)建復(fù)發(fā)性口腔潰瘍PRO量表時，應(yīng)該將“七情內(nèi)傷”作為一個療效評價維度，相當于量表的心理維度。

2.3 形神統(tǒng)一

“形神統(tǒng)一”是中醫(yī)理論重要組成部分。“形”即形體，包含臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血、津液、精、骨、肉、脈、髓等。“神”泛指生命活動的一切表現(xiàn)、靈明神氣及思維活動。中醫(yī)學認為，形神乃整體，兩者相互依存，缺一不可?！额惤?jīng)?針刺類》指出：“無形則神無以生，無神則形不可活?！睆娬{(diào)形神之間的統(tǒng)一關(guān)系。神形兼?zhèn)洌瑒t人體安康。故“未有形氣衰而神能旺者，亦未有神既散而形獨存者”（《類經(jīng)?針刺類》）。因此，“形神統(tǒng)一”理論與現(xiàn)代醫(yī)學中有關(guān)健康的內(nèi)涵十分吻合，包含了生理、心理及獨立性3個維度。生理維度即上述“口部癥狀為主，五臟相關(guān)”；心理維度乃“七情內(nèi)傷”理論所包含內(nèi)容；獨立性為日常生活能力，當患者口腔潰瘍時，日常生活能力也受一定影響?？傊?，在進行復(fù)發(fā)性口腔潰瘍PRO量表研制時，將上述3個維度納入其中。

2.4 天人合一

中醫(yī)認為，人與自然是一個統(tǒng)一的整體，自然界是人類生命賴以生存的外在環(huán)境，人類作為自然界的產(chǎn)物及其組成部分，必然受到自然規(guī)律的支配與制約。人體的生理病理反應(yīng)必然與所處社會環(huán)境及自然環(huán)境密切聯(lián)系，所謂“人與天地相參也，與日月相應(yīng)也”（《靈樞?歲露論》）。隨著社會不斷發(fā)展，人們從自然環(huán)境進入復(fù)雜的社會環(huán)境中，受到社會環(huán)境及社會關(guān)系的影響日益增加。與古人相比，當今社會環(huán)境的影響已遠遠超過了自然環(huán)境的影響。如患者能否享有良好的醫(yī)療條件，工作環(huán)境是否有利于疾病的好轉(zhuǎn)，家人對患者是否能給予心理安慰及生活照顧，當?shù)氐沫h(huán)境、氣候、飲食條件能否有利于疾病的好轉(zhuǎn)等。故將“天人合一”作為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍PRO量表的一個維度，包括社會環(huán)境、社會關(guān)系、自然適應(yīng)能力。

3 量表結(jié)構(gòu)模型

中醫(yī)復(fù)發(fā)性口腔潰瘍PRO量表理論框架的構(gòu)建包括：生理維度、心理維度、獨立性維度、社會自然維度。其中，生理維度在現(xiàn)代口腔健康量表以“口部癥狀為主”的基礎(chǔ)上，突出中醫(yī)五臟與口腔潰瘍發(fā)病在病因病機上的聯(lián)系；心理維度將“七情內(nèi)傷”理論與影響口腔潰瘍發(fā)病的心理因素結(jié)合；獨立性維度將影響口腔潰瘍發(fā)病的日常生活能力包含其中；社會自然維度與“天人合一”理論結(jié)合，充分探討自然環(huán)境及社會環(huán)境對口腔潰瘍發(fā)病的影響。另外，結(jié)合現(xiàn)代健康內(nèi)涵，在體現(xiàn)中醫(yī)特色同時，與現(xiàn)代PRO量表的相關(guān)理論結(jié)合，為中醫(yī)復(fù)發(fā)性口腔潰瘍PRO量表結(jié)構(gòu)模型的設(shè)立奠定理論基礎(chǔ)。據(jù)此，筆者將量表分為“形神統(tǒng)一”和“天人合一”兩大方面，分別對應(yīng)生理維度、心理（“七情”）維度、獨立性維度、社會自然維度4個維度。其中生理維度包含疼痛及不適、體力情況、睡眠、二便、出血情況、飲食、出汗情況、寒熱情況、其他不適共9項內(nèi)容；心理維度包含積極感受、消極感受2項內(nèi)容；獨力性維度包含日常生活與個人能力2項內(nèi)容；社會自然維度包含社會關(guān)系、社會環(huán)境以及適應(yīng)自然能力3項內(nèi)容。

4 小結(jié)

建立符合中醫(yī)需要的PRO療效評價量表，要既能準確反映患者真實情況，又能體現(xiàn)中醫(yī)特色及相關(guān)性，為中醫(yī)診斷、治療及療效評價提供參考。上述探討了中醫(yī)復(fù)發(fā)性口腔潰瘍PRO量表理論結(jié)構(gòu)模型的構(gòu)建思路，包括生理、心理、獨立性、社會自然4個維度，共16項內(nèi)容。希望為進一步選擇量表條目、建立條目池及量表研制提供框架和依據(jù)。該量表的研制過程應(yīng)遵循量表制作的原則和規(guī)范性，以求最終的正式版量表符合國情并體現(xiàn)中醫(yī)特色，能靈敏反映中醫(yī)療效，成為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍中醫(yī)藥療效評價的有效工具。

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Discussion on TCM Theoretical Structure Model for Patient Reported Outcome Scale of Recurrent Oral Ulcer

YANG Zhao-shuo1, JI Wei-ping2, CHEN Pei-pei2, CHEN Yan2,3, XU Liao-yu2,WANG Yong2, SHI Mei-qin4
(1. Zhongshan Hospital Affiliated to Fudan University, Shanghai 200032, China; 2. Shanghai Archive of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200020, China; 3. Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 201203, China; 4. Eye and ENT Hospital Affiliated to Fudan University, Shanghai 200031, China)

ObjectiveTo discuss theoretical structure model for the scale of recurrent oral ulcer (ROU) with traditional Chinese medicine characteristics; To lay a theoretical foundation for further developing scale.MethodsThis study followed international patients reported outcome (PRO) scale development specification, combined TCM theories, including the theory of mouth dominate and five internal organs correlation, uniformed spirit and body, correspondence between human and the universe, seven emotions, constructed theoretical structure of PRO scale of ROU.ResultsThe theoretical structure of PRO scale of ROU included four major areas as physiology, psychology, independence, and society and nature.ConclusionTheoretical model of PRO scale of ROU laies the foundation and provides the oretical guidance for the formulation of PRO scale of the ROU.

recurrent oral ulcer; patient reported outcome; scale

R276.815

A

1005-5304(2017)02-0012-03

2015-10-30；編輯：梅智勝）

上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會中醫(yī)藥科研基金（2014LP070A）

季偉蘋，E-mail：jwp922@163.com

DOl：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.02.004