葛南海 蔡孝楨 肖長(zhǎng)長(zhǎng) 吳妙霞

夜間無(wú)創(chuàng)正壓通氣對(duì)重度-極重度慢性阻塞性肺疾病相關(guān)肺動(dòng)脈高壓的影響

葛南海 蔡孝楨 肖長(zhǎng)長(zhǎng) 吳妙霞

目的評(píng)估夜間無(wú)創(chuàng)正壓通氣對(duì)重度-極重度慢性阻塞性肺疾病(COPD)相關(guān)肺動(dòng)脈高壓患者肺動(dòng)脈壓力的影響,并尋找改善COPD合并肺動(dòng)脈高壓患者預(yù)后的可行方法。方法42例COPD合并肺動(dòng)脈高壓患者,分為無(wú)創(chuàng)正壓通氣組(14例)和對(duì)照組(28例)。對(duì)照組給予長(zhǎng)期家庭氧療和常規(guī)藥物治療,無(wú)創(chuàng)正壓通氣組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予夜間無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療,并選擇合適無(wú)創(chuàng)正壓通氣參數(shù),觀察兩組患者血?dú)夥治觥⒎蝿?dòng)脈壓力及腦鈉肽水平的改變。結(jié)果無(wú)創(chuàng)正壓通氣組患者中觀察期間死亡1例(7.14%)；對(duì)照組患者在觀察期間死亡2例(7.14%),兩組死亡率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。排除死亡病例,兩組患者治療后不同時(shí)間的pH、動(dòng)脈氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)、血清氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、肺動(dòng)脈收縮壓(PASP)水平均優(yōu)于治療前,且無(wú)創(chuàng)正壓通氣組患者治療后不同時(shí)間的pH、PaO2、PaCO2、NT-proBNP、PASP水平均優(yōu)于對(duì)照組同期指標(biāo),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論對(duì)于重度-極重度COPD合并肺動(dòng)脈高壓患者,在長(zhǎng)期氧療及使用吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑(ICS/LABA)基礎(chǔ)上,夜間無(wú)創(chuàng)通氣可改善夜間低氧血癥、緩解二氧化碳潴留并糾正呼吸性酸中毒,從而降低肺動(dòng)脈壓力。

慢性阻塞性肺疾??；無(wú)創(chuàng)正壓通氣；肺動(dòng)脈高壓

COPD是一種具有氣流阻塞特征的肺氣腫和(或)慢性支氣管炎,可發(fā)展為肺源性心臟病和呼吸衰竭,與有害顆粒及有害氣體的異常炎癥反應(yīng)有關(guān),致殘率和病死率高,全球40歲以上人群發(fā)病率高達(dá)9%～10%［1,2］。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示［3,4］,無(wú)創(chuàng)輔助通氣在COPD穩(wěn)定期中作用明顯,但因入選標(biāo)準(zhǔn)或?qū)嶒?yàn)過(guò)程中的時(shí)間等因素導(dǎo)致無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間受到影響,因此,為考慮COPD患者中夜間低氧血癥甚于白天,本研究現(xiàn)擬定夜間無(wú)創(chuàng)正壓通氣對(duì)老年穩(wěn)定期COPD相關(guān)肺動(dòng)脈高壓患者的治療作用。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年12月～2015年12月長(zhǎng)期在本院住院及門診隨診的42例COPD相關(guān)肺動(dòng)脈高壓患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：采用肺功能檢查一秒鐘用力呼氣容積(FEV1)來(lái)評(píng)估氣流受限程度、重度及極重度患者；超聲心動(dòng)圖檢查PASP＞50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。42例患者中男32例,女10例,年齡64～84歲,平均年齡(68.4±5.6)歲。按治療方法不同分為無(wú)創(chuàng)正壓通氣組(14例)和對(duì)照組(28例)。無(wú)創(chuàng)正壓通氣中男9例,女5例,年齡66～81歲,平均年齡(68.6±5.2)歲。對(duì)照組中男17例,女11例,年齡63～86歲,平均年齡(68.3±5.4)歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 治療方法 對(duì)照組患者給予長(zhǎng)期家庭氧療,并常規(guī)聯(lián)合使用吸入糖皮質(zhì)激素-支氣管舒張劑治療。無(wú)創(chuàng)正壓通氣組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)經(jīng)面罩無(wú)創(chuàng)雙水平正壓通氣治療,通氣模式為自主呼吸與時(shí)間控制自動(dòng)切換模式(S/T),自低壓力水平開始［吸氣壓12cm H2O(1cm H2O=0.098 kPa),呼氣壓4cm H2O］,調(diào)整至患者自覺(jué)舒適壓力,使潮氣量達(dá)到10 ml/kg,備用頻率為12～16次/min,無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)氧流量4 L/min。每天夜間使用無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間＞4 h。

