張 帆

不同品牌透析機的消毒程序解讀

張 帆①

目的：對常見品牌透析機的消毒流程進行分析解讀，以提高操作者對規(guī)范化消毒的認知水平。方法：選擇3種品牌的常用透析機，從透析機消毒液的選擇、消毒方式、消毒液濃度以及消毒液注入量等消毒流程解讀和對比其消毒程序。結(jié)果：這3種透析機常用的消毒程序均為熱檸檬酸消毒，并且需要定期增加次氯酸鈉消毒程序以便去除蛋白質(zhì)等有機物。結(jié)論：盡管透析機都有比較完善和有效的消毒程序，但是需要根據(jù)實際情況選擇。如果操作者對消毒程序不了解，重視程度不夠，則可能因消毒程序使用不恰當而導致消毒不徹底，影響透析機正常運行、增加感染的風險。

消毒液；消毒濃度；消毒程序；透析機

[First-author’s address]Customer Support Division, Weigao Nikkiso(Weihai) Dialysis Equipment Co., LTD, Weihai 264210, China.

在血液透析中，通常細菌和病毒不能夠穿透完整的透析膜，但透析器存在破膜的風險，且透析膜的孔徑能允許部分內(nèi)毒素及其碎片通過，由此可能引發(fā)透析患者系列急、慢性并發(fā)癥[1-2]。隨著醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)多重耐藥菌的不斷增多，血液透析中心內(nèi)多重耐藥菌感染的比例也在不斷增高，嚴重威脅著患者的生命[3]。雖然通過破膜感染的概率很低，但感染風險仍然存在。加之透析班次間交替的時間緊張，機器消毒程序不能很好地完成[4]?；颊咄肝鲋委煏r產(chǎn)生的碳酸鹽結(jié)晶以及蛋白等有機物，在消毒不徹底時會附著在機器內(nèi)部，并滋生細菌等微生物，影響機器安全運轉(zhuǎn)[5]。因此，保證機器正常運轉(zhuǎn)、降低感染風險最有效措施就是規(guī)范化消毒[6]。本研究通過對透析機廠商消毒效果的對比，結(jié)合設(shè)備自身的特點，選擇出較為合適的消毒液和消毒程序[7]。

1 透析機消毒方式的對比

1.1 透析機的選擇

選擇威高日機裝DBB-27C、費森尤斯4008S及百特金寶AK200S的3種型號的常見透析機，對3種透析機的消毒程序進行對比評價。

1.2 透析機消毒方式的評價

目前透析機常用的消毒方式為次氯酸鈉消毒、冰醋酸消毒、過氧乙酸消毒和熱水檸檬酸消毒4種，通過殺滅細菌和病毒、清除蛋白、清除碳酸鹽、不易腐蝕、化學穩(wěn)定性、對人體無害、不易殘留、消毒省時以及保護環(huán)境等要素進行消毒效果評價，4種消毒方式的消毒效果見表1。

2 威高日機裝DBB-27C消毒程序

2.1 消毒程序

威高日機裝DBB-27C可根據(jù)臨床需要自行編制5種消毒程序，使用時可自由選擇。本研究中消毒程序主要是以下兩種組合：熱水檸檬酸(消毒除菌，除碳酸鹽)＋次氯酸鈉(除蛋白有機物)；次氯酸鈉(消毒除菌，除蛋白有機物)＋冰醋酸(除碳酸鹽)。

2.2 消毒濃度

威高日機裝DBB-27C推薦使用的消毒液濃度分別為：①次氯酸鈉有效氯濃度在5%以下；②冰醋酸的濃度30%以下；③檸檬酸的濃度為50 W/V(%)，其中W/V是質(zhì)量體積比，50 W/V(%)等于500 g/L。目標消毒濃度是消毒液在機器內(nèi)部被稀釋后具體實施消毒的濃度，稀釋后的理想目標濃度分別為：①次氯酸鈉有效氯為0.1%；②冰醋酸為1%；③檸檬酸為2 W/ V(%)。

表1 常用4種消毒方式的消毒效果比較

2.3 消毒液注入量

消毒液注入量與目標消毒濃度、機器配管容量及消毒液濃度有關(guān)，消毒液注入量計算為公式1：

同一型號機器選配件不同，配管總?cè)萘恳矔兴町?，以威高日機裝DBB-27C機器的標準配置為例，使用微粒子過濾器時，內(nèi)部配管總?cè)萘繛?300 ml，根據(jù)威高日機裝推薦使用的消毒液濃度和目標消毒濃度，通過公式可以計算出次氯酸鈉吸入量為26 ml，冰醋酸吸入量為44 ml，檸檬酸吸入量為52 ml。

