吳國媛　卓俊瑞

[摘要] 目的 探討嬰幼兒肺炎支原體肺炎（MPP）的臨床表現(xiàn)，提高診治水平。方法 回顧分析2014年1月—2016年6月期間住院治療的327例嬰幼兒MPP的臨床表現(xiàn)、肺外表現(xiàn)、影像學(xué)改變、外周血白細(xì)胞數(shù)及C-反應(yīng)蛋白（CRP）、治療及預(yù)后。 結(jié)果 嬰幼兒MPP占小兒社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的5.77%，1歲以上者多見，臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、咳嗽為主，70.95%有喘息，53.52%有氣促，30.89%有濕啰音，59.94%有哮鳴音，11.31%伴有肺外表現(xiàn)，以神經(jīng)及消化系統(tǒng)等單個肺外表現(xiàn)為主，外周血白細(xì)胞數(shù)（85.93%）及CRP（90.52%）呈正?；蜉p度增高，X線胸片多為單側(cè)右肺中下肺改變，并呈點狀或斑片狀浸潤影（31.19%）及間質(zhì)性改變（49.85%），全部患者經(jīng)間斷口服阿奇霉素3～4個療程后病情痊愈。 結(jié)論 嬰幼兒MPP臨床表現(xiàn)獨特，常伴有肺外表現(xiàn)，間斷口服阿奇霉素治療安全、效果滿意。

[關(guān)鍵詞] 肺炎支原體肺炎；嬰幼兒；臨床表現(xiàn)

[中圖分類號] R722 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2016）11（c）-0095-04

[Abstract] Objective To investigate the infants with Mycoplasma pneumoniae pneumonia （MPP） clinical manifestations， diagnosis and treatment to improve. Methods A retrospective analysis of January 2014 to June 2016 the clinical manifestations of 327 cases hospitalized infants during the MPP， extrapulmonary manifestations， imaging changes， WBC count and C- reactive protein （CRP）， treatment and prognosis. Results Infant MPP children accounted for community-acquired pneumonia （CAP） of 5.77%， 1 year old were more common clinical manifestations were fever， cough mainly， 70.95% had wheezing， shortness of breath 53.52%， 30.89% had auscultation ， 59.94% had wheezing， 11.31% with pulmonary manifestations， nerve and digestive single extrapulmonary manifestations mainly WBC （85.93%） and CRP （90.52%） were normal or slightly elevated， X-ray mostly unilateral right lung lower lung changes and spotty or patchy infiltrates （31.19%） and interstitial changes （49.85%）， all patients with intermittent oral azithromycin for 3 to 4 courses after the disease cured. Conclusion Unique infant MPP clinical manifestations， often accompanied by extrapulmonary manifestations， intermittent oral azithromycin safe， satisfactory results.

[Key words] Mycoplasma pneumonia；Infant；Clinical manifestations

肺炎支原體（Mycoplasma pneumoniae，MP）是兒童社區(qū)獲得性肺炎（Community acquired pneumonia CAP）的重要病原之一，肺炎支原體肺炎（Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）在非流行年間約占小兒CAP的10%～20%，流行年份則高達(dá)30%以上。MP感染見于各個年齡組小兒，且其發(fā)病年齡有低齡化趨勢，尤其是學(xué)齡前期和學(xué)齡期兒童MPP發(fā)生率較高，但嬰幼兒MPP也占有一定的比例，應(yīng)該引起重視[1]。為探討嬰幼兒MPP的臨床特點，對2014年1月—2016年6月期間在該院兒科住院治療的327例嬰幼兒MPP患者的病例資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年1月—2016年6月期間在該院兒科住院治療的CAP的患者5669例，確診為MPP的患者808例（14.25%），其中嬰幼兒MPP的患者327例（5.77%）。327例嬰幼兒MPP的患者中男168例（51.38%），女159例（48.62%）；1～6個月19例，6個月～1歲50例，1～2歲146例，2～3歲112例；MPP的診斷：①具有肺炎的癥狀、體征及影像學(xué)表現(xiàn)；②采用顆粒凝集法（PA）測定血清MP-IgM抗體滴度，MP-IgM抗體滴度≥1：160。

1.2 輔助檢查

全部患兒均進(jìn)行血、尿、糞3大常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、血生化全套、血清MP-IgM抗體滴度、痰細(xì)菌培養(yǎng)及X線胸片等檢查；選擇性進(jìn)行肌鈣蛋白、肌紅蛋白、心肌酶譜、心電圖、心臟彩超、B超、胸部CT、顱腦CT、腦電圖、腦脊液常規(guī)+生化+培養(yǎng)、呼吸道九聯(lián)譜等檢查。

