彭濤，陳波，張志堅

(重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科1、普外科2，重慶 401340)

閉合性心包破裂三例

彭濤1，陳波2，張志堅1

(重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科1、普外科2，重慶 401340)

心包破裂；閉合性損傷；胸部

胸部閉合性損傷是臨床上常見的外傷性疾病，常常導致肋骨、肺、胸膜、心包等部位損傷。心包破裂是胸部閉合性損傷較少見的嚴重并發(fā)癥之一，隱蔽性強，臨床容易漏診，危害巨大[1-2]。心包破裂一旦未及時發(fā)現(xiàn)而漏診隨時可導致患者死亡，而若能及時明確診斷，積極治療，預后較好。我科2015年共收治3例該類患者，均及時發(fā)現(xiàn)，積極給予處置，取得較好效果，現(xiàn)報道如下：

1 病例簡介

3例患者均為男性，年齡33～75歲，受傷至就診時間1 h～3 d。致傷原因：高處墜落傷1例，車禍傷2例。確診時間：2例入我院后4 h確診，1例入我院后2 d確診。2例術前即明確診斷，1例手術中確診。合并傷：伴發(fā)肋骨骨折3例，氣胸3例，血胸2例，四肢骨折1例，頭面?zhèn)?例，縱膈及皮下積氣3例，心包積氣2例，肝脾破裂1例，膈肌損傷1例。3例患者均感胸痛，查體有呼吸增快、脈搏增快、血壓下降、心音遙遠，心前區(qū)可聞及心包摩擦音，無心臟壓塞三聯(lián)征。X線胸片：3例患者同側(cè)胸腔均有積液伴積氣，其中2例為中量積液、1例為少量積液。超聲心電圖：2例心包腔有少量積液。CT：2例見心包破裂伴積氣(圖1)，1例見心包腔增大(圖2)。心電圖：3例均有心動過速，2例S-T段改變。

治療措施：2例患者急診行剖胸探查術，其中1例患者術中見右心室前方心包近胸骨處有長約2 cm破口，心包腔少許積血，心臟無嵌頓。另1例見心包積氣膨隆呈球狀，左側(cè)心膈角廣泛血腫形成，心尖區(qū)可見心包破裂，裂口長約5 cm，心包腔少量積血，右心室可見2 cm×1 cm區(qū)域瘀血，探查心臟未見破口。未急診手術者1例，因生命體征不平穩(wěn)且無緊急手術指針而轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學科保守治療，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回?？坪笮惺中g治療。3例患者均順利完成手術并最終順利出院。復查胸部CT提示心包未見明顯異常(圖3)。出院后2個月電話隨訪患者均未訴特殊不適。

圖1 心包破裂并積氣

圖2 心包腔增大，少量積液

圖3 心包未見明顯異常

2 討 論

閉合性心包破裂的主要受傷機制是外力作用于胸壁，導致前、側(cè)胸壁突然的減力傷或?qū)_傷。常見于墜落及車禍等因素使軀體驟然停止，心臟繼續(xù)運動，瞬間與心包劇烈碰撞，當撞擊力超過心包承受極限時，心包就會發(fā)生破裂。本報道的3例患者受傷過程中可發(fā)現(xiàn)明確的減速傷或?qū)_傷受傷過程。發(fā)生心包破裂后若并發(fā)心包疝，可能短時間內(nèi)導致患者因低心排綜合征而死亡，因此需要臨床高度重視。

無論哪種因素所致心包破裂，及早明確診斷是正確處理，減少患者因并發(fā)癥死亡的關鍵。因此類患者大多是因為外傷所致，且大多數(shù)為多發(fā)傷或多處傷，常合并有顱腦損傷、四肢骨折及腹部閉合性外傷等，臨床醫(yī)師可能會因為注意力集中于這些合并傷而導致心包破裂的漏診。若同時合并肋骨骨折、血氣胸、縱膈氣腫者，更是因已有的診斷足以解釋胸腔積血、積氣的原因，從而大大增加量了心包破裂的漏診或誤診，甚至造成嚴重后果[2]。

閉合性心包破裂的診斷主要從以下方面著手：有外傷史，且在受傷過程中有突然減速機制；傷后患者訴胸部疼痛，且出現(xiàn)循環(huán)功能障礙；體格檢查發(fā)現(xiàn)心包摩擦音；輔助檢查發(fā)現(xiàn)有胸腔和心包腔積液、積氣、心包腔增大等征象，應當高度懷疑心包破裂的診斷。

閉合性心包破裂若能早期診斷，治療并不復雜，且預后極佳，但是若發(fā)生心包疝死亡率極高。本組3例患者均較及時發(fā)現(xiàn)心包破裂，確診后積極治療，均治愈出院。因此，閉合性心包破裂關鍵是臨床重視，選擇合適的檢查方法，必要時需手術探查[3-4]。心包破裂一旦診斷明確應根據(jù)情況及時手術，從根本上杜絕心包疝的發(fā)生，保證患者安全。

[1]Zalewska-Adamiec M,Bachórzewska-Gajewska H,Ko?uch M.Cardiac rupture in takotsubo cardiomyopathy treated surgically[J]. Postepy Kardiol Interwencyjnej,2016,12(3):278-279.

[2]Kupeli A,Dongel I,Demirer M.Cardiac rupture due to blunt chest trauma:postmortem findings in two cases[J].Asian Cardiovasc ThoracAnn,2014,22(8):996.

[3]Greene CL,Boyd JH.Successful operative repair of delayed left ventricle rupture from blunt trauma[J].Ann Thorac Surg,2016,102(2): e101-3.

[4]Gerlach R,Mark D,Poologaindran A,et al.Cardiac rupture from blunt chest trauma diagnosed on transesophageal echocardiography [J].AnesthAnalg,2015,120(2):293-295.

R542.1

D

1003—6350（2017）01—0163—02

2016-06-27)

重慶市衛(wèi)生計生委科研項目(2015XMSB000790)；重慶市醫(yī)學會臨床科研項目(編號：2013-11)

張志堅。E-mail：zzj19790208@yeah.net

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.01.056