2.4 消毒流程

威高日機裝DBB-27C常用的是熱水檸檬酸和次氯酸鈉兩種消毒程序。以熱水檸檬酸消毒程序為例，包含3個步驟：清洗≥7 min→熱水檸檬酸浸泡≥20 min→清洗≥8 min。

(1)前清洗階段。進水電磁閥SV1、排水電磁閥SV2打開，脫氣泵、加壓泵、脫水泵、A液泵以及B液泵按照既定的速度運轉(zhuǎn)，反滲水進入機器對配管進行單向清洗[8]。

(2)熱水檸檬酸浸泡階段。依次為：檸檬酸注入→除氣→升溫→循環(huán)→排液滯留→循環(huán)。注入階段，進水電磁閥SV1關(guān)閉，排液電磁閥SV2打開，藥液消毒電磁閥SV22打開，與此同時，加壓泵運轉(zhuǎn)，脫水泵以6 L/h的固定泵速將檸檬酸按照已設(shè)定的注入量吸入機器，排液管將排出同樣容量的液體，如果出現(xiàn)消毒液吸管吸入空氣時，被浮子判斷出來，機器會立刻提示“消毒桶是否空著？”，提醒操作者添加消毒液或者排除故障。注入完畢后，SV1、SV2及SV22均關(guān)閉，循環(huán)電磁閥SV3打開，各個泵啟動運轉(zhuǎn)，加熱器開始工作。當加熱器出口溫度連續(xù)10 s為80℃時，進入熱水檸檬酸循環(huán)。在熱水檸檬酸循環(huán)階段結(jié)束前5 min進入排液滯留，先排出1 L左右的消毒液，在排液管滯留5 min，對排液管進行消毒。反滲水補充后，再次進入循環(huán)加熱階段[9]。

(3)后清洗階段。電磁閥SV1、SV2打開，各個泵運轉(zhuǎn)，反滲水進入機器以及沖洗掉機器內(nèi)部的消毒液。消毒程序結(jié)束時機器可以根據(jù)設(shè)定跳轉(zhuǎn)到待機、自檢或者自動關(guān)閉電源。

3 費森尤斯4008S消毒程序

3.1 消毒與清洗程序

機器默認了多種消毒程序，根據(jù)需要選擇消毒與清洗程序。費森常用的消毒是熱化學消毒(檸檬酸加熱)F-HDIS-M，使用高通量透析器可配合不高于每周一次頻率的次氯酸鈉消毒程序：A液管前吸F-D(F)-M，如圖1所示。

圖1 費森尤斯清洗消毒程序框圖

3.2 消毒液濃度

費森尤斯4008S推薦使用消毒液：Citrosteril(C液，活性物質(zhì)底物為20%檸檬酸)用于熱消毒和去鈣化，F(xiàn)reseniusPuristeril340(P液，活性物質(zhì)底物為過氧乙酸)用于消毒和去鈣化，可使用Sporotal100(活性物質(zhì)底物為3.5%次氯酸鈉)消毒。

消毒液吸入機器稀釋后的目標濃度分別為：①檸檬酸約0.8%；②次氯酸鈉有效氯為0.1%；③過氧乙酸的濃度為0.1%。

3.3 消毒液注入量

機器根據(jù)所選用的不同機型的配管容量、固定的配比，前吸1∶35稀釋，后吸1∶25稀釋，自動默認消毒液注入量，裝有透析液過濾器的4008S透析機檸檬酸注入量為66 ml，次氯酸鈉注入量為50 ml。

3.4 消毒流程

根據(jù)圖2所示，以熱檸檬酸化學消毒程序為例，分為自由清洗約3 min→排空→消毒液注入→加熱循環(huán)升溫至80 ℃需5 min→水溫≥80 ℃循環(huán)消毒10 min→排液沖洗10 min。

