岳粟萍 通訊作者：黃德銓

黃德銓辨治潰瘍性結(jié)腸炎的臨證經(jīng)驗(yàn)

岳粟萍1通訊作者：黃德銓2

黃德銓?zhuān)粷冃越Y(jié)腸炎；臨證經(jīng)驗(yàn)

潰瘍性結(jié)腸炎(Ulcerative colitis，UC)是消化系統(tǒng)難治病之一，是一種非特異性炎性腸病，其病程長(zhǎng)，病情輕重不一，反復(fù)發(fā)作，且治愈后易復(fù)發(fā)。針對(duì)此病的病因，目前仍無(wú)明確認(rèn)識(shí)，一般認(rèn)為是一種自身免疫性疾病，因各種誘因如飲食、情志、感染等誘發(fā)[1-2]。中醫(yī)屬“泄瀉”“腸澼”“痢疾”等范疇[2]。關(guān)于潰瘍性結(jié)腸炎，黃德銓教授認(rèn)為脾胃功能受損是其發(fā)病的關(guān)鍵，正如《景岳全書(shū)》曰：“泄瀉之本，無(wú)不由于脾胃”,脾胃乃后天之本，脾胃功能受損，機(jī)體失養(yǎng)，免疫力下降，“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”。故黃德銓教授在治療上尤其重視顧護(hù)脾胃，同時(shí)將濕、瘀、虛作為潰瘍形成病機(jī)，寒熱并用、調(diào)暢氣機(jī)、活血化瘀并行，并結(jié)合美沙拉嗪腸溶片口服抗炎，充分體現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合治療潰瘍性結(jié)腸炎的優(yōu)勢(shì)。筆者有幸?guī)煆挠邳S德銓教授，獲益頗多，現(xiàn)將其對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎的診治經(jīng)驗(yàn)淺析于下。

腸道潰瘍形成病機(jī)——濕、瘀、虛

脾胃功能受損是潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病關(guān)鍵，濕、瘀、虛邪相互為用，互為因果。潰瘍常損及黏膜及黏膜下，少數(shù)會(huì)侵入肌層[3]。腸鏡下主要表現(xiàn)為：糜爛潰瘍、充血水腫、假性息肉、質(zhì)脆易出血，血管網(wǎng)模糊。脾主運(yùn)化水谷，主統(tǒng)血。脾胃功能受損，則水精不布，停于腸道為水濕痰飲之邪。濕為陰邪，重濁黏滯，滯于腸道，濕蘊(yùn)日久，郁而化熱?！盁崾t肉腐，肉腐則成膿”，故結(jié)腸易出現(xiàn)充血水腫、糜爛潰瘍及少數(shù)顆粒，此常見(jiàn)于潰瘍性結(jié)腸炎急性發(fā)作期。濕為陰邪，阻遏氣機(jī)，氣滯則血瘀，又脾主統(tǒng)血，脾虛則血不循經(jīng)而易出血。濕易傷陽(yáng)，《溫?zé)嵴摗吩唬骸皾袷t陽(yáng)微”。陽(yáng)氣者，具有溫煦、推動(dòng)、蒸騰、氣化的功能，陽(yáng)虛，加之腸道局部濕滯血瘀，潰瘍發(fā)白無(wú)光澤，易導(dǎo)致假性息肉形成，此常見(jiàn)于慢性潰瘍性結(jié)腸炎時(shí)期。脾胃功能受損則濕邪為患，濕易傷陽(yáng)，阻滯氣機(jī)，反之氣滯血瘀及陽(yáng)虛又會(huì)加重濕邪。濕邪黏滯，纏綿難愈，濕、瘀、虛相互影響，故而潰瘍性結(jié)腸炎在臨床上表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈。

臨床辨證分型

1.濕熱內(nèi)蘊(yùn)型。濕熱內(nèi)蘊(yùn)型常見(jiàn)于潰瘍性結(jié)腸炎急性發(fā)作期，臨床主要表現(xiàn)為：腹痛明顯，痛則腹瀉，黏液血便，里急后重，伴不同程度全身癥狀，如體溫升高，納差，乏力等。舌苔黃膩，脈滑數(shù)。腸鏡下結(jié)腸病理表現(xiàn)主要為：黏膜充血水腫，潰瘍表面可見(jiàn)黃綠色黏液，易出血。辨證為脾虛濕熱內(nèi)蘊(yùn)，治療上以補(bǔ)氣健脾、清熱利濕為原則，常選用黨參、黃芪、白術(shù)、陳皮、茯苓、白芍、黃連、梔子、生地黃、建曲、肉桂、訶子、五味子、仙鶴草、郁金等。其中黨參、黃芪、白術(shù)、陳皮、茯苓、建曲補(bǔ)氣健脾顧護(hù)脾胃，黃連、梔子、生地黃、仙鶴草清熱解毒利濕，肉桂、五味子，溫補(bǔ)陽(yáng)氣，郁金、白芍調(diào)理氣機(jī)。