1.3 方法

對一般資料、臨床癥狀及體征、血常規(guī)、CRP、血清MP-IgM抗體滴度、影像學(xué)表現(xiàn)、其他病原學(xué)、治療及預(yù)后等進(jìn)行回顧性分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

274例有發(fā)熱（83.79%），其中低熱47例，中度發(fā)熱124例，高熱85例，超高熱18例；所有病例均有咳嗽（100%），其中呈陣發(fā)性痙攣性咳嗽46例（16.79%），232例有喘息（70.95%），175例有氣促（53.52%）；101例有濕啰音（30.89%），196例有哮鳴音（59.94%），30例有濕啰音+哮鳴音（9.17%）。

2.2 肺外表現(xiàn)

327例嬰幼兒MPP中有37例伴有肺外表現(xiàn)（11.31%），其中伴有1個肺外表現(xiàn)26例（7.95%），伴有2個肺外表現(xiàn)7例（2.14%），伴有3個肺外表現(xiàn)4例（1.22%）。

2.2.1 單個肺外表現(xiàn) 26例（7.95%），①神經(jīng)系統(tǒng)8例，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、驚厥、嗜睡、精神萎靡；顱腦CT均正常；腦電圖正常2例，異常6例，其中2例為全導(dǎo)中高波幅慢波，4 例為彌漫性θ波；腦脊液檢查：正常3例，異常5例，其中細(xì)胞數(shù)為（50～200）×106/L，分類以單個核細(xì)胞為主，蛋白稍升高，糖及氯化物正常。②消化系統(tǒng)7例，主要表現(xiàn)腹痛、嘔吐2 例，肝大伴肝功能損害5 例，其中血清谷丙轉(zhuǎn)氮酶100～200 IU/L 3 例，血清谷丙轉(zhuǎn)氮酶>200 IU/L 2例。③心血管系統(tǒng)4例，表現(xiàn)為乏力、面色蒼白、出冷汗；EKG示正常1例、竇性心動過速1例、竇性心動過緩1例、部分導(dǎo)聯(lián)ST段及T波改變1例；心肌酶譜：乳酸脫氫酶、肌酸磷酸激酶及同工酶增高，肌鈣蛋白、肌紅蛋白正常。④皮膚改變3例，表現(xiàn)為急性蕁麻疹2例，紫癜1例。⑤血液系統(tǒng)2例，表現(xiàn)為溶血性貧血1例，血小板減少1例。⑥泌尿系統(tǒng)1例，表現(xiàn)為肉眼血尿，無浮腫、尿少，腎功能正常，泌尿系超聲檢查正常。⑦肌肉關(guān)節(jié)損害1例，表現(xiàn)為右髖關(guān)節(jié)疼痛伴活動受限，抗“O”及類風(fēng)濕因子陰性。

2.2.2 多系統(tǒng)損害 11例（3.36%），其中同時存在心血管系統(tǒng)與神經(jīng)系統(tǒng)損害2例，神經(jīng)系統(tǒng)與消化系統(tǒng)損害2例，泌尿系統(tǒng)與皮膚損害1例，消化系統(tǒng)與心血管系統(tǒng)損害2例，泌尿系統(tǒng)與皮膚及肌肉關(guān)節(jié)損害1例，心血管系統(tǒng)與神經(jīng)系統(tǒng)及消化系統(tǒng)損害3例。

2.3 外周血白細(xì)胞數(shù)及C-反應(yīng)蛋白（CRP）

外周血白細(xì)胞數(shù)正常150例（45.87%），白細(xì)胞數(shù)輕度增高（9.6～14.9）×109/L 131例（40.06%），白細(xì)胞數(shù)明顯增高（15.0～30.0）×109/L 33例（10.09%），外周血白細(xì)胞數(shù)減少（<4.0×109/L）13例（3.98%）；CRP正常163例（49.85%），CRP輕度增高（10～40 mg/L）133例（40.67%），CRP明顯增高（>40 mg/L）31例（9.48%）。

2.4 影像學(xué)表現(xiàn)

X線胸片表現(xiàn)為雙肺病變101例（30.89%），單肺病變226例（63.11%）[右肺（171例），左肺（55例）]， 226例單肺病變中表現(xiàn)為右中下肺病變149例（45.57%）；X線胸片表現(xiàn)為類似小葉性肺炎的點狀或斑片狀浸潤影102例（31.19%），類似病毒性肺炎的間質(zhì)性改變163例（49.85%），類似細(xì)菌性肺炎的節(jié)段性或大葉性實質(zhì)浸潤影33例（10.09%），單純的肺門淋巴結(jié)腫大9例（2.75%），混合性病變20例（6.12%）；伴胸腔積液12例（3.67%），伴肺不張9例（2.75%）。