圖2 費森尤斯4008S管路圖

(1)前清洗階段。單向沖洗配管內(nèi)殘留物之后，吸消毒液前有排空，此時，平衡腔關(guān)閉，等待浮子開關(guān)到達上位。然后V41控制失效，V26、V43、V87及平衡腔新鮮液閥打開，負壓泵減速將液體從加熱腔抽出，直到浮子開關(guān)到達低位。經(jīng)過一個平衡腔周期后，66 c腔中的液位在低位以下約30 ml(平衡腔容量)。

(2)V43及負壓泵關(guān)閉。超濾泵(22)經(jīng)過20次動作，使液位進一步降低，使水箱留出66 ml的空間。最后消毒劑閥(V84)打開，經(jīng)傳感器(115)進入循環(huán)系統(tǒng)，超濾泵經(jīng)過66次動作吸取66 ml的檸檬酸消毒液，此時水箱浮子開關(guān)到達上位。消毒液傳感器(115)可檢驗吸入的是否為導電液體[10-11]。消毒液吸入量則靠平衡腔、超濾泵和浮子共同來保證。

(3)吸完消毒液后排出閥(87)關(guān)閉，再循環(huán)閥(86)打開，形成密閉加熱循環(huán)，消毒液經(jīng)稀釋后在機器內(nèi)部管路循環(huán)消毒[12]。平衡腔分兩個周期：排液周期，V41受浮子開關(guān)控制，平衡腔按透析模式運轉(zhuǎn)(V24、V24b、V30、V87打開；V26、V43、V86關(guān)閉)將液體排出；在填充周期，平衡腔按照填充程序運轉(zhuǎn)(V26、V43、V86打開；V24、V24b、V30、V41、V87關(guān)閉)，同時空氣分離泵動作并且超濾泵以最大頻率動作。該程序中，V91在每個平衡腔周期開0.5 s，以便消毒沖洗腔(90)。機器保證水路溫度≥80 ℃后消毒循環(huán)10 min，溫度到達80 ℃時V87打開排出數(shù)十毫升的熱檸檬酸液體對排液電磁閥附近配管進行消毒，若在一定時間內(nèi)不能加熱到80 ℃，消毒時間倒計時將倒退重新計時。

循環(huán)消毒完畢，V43、V87持續(xù)打開，排出液體，水箱水位下降聯(lián)動進水閥V41打開，超濾泵持續(xù)以最大頻率動作，進行強制性沖洗[13]。強制性沖洗完成，機器在最后1 min對各個閥進行檢測，并排空水箱，機器消毒完畢。結(jié)束后機器跳轉(zhuǎn)到待機狀態(tài)，并發(fā)出提示音，10 min后無操作將自動關(guān)閉電源。

4 百特金寶AK200S消毒程序

4.1 消毒程序的選擇

百特金寶AK200S推薦每次治療后進行熱消毒程序＋CleanCart-C或液體檸檬酸，至少每隔7個治療日進行結(jié)合CleanCart-A的熱消毒程序或結(jié)合次氯酸鈉的化學消毒程序。目前，臨床常用的消毒程序為檸檬酸熱消毒和次氯酸鈉化學消毒。

4.2 消毒液濃度和消耗量

百特金寶AK200S(帶透析液過濾器)推薦使用的消毒液濃度、稀釋濃度、注入量以及時間等消毒參數(shù)見表2。

表2 金寶AK200S消毒參數(shù)

4.3 消毒流程

以最常用的熱化學消毒程序(檸檬酸加熱)為例，消毒程序由連續(xù)的3個階段完成：沖洗灌注階段、循環(huán)階段和清洗排液階段。此消毒程序的第一步是沖洗灌注，包含清洗、注入消毒液，打開進水閥INVA進水加熱后沖洗透析機器內(nèi)部配管，以便洗掉先前治療使用的濃縮液殘留物。FOVA閥打開，以高流量沖洗，流量輸入泵高速運轉(zhuǎn)，持續(xù)排液。

(1)灌注階段。流量輸入泵運作使加熱容器中的水位急劇下降，流量輸入泵停止工作，通過B液管吸入消毒液，B液泵將檸檬酸消毒液按照已設(shè)定的注入量吸入機器水路中。當消毒液吸空或者消毒液濃度不合適時機器會繼續(xù)消毒，無法提醒操作者，因此需要操作者保證消毒液的合格。