1.3 觀察指標(biāo) 測(cè)定并記錄兩組患者治療前及治療后3、6、12個(gè)月的PASP、動(dòng)脈血pH值、PaO2、PaCO2、NT-proBNP。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療結(jié)局比較 無(wú)創(chuàng)正壓通氣組14例患者中觀察期間死亡1例(7.14%),對(duì)照組28例患者在觀察期間死亡2例(7.14%),兩組死亡率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 兩組患者治療前后不同時(shí)間的pH、PaO2、PaCO2、NT-proBNP、PASP水平比較 兩組患者治療后不同時(shí)間的pH、PaO2、PaCO2、NT-proBNP、PASP水平均優(yōu)于治療前,且無(wú)創(chuàng)正壓通氣組患者治療后不同時(shí)間的pH、PaO2、PaCO2、NT-proBNP、PASP水平均優(yōu)于對(duì)照組同期指標(biāo),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后pH、PaO2、PaCO2、NT-proBNP、PASP水平比較(±s)

表1 兩組治療前后pH、PaO2、PaCO2、NT-proBNP、PASP水平比較(±s)

注：與同期對(duì)照組比較,aP＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 pH PaO2(mm Hg) PaCO2(mm Hg) NT-proBNP(ng/L) PASP(mm Hg)無(wú)創(chuàng)正壓通氣組 13 治療前 7.319±0.15 76.49±12.66 51.43±7.60 687.3±141.1 64.7±11.0 3個(gè)月 7.364±0.19a82.63±15.64a47.43±3.64a547.8±165.9a60.8±10.9a6個(gè)月 7.373±0.21a82.48±16.99a45.48±3.69a621.8±187.1a57.8±13.7a12個(gè)月 7.372±0.13a83.47±14.70a44.47±8.70a563.8±146.6a55.8±9.1a對(duì)照組 26 治療前 7.324±0.14 78.48±14.63 49.48±3.63 647.9±187.7 63.8±6.7 3個(gè)月 7.312±0.10 75.53±12.84 52.53±5.84 640.8±164.8 65.8±12.6 6個(gè)月 7.321±0.24 73.47±15.25 48.43±3.25 704.6±109.6 66.4±10.5 12個(gè)月 7.314±0.18 72.53±10.68 54.43±6.68 890.8±207.5 68.8±11.7

3 討論

目前認(rèn)為腦鈉肽(BNP)增加的主要因素是左右心室充盈壓增高,導(dǎo)致心肌張力增高,二氧化碳潴留以及低氧血癥也可導(dǎo)致BNP系統(tǒng)的分泌［5-7］。相關(guān)研究表明COPD急性加重期BNP的增高可警示入住重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(ICU)的風(fēng)險(xiǎn),BNP的增加提示示COPD患者預(yù)后較差、死亡率增加［8-10］。

本研究中無(wú)創(chuàng)正壓通氣組NT-ProBNP及肺動(dòng)脈壓力優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)?？紤]無(wú)創(chuàng)通氣在COPD重度-極重度患者合并肺動(dòng)脈高壓患者中可降低其急性加重風(fēng)險(xiǎn)及改善其預(yù)后。

當(dāng)COPD患者合并肺動(dòng)脈高壓時(shí),會(huì)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)耐量下降,以及住院率和死亡率增高。相比 FEV1,肺動(dòng)脈高壓更能準(zhǔn)確的預(yù)測(cè) COPD患者急性加重情況和死亡率［11］。

臨床中發(fā)現(xiàn)重度-極重度COPD患者,多伴白天嗜睡、呼吸困難、活動(dòng)耐力明顯下降等癥狀以及夜間低通氣和氣體彌散異常。并且糖皮質(zhì)激素、支氣管舒張劑、長(zhǎng)期氧療等內(nèi)科治療措施在重度-極重度患者中仍難達(dá)到理想效果。

鈣離子拮抗劑、內(nèi)皮素受體阻滯劑、磷酸二酯酶5抑制劑、前列環(huán)素、一氧化氮等多種藥物能降低肺動(dòng)脈壓水平,大部分藥物存在同時(shí)使通氣/血流比下降導(dǎo)致動(dòng)脈氧和的惡化,且仍缺乏關(guān)于病死率的首要預(yù)后指標(biāo)的研究,目前無(wú)證據(jù)顯示在臨床上用于治療特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓(IPAH)的藥物能有效治療COPD合并的肺動(dòng)脈高壓。

本文結(jié)果表明夜間無(wú)創(chuàng)通氣通過(guò)改善夜間肺通氣和彌散功能,使重度-極重度COPD患者慢性疲勞的呼吸肌得到休息,而且夜間無(wú)創(chuàng)正壓通氣可改善夜間低通氣,從而糾正低氧血癥,緩解二氧化碳潴留,糾正呼吸性酸中毒,從而降低肺動(dòng)脈高壓,改善患者癥狀及長(zhǎng)期預(yù)后。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版).中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志電子版,2014,36(2):484-491.