2.5 混合感染

全部病例均做痰細(xì)菌培養(yǎng)，其中培養(yǎng)出肺炎鏈球菌19例、金黃色葡萄球菌7例、流感嗜血桿菌5例、肺炎克雷伯菌2例。79例做呼吸道九聯(lián)譜檢查，其中呼吸道合胞病毒3例，腺病毒4例，副流感病毒2例。

2.6 治療及預(yù)后

全部病例均使用阿奇霉素干混懸劑（希舒美，國藥準(zhǔn)字H10960112）10 mg/（kg·d），口服，1次/d，連服3 d停4 d為1個療程，連用3～4個療程，并輔于對癥及支持等綜合治療?；旌霞?xì)菌感染聯(lián)用青霉素或頭孢類抗生素，混合病毒感染聯(lián)用利巴韋林或更昔洛韋。51例出現(xiàn)持續(xù)高熱、肺部明顯浸潤影或伴肺內(nèi)外損害使用短程的甲基潑尼松龍，2 mg/（kg·d），療程3～5 d。伴有肺外表現(xiàn)的病例給予相應(yīng)對癥治療。262例（80.12%）病例口服阿奇霉素1個療程后臨床癥狀、體征改善出院，出院后繼續(xù)口服阿奇霉素2～3個療程鞏固治療；65例（19.88%）病例口服阿奇霉素1～2個療程后臨床癥狀、體征改善出院，出院后繼續(xù)口服阿奇霉素1～2個療程鞏固治療；323例（98.78%）病例經(jīng)間斷口服阿奇霉素3～4個療程后病情痊愈，4例病情基本痊愈但遺留有慢性咳嗽2例及哮喘2例。

3 討論

嬰幼兒MPP的臨床表現(xiàn)可不典型，多伴有喘鳴和呼吸困難，病情多較重，可發(fā)生多系統(tǒng)損害。肺部體征少，可有呼吸音減低，病程后期可出現(xiàn)濕性啰音，肺部體征與癥狀以及影像學(xué)表現(xiàn)不一致，為支原體肺炎的特征[2]。該組資料顯示嬰幼兒MPP具有以下的臨床特點。

3.1 嬰幼兒MPP占小兒CAP的比例增加并呈低齡化趨勢

5669例的CAP患者中確診為MPP的患者808例（14.25%），其中嬰幼兒MPP的患者327例（5.77%），1～6月19例，6個月～1歲50例，1～2歲146例，2～3歲112例，<6個月發(fā)病較少，多數(shù)為1～3歲發(fā)病，嬰幼兒MPP占同期住院小兒CAP的5.77%，亦占同期住院小兒MPP相當(dāng)高的比例40.47%（327/808），且明顯高于魯靖等[3]報道該組嬰幼兒占（MPP）的24.6%，約占病人總數(shù)1/4，可能與嬰幼兒呼吸道解剖生理免疫特點、MP-IgM抗體滴度檢測的臨床廣泛應(yīng)用及嬰幼兒CAP住院率比較高有關(guān)，嬰幼兒MPP占小兒CAP的比例增加并呈低齡化趨勢應(yīng)該引起臨床重視。

3.2 嬰幼兒MPP的臨床癥狀重、肺部體征少

327例嬰幼兒MPP中有274例發(fā)熱（83.79%），其中中度發(fā)熱及高熱共209例（63.91%），多數(shù)伴發(fā)熱并以中度發(fā)熱及高熱為主；全部病例均有咳嗽，其中呈陣發(fā)性痙攣性咳嗽46例（16.79%），232例有喘息（70.95%），175例有氣促（53.52%）；101例有濕啰音（30.89%），196例有哮鳴音（59.94%），多數(shù)伴有明顯的喘息、氣促而肺部濕啰音少，表現(xiàn)為臨床癥狀重、肺部體征少，呈現(xiàn)肺部體征與癥狀表現(xiàn)不一致，為嬰幼兒MPP的特征之一。

3.3 外周血白細(xì)胞數(shù)及CRP正常或輕度增高

大多數(shù)幼兒MPP的病例外周血白細(xì)胞數(shù)（85.93%）及CRP（90.52%）呈正?；蜉p度增高，若外周血白細(xì)胞數(shù)明顯增高（>15.0×109/L）或CRP明顯增高（>40 mg/L）時，提示重癥嬰幼兒MPP或混合細(xì)菌感染可能。

3.4 X線胸片影像學(xué)多表現(xiàn)為單側(cè)右肺中下肺改變

327例嬰幼兒MPP的X線胸片多數(shù)表現(xiàn)為單肺病變266例（63.11%），其中右中下肺病變149例（45.57%）；并呈點狀或斑片狀浸潤影102例（31.19%）及間質(zhì)性改變163例（49.85%）為主（總共81.04%）。嬰幼兒MPP的早期肺部體征往往不明顯，臨床上懷疑或診斷嬰幼兒MPP時，應(yīng)及時行胸部X線檢查，表現(xiàn)為明顯的肺部受累，呈現(xiàn)肺部體征與影像表現(xiàn)不一致，也為嬰幼兒MPP的特征之一。