2.脾胃氣虛型。脾胃氣虛型常見(jiàn)于慢性潰瘍性結(jié)腸炎，臨床主要表現(xiàn)為：大便時(shí)溏時(shí)瀉伴黏液，納差，水谷不化、神疲乏力、面色萎黃等。舌淡，苔白，脈細(xì)弱。腸鏡下結(jié)腸病理表現(xiàn)主要為：結(jié)腸黏膜無(wú)光澤，缺乏濕潤(rùn)，潰瘍局部稍白，血供不足。證屬脾胃氣虛，濕滯腸道，治療上以益氣健脾祛濕為主，常選用黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、陳皮、建曲顧護(hù)脾胃，白芍、厚樸調(diào)理氣機(jī)，肉桂、干姜、生地黃、蒲公英、五味子、烏梅、黃連寒熱并用，驅(qū)邪扶正。

3.脾腎陽(yáng)虛型。脾腎陽(yáng)虛型常見(jiàn)于潰瘍性結(jié)腸炎遷延期，也是慢性潰瘍性結(jié)腸炎的一種。臨床主要表現(xiàn)為：神疲食少，腹部畏寒，五更瀉，日行3～5次，大便質(zhì)稀偶有黏液，四肢發(fā)涼，畏寒喜暖。舌淡，苔薄白，脈沉。腸鏡下結(jié)腸病理表現(xiàn)主要為：結(jié)腸黏膜無(wú)光澤，潰瘍表面蒼白，甚則腸道有假性息肉形成。證屬脾腎陽(yáng)虛，腸道虛寒，治療上以溫補(bǔ)脾胃，固腸止瀉為主，選方真人養(yǎng)臟湯加減，常選用黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、陳皮、木香、訶子、肉豆蔻、當(dāng)歸、肉桂等，全方以顧護(hù)脾胃為主，寒熱并用以溫陽(yáng)祛邪、理氣活血并行以進(jìn)一步改善潰瘍局部病理征象。

治療特色

1.寒熱并用。黃德銓教授認(rèn)為潰瘍性結(jié)腸炎是一種寒熱錯(cuò)雜型疾病，在治療中重視寒熱并用，并將其貫穿本病治療的整個(gè)過(guò)程。潰瘍性結(jié)腸炎急性發(fā)作期，濕滯熱壅，熱盛則肉腐，肉腐則破潰流膿，潰瘍出現(xiàn)。濕邪纏綿，潰瘍不易愈合，且病程較長(zhǎng)。此期熱甚寒微，在臨床治療中以健脾清熱化濕為主，少佐溫?zé)崴帲纱龠M(jìn)潰瘍愈合。濕為陰邪，健脾可化濕，但大量苦寒清熱之藥在一定程度上不利于濕邪消散，且苦寒傷陽(yáng)。陽(yáng)氣者具有蒸化、溫煦、推動(dòng)作用，少佐溫?zé)崴幱兄诨瘽窦按龠M(jìn)潰瘍愈合作用。慢性潰瘍性結(jié)腸炎時(shí)期，主要為脾胃氣虛型及脾腎陽(yáng)虛型，濕為陰邪，易傷陽(yáng)氣，加之病程遷延，此時(shí)熱減寒增，臨床中在顧護(hù)脾胃，健脾化濕，增強(qiáng)機(jī)體免疫力的同時(shí)，可根據(jù)臨證寒熱多少不同，適當(dāng)調(diào)整寒熱藥物用量，臨床收效顯著。

2.行氣活血并行。黃德銓教授將潰瘍的病理機(jī)制歸結(jié)為氣滯血瘀，因濕邪凝滯，阻滯氣機(jī)，遷延日久，氣滯則血瘀，血瘀進(jìn)一步加重氣滯，進(jìn)而潰瘍經(jīng)久不愈。黏液膿血便、里急后重作為潰瘍性結(jié)腸炎主要表現(xiàn)，說(shuō)明腸道黏膜損傷，傷及氣分、血分[4]。故黃德銓教授在臨床治療中，將行氣活血法運(yùn)用于整個(gè)潰瘍性結(jié)腸炎的治療過(guò)程中。古往醫(yī)家對(duì)此亦有共同認(rèn)識(shí)，如劉完素在《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集·瀉痢論》說(shuō)明了調(diào)氣理血的重要作用，“調(diào)氣則厚重自除，行血?jiǎng)t便膿自愈”。此法通過(guò)改善潰瘍表面微循環(huán)，進(jìn)而促進(jìn)其愈合[5]。