［2］Chaouat A,Naeije R,Weitzenblum E.Pulmonary hypertension in COPD.European Respiratory Journal,2008,32(5) :1371-1375.

［3］Milani RV,Lavie CJ,Rubiano A.Clinical correlates and reference intervals for pulmonary artery systolic pressure among echocardiographically normal subjects.Circulation.Circulation,2001,104(23):2797-2802.

［4］Galiè N,Hoeper MM,Humbert M,et al.Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension ESC/ERS Guidelines Eur Heart J2009302493253719713419.Revista Espa De Cardiologia,2009,62(12):1464.

［5］向科妍.COPD急性加重期患者血漿BNP水平變化及臨床意義.當(dāng)代醫(yī)學(xué),2014(3):3-4.

［6］陳泓,蔡敏,蘇士成.B型腦鈉肽對(duì)COPD急性加重期的預(yù)后價(jià)值.山東醫(yī)藥,2010,50(40):77-79.

［7］Arjamaa O,Nikinmaa M.Hypoxia regulates the natriuretic peptide system.International Journal of Physiology Pathophysiology & Pharmacology,2011,3(3):191-201.

［8］Leuchte HH,Baumgartner RA,Nounou ME,et al.Brain natriuretic peptide is a prognostic parameter in chronic lung disease.American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine,2012,173(7):744-750.

［9］謝襯梨.血腦鈉肽在慢性阻塞性肺病合并肺動(dòng)脈高壓患者中的臨床意義.國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2011,17(9):1041-1043.

［10］洪燕.血腦鈉肽在慢性阻塞性肺病急性加重期合并肺動(dòng)脈高壓患者中的臨床意義.復(fù)旦大學(xué),2011.

［11］徐凌,蔡柏薔.慢性阻塞性肺疾病合并肺動(dòng)脈高壓的發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展.國(guó)際呼吸雜志,2009,29(6):321-325.

Influence of nocturnal non-invasive positive pressure ventilation on severe and extremely severe chronic obstructive pulmonary disease associated pulmonary arterial hypertension

GE Nan-hai,CAI Xiao-zhen,XIAO Chang-chang,et al.Department of Respiration Medicine,Guangdong Medical University Affiliated Houjie Hospital,Dongguan 523900,China

ObjectiveTo evaluate influence of nocturnal non-invasive positive pressure ventilation on severe and extremely severe chronic obstructive pulmonary disease(COPD) associated pulmonary arterial hypertension,and explore feasible method to improve prognosis of patients with COPD and pulmonary arterial hypertension.MethodsA total 42 patients with COPD and pulmonary arterial hypertension were divided into non-invasive ventilation group(14 cases) and control group(28 cases).The control group received long-term domiciliary oxygen therapy and conventional drugs,and the non-invasive ventilation group received nocturnal non-invasive positive pressure ventilation with suitable noninvasive positive pressure ventilation parameters on the basis of the control group.Observation were made on changes of blood gas analysis,pulmonary arterial pressure and brain natriuretic peptide in two groups.ResultsThe non-invasive ventilation group had 1 dead case during observation period(7.14%),and the control group had 2 dead cases during observation period(7.14%).There was no statistical significant difference of mortdity in two groups(P＞0.05).Both groups had better pH,arterial partial pressure of oxygen(PaO2),arterial partial pressure of carbon dioxide(PaCO2),N-terminal pronatriuretic peptide(NT-proBNP) and pulmonary arterial systolic pressure(PASP) in different period after treatment than before treatment,and the non-invasive ventilation group had better pH,PaO2,PaCO2,NT-proBNP and PASP in different period after treatment than the control group of corresponding period,and differences had statistical significance(P＜0.05).ConclusionFor patients with severe and extremely severe COPD and pulmonary arterial hypertension,non-invasive positive pressure ventilation can improve nocturnal hyoxemia,relieve carbon dioxide retention and correct respiratory acidosis to reduce pulmonary arterial pressure,on the basis of long term oxygen therapy and inhaled corticosteroids and long-effect β2 reactant excitomotor agent(ICS/LABA).

Chronic obstructive pulmonary disease; Non-invasive positive pressure ventilation; Pulmonary arterial hypertension

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.01.019

2016-12-20］

523900 廣東醫(yī)科大學(xué)附屬厚街醫(yī)院呼吸內(nèi)科