(2)消毒加熱循環(huán)階段。RFVA閥打開，透析器旁路接頭通過RFVA閥與水箱連通，負壓泵低速持續(xù)運轉(zhuǎn)，內(nèi)部電磁閥交替打開。循環(huán)浸泡階段由一系列配管循環(huán)組成，每個循環(huán)組成一個消毒序列，熱水檸檬酸在配管內(nèi)循環(huán)消毒到每一個部件。在消毒的同時經(jīng)過輸出泵多次輸出部分熱檸檬酸液體對排液側(cè)配管進行消毒[14]。

(3)清洗排液階段。先排掉機器內(nèi)部的消毒液，反滲水進入機器，水溫迅速下降。期間各電磁閥交替打開沖洗，沖洗結(jié)束機器對主要腔體進行排空，整個消毒程序結(jié)束時機器可以根據(jù)設(shè)定跳轉(zhuǎn)到待機狀態(tài)，10 min后無操作將自動關(guān)閉電源。

5 討論

對于3種型號透析機的消毒，其共同點是均首選熱檸檬酸消毒程序，由于該消毒程序具有消毒殺菌、除碳酸鹽結(jié)晶、清除部分蛋白及抑制鐵銹附著等作用。但對蛋白清除效果有限，隨著高通量透析和血液透析濾過的廣泛開展，廠商均建議每周使用一次次氯酸鈉除蛋白有機物[15]。3種型號透析機消毒程序的區(qū)別為：威高日機裝DBB-27C在消毒循環(huán)階段通過電導度傳感器測量消毒時配管內(nèi)液體的電導度，并對電導度的數(shù)值設(shè)定上下限進行報警監(jiān)視；費森尤斯4008S在消毒液吸入側(cè)裝有電導度傳感器，判斷吸入的液體是否是導電液體；百特金寶AK200S則需要操作者確認消毒液無誤。威高日機裝DBB-27C和費森尤斯4008S均具有標準的循環(huán)消毒階段，循環(huán)方式節(jié)省能量(加熱)和消毒液。百特金寶AK200S不是嚴格意義上的循環(huán)消毒，消毒循環(huán)時其末端部分管路采用邊消毒邊排液，該設(shè)計在一定程度上減少了循環(huán)的污染，但消耗的消毒液較多，消毒濃度不便于控制。已有透析機廠商設(shè)計出供液和排液端進行獨立循環(huán)消毒的雙通道結(jié)構(gòu)，來平衡循環(huán)消毒和單方向消毒的優(yōu)缺點，但目前尚未出現(xiàn)成熟的產(chǎn)品。

6 結(jié)語

透析機規(guī)范的消毒程序是對消毒液吸入量、消毒溫度、有效濃度和有效消毒時間的保證，最終保障消毒質(zhì)量的可靠性，維持透析設(shè)備安全、可持續(xù)運行。如果消毒程序不規(guī)范，消毒程序就可能成為污染程序，透析機廠商應加強對臨床關(guān)于透析機消毒知識與技能的指導，使其真正理解規(guī)范化消毒的必要性和重要意義。

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Interpretation of disinfection procedures based on common hemodialysis machines/

ZHANG Fan//China Medical Equipment,2017,14(2):127-130.

Objective:In order to improve operator’s cognitive level for standardized disinfection, this paper will focus on analyzing and interpreting the disinfection procedures for some common dialysis machines.Methods:This paper will interpret and compare the disinfection procedures for three brands of dialysis machines in the following aspects: the choice of the disinfectant, the disinfection method, the concentration of the disinfectant and the injected volume of the disinfectant, etc.Results:The procedures of hot disinfection with citric acid were used completely in those three brands of dialysis machine, and the procedure of sodium hypochlorite need been used periodically to remove the proteins and other organic matter.Conclusion:Although the dialysis machines provide almost complete and efficient disinfection procedures, but the operator should need to select the most suitable procedures according to their practical situation. If the operators cannot master the disinfection procedures and have not noticed the importance of it, the wrong operator will lead to incomplete disinfection, affect the normal operation of the dialysis machines and increase the risk of cross-infection.

Disinfectant; Disinfection concentration; Disinfection procedures; Hemodialysis machine

1672-8270(2017)02-0127-04

R197.39

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.02.038

2016-12-29

①威高日機裝(威海)透析機器有限公司客戶支持部門 山東 威海 264210

張帆,男,(1986- ),本科學歷，助理工程師。威高日機裝(威海)透析機器有限公司客戶支持部門，從事血液凈化設(shè)備維修工作。