3.中西醫(yī)結(jié)合治療。中醫(yī)藥在治療UC方面有顯著優(yōu)勢(shì)，黃德銓教授認(rèn)為中藥治療同時(shí)，應(yīng)與西藥結(jié)合使用，如配合美沙拉嗪腸溶片口服等。研究表明：美沙拉嗪腸溶片具有抑制自然殺傷細(xì)胞活性，抑制抗體形成，抑制白三烯生成，清除氧自由基及抑制脂肪酸過(guò)氧化等作用[6]。其可在回腸末端及結(jié)腸釋放出治療UC的有效成分52 ASA，在結(jié)腸局部抗炎[7]。中藥與美沙拉嗪腸溶片同用，充分發(fā)揮二者優(yōu)勢(shì)，更加利于UC的愈合。

典型案例

患者，女，53歲，職員。2015年11月2日初診，主訴：間斷性腹瀉3年余，加重2個(gè)月，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，口服美沙拉嗪1年，療效不佳?，F(xiàn)大便每日4～5次，不成形，黏液較多，偶帶血絲，伴腹部隱痛，偶有反酸，肛門(mén)下墜感明顯。舌淡，苔黃膩，脈弦。血常規(guī)：WBC 10.1×109/L,HB 10.5 g/dL,RBC 3.5×1012/L,大便常規(guī)：WBC 0～3個(gè)/HP,潛血(+)。腸鏡示：直腸、乙狀結(jié)腸黏膜充血水腫，散在糜爛及潰瘍。中醫(yī)診斷：泄瀉(脾虛濕蘊(yùn)型)。治則：益氣健脾，化濕祛濁。方藥：黨參30 g，黃芪40 g，生白術(shù)30 g，陳皮20 g，茯苓20 g，生白芍30 g，生地黃15 g，甘草6 g，厚樸30 g，蒲公英15 g，黃連15 g，野菊花20 g，瓦楞子20 g，海螵蛸20 g，延胡索20 g，桂枝20 g，郁金20 g，柴胡20 g，白茅根20 g。水煎服，每日1劑，每日3次，每次100 mL。并結(jié)合美沙拉嗪腸溶片口服，囑患者潰瘍性結(jié)腸炎病程較長(zhǎng)，要增強(qiáng)信心，堅(jiān)持長(zhǎng)期用藥。二診，兩周后患者大便次數(shù)明顯減少，每日1～2次，反酸、腹部隱痛基本消失，肛門(mén)下墜較前緩解。后守上方隨證治療1個(gè)月，結(jié)合美沙拉嗪腸溶片口服。三診，1個(gè)月后患者大便每日1次，成形，無(wú)黏液血便，肛門(mén)下墜感基本消失。復(fù)查血糞常規(guī)，未見(jiàn)明顯異常。后繼續(xù)服用14劑鞏固治療。半年后隨訪，未見(jiàn)明顯不適。

按：潰瘍性結(jié)腸炎以濕、瘀、虛為主要病機(jī)，濕滯脾胃，脾胃功能受損，氣虛無(wú)以推動(dòng)血行而致血瘀，氣滯、血瘀、濕滯互為因果，日久郁而化熱，“熱盛肉腐，肉腐則成膿”，故結(jié)腸潰瘍形成，故本案針對(duì)主要病機(jī)以黨參、黃芪、白術(shù)、陳皮、茯苓益氣健脾祛濕，蒲公英、黃連、野菊花、白茅根清熱解毒，柴胡、郁金、生地黃、白芍、延胡索行氣活血止痛，桂枝溫經(jīng)通脈，瓦楞子、海螵蛸收斂制酸。諸藥合用，體現(xiàn)了益氣健脾，顧護(hù)脾胃，寒熱并用，行氣活血并行，說(shuō)明中西醫(yī)結(jié)合治療潰瘍性結(jié)腸炎有顯著的療效。

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[2]中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化系統(tǒng)疾病專(zhuān)業(yè)委員會(huì).潰瘍性結(jié)腸炎中西醫(yī)結(jié)合診療指南(草案)[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2011，19(1):1052-1055.

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