3.5 11.31%的病例出現(xiàn)肺外表現(xiàn)

國內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為，MP感染肺外臟器受累的機(jī)制與免疫損害有關(guān)，MP作為抗原與機(jī)體心、肺、腦、肝、腎、平滑肌等存在共同抗原，MP感染后刺激機(jī)體產(chǎn)生自身抗體形成免疫復(fù)合物沉積在肺組織或全身血管基底膜并激發(fā)補(bǔ)體，不僅造成肺組織本身而且還可以導(dǎo)致肺外其他靶器損傷，出現(xiàn)相應(yīng)肺外系統(tǒng)受累表現(xiàn)，常見的肺外并發(fā)癥有神經(jīng)、心血管、消化、血液、皮膚等系統(tǒng)損害[4]。327例嬰幼兒MPP中有37例（11.31%）伴有肺外表現(xiàn)，多數(shù)表現(xiàn)為單個肺外表現(xiàn)26例（7.95%），并以神經(jīng)系統(tǒng)及消化系統(tǒng)損害為主，伴有2個肺外表現(xiàn)7例（2.14%），但明顯低于張瑩等[5]報道的95%病例伴有肺外表現(xiàn)，其中52%伴有2種肺外表現(xiàn)，可能是該組病例病情較輕而北京兒童醫(yī)院報道的病例病情較重有關(guān)，有待進(jìn)一步研究探討。

3.6 抗MP治療首選口服阿奇霉素間斷給藥安全有效

該文采用阿奇霉素干混懸劑（希舒美）10 mg/（kg·d），口服，1次/d，連服3 d，停4 d為1個療程，連用3～4個療程的間斷給藥法是基于：MP是介于細(xì)菌與病毒之間的能獨立生活的最小微生物，沒有細(xì)胞壁，這一特點決定了其對作用于細(xì)胞壁的β內(nèi)酰胺類藥物不敏感，而抑制蛋白合成類的抗生素對其有效。大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物與MP核糖體50S亞基的23S核糖體的特殊靶位及某種核糖體的蛋白質(zhì)結(jié)合，阻斷轉(zhuǎn)肽酶作用，干擾mRNA位移，從而選擇性抑制MP蛋白質(zhì)的合成[6]。阿奇霉素是第2代大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物?？诜湛臁⒔M織分布廣、血漿蛋白結(jié)合率低，細(xì)胞內(nèi)游離濃度較同期血藥濃度高10～100倍，t1/2長達(dá)35～48 h，為大環(huán)內(nèi)酯類中最長者，僅需給藥1次/d[7]，且阿奇霉素有明顯的抗菌后效應(yīng)作用，采用連續(xù)口服3 d，停4 d為1個療程的間斷給藥；由于MP與宿主細(xì)胞有共同抗原成分，可能會被誤認(rèn)為是自身成分而允許寄生，逃避了宿主的免疫監(jiān)視，不易被吞噬細(xì)胞攝取，從而得以長時間寄居[8]，連用3～4個療程，有效抑制MP的生長與復(fù)發(fā)。327例嬰幼兒MPP的患者經(jīng)間斷口服阿奇霉素3～4個療程后有323例（98.78%）病例病情痊愈，4例病情基本痊愈但遺留有慢性咳嗽2例及哮喘2例，與李志華等[9]報道的予50 g/L葡萄糖注射液稀釋阿奇霉素10 mg/（kg·d），靜注，1次/d，連續(xù)5 d，后改用阿奇霉素干混懸劑10 mg/（kg·d），口服，連續(xù)3 d，停服3 d，再用3 d，結(jié)果顯效率（75.0%）及總有效率（95.7%）相比療效相仿，且全部采用口服更方便、安全，依從性及耐受性更高。抗MP治療首選口服阿奇霉素間斷給藥安全有效，這與江載芳等[10]倡導(dǎo)的支原體肺炎目前臨床上以阿奇霉素為首選藥物，劑量5～10 mg/（kg·d），1次/d，口服或靜脈注射均可以，根據(jù)病情確定療程，可改善臨床癥狀，減少肺部陰影，可縮短病程相符合。

總之，嬰幼兒MPP臨床表現(xiàn)獨特，常伴有肺外表現(xiàn)，間斷口服阿奇霉素治療嬰幼兒MPP安全可靠、效果滿意，嬰幼兒MPP占小兒CAP的比例增加并呈低齡化趨勢應(yīng)該引起臨床重視。

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（收稿日期：2016-08-22）