趙曉峰，宋淑芳

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·綜述與講座·

P16、Ki-67在宮頸上皮內(nèi)瘤變II診斷、治療及預(yù)后中的作用

趙曉峰，宋淑芳

P16；Ki-67；宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變；宮頸癌

世界上宮頸癌的新發(fā)病例每年約有50萬，其中發(fā)展中國(guó)家的病例占80%[1]，尤其在我國(guó)宮頸癌的新發(fā)病例占世界總數(shù)的1/3[2]。隨著醫(yī)療水平的提高，宮頸癌的發(fā)病率和死亡率大幅度下降，但近20年來我國(guó)宮頸癌的發(fā)病率又有增高的趨勢(shì)[3]。宮頸癌是由宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)逐步發(fā)展形成的，近年來隨著醫(yī)療知識(shí)的普及以及宮頸病變“三階梯”篩查的廣泛應(yīng)用，宮頸癌前病變的確診率逐年增加，由此導(dǎo)致的過度診治率及醫(yī)療資源的浪費(fèi)也隨之增加[4]。研究表明，約60%的CIN I會(huì)自然消退，因此CIN I主要臨床處理為隨訪觀察[5]。宮頸CIN III通常采用宮頸錐切術(shù)。而CIN II只有約20%的病例會(huì)發(fā)展為CIN III，5%發(fā)展為浸潤(rùn)癌[6]。許多CIN II患者發(fā)作是短暫的，不會(huì)發(fā)展為CIN III或?qū)m頸癌[7]。因此對(duì)于將CIN II和CIN III歸為高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL)進(jìn)行系統(tǒng)的診治會(huì)帶來過度治療、妊娠結(jié)局不良及醫(yī)療資源的浪費(fèi)等問題。尤其在我國(guó)大多數(shù)地區(qū)醫(yī)療技術(shù)落后，對(duì)于CIN II的處理仍采用之前的方法，對(duì)多數(shù)的CIN II行宮頸環(huán)形電切術(shù)。對(duì)于WHO提出的新概念，大多數(shù)地區(qū)仍不能采納，因此尋找一種將CIN II進(jìn)行分流的方法至關(guān)重要。因此，尋找一種對(duì)CIN II的診斷、治療進(jìn)行分流、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后有指導(dǎo)作用的方法至關(guān)重要。P16、Ki-67對(duì)提高宮頸CIN II診斷的準(zhǔn)確性、推測(cè)發(fā)展及預(yù)后具有重要的作用。

1 P16、Ki67基因的結(jié)構(gòu)及表達(dá)特點(diǎn)

P16蛋白定位于9p21，全長(zhǎng)8.5kb，由3個(gè)外顯子和2個(gè)內(nèi)含子組成，含有一個(gè)由148個(gè)氨基酸組成的開放閱讀框架[8]，該蛋白的抑制活性與4個(gè)回溝狀折疊結(jié)構(gòu)有關(guān)[9]。該基因?qū)?xì)胞周期G1期有特異性調(diào)節(jié)作用。P16主要調(diào)控細(xì)胞周期的G1-S期，并且是抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)的關(guān)鍵因子，尤其與細(xì)胞周期蛋白依賴激酶(cyclin-dependent kinase，CD KS)的關(guān)系密切，其中與CD K4和CD K6的活性表達(dá)及調(diào)控尤為重要[10]。當(dāng)P16基因異常時(shí)，P16蛋白則不能表達(dá)，此時(shí)細(xì)胞周期素D(cyclin D)則與CDK4優(yōu)勢(shì)結(jié)合，使細(xì)胞表型發(fā)生變化，細(xì)胞會(huì)無限的增殖、分裂、失去控制[11]。因此P16與腫瘤的發(fā)生與發(fā)展關(guān)系密切，當(dāng)P16基因突變或缺失時(shí)，細(xì)胞增殖就會(huì)失控，細(xì)胞分裂將會(huì)無限進(jìn)行，最終形成腫瘤[10]。因此，檢測(cè)P16在細(xì)胞中的表達(dá)，是判斷腫瘤的良惡性及預(yù)后的重要指標(biāo),免疫組化染色P16基因已被確定為一種有效的生物標(biāo)志物的頸椎病在組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)標(biāo)本中[12]。它被廣泛用于提高宮頸活檢診斷的可重復(fù)性。P16單獨(dú)被廣泛評(píng)價(jià)為宮頸癌癌前病變的生物標(biāo)志物，然而，由于一些正常細(xì)胞可表達(dá)P16，因此需要額外的形態(tài)學(xué)評(píng)價(jià)達(dá)到足夠的特異性，增殖標(biāo)志物Ki-67與P16的共同表達(dá)可增加特異性[13]。

Ki-67蛋白定位于人類基因組10q25，由15個(gè)外顯子和14個(gè)內(nèi)含子組成[14]。Ki-67主要位于細(xì)胞核內(nèi)，是與細(xì)胞增殖關(guān)系密切的核抗原[15]。Ki-67又稱為細(xì)胞增殖指數(shù)，它只在增殖細(xì)胞中表達(dá)，當(dāng)細(xì)胞有絲分裂后，此蛋白會(huì)迅速減少，在細(xì)胞靜止期則不表達(dá)，因此可以準(zhǔn)確地反映細(xì)胞增殖的活性[16]。因此在日常病理工作中，通常被作為腫瘤細(xì)胞增殖標(biāo)記物[17]。現(xiàn)在Ki-67的研究多用于判斷腫瘤的良、惡性及惡性程度，也用于探討細(xì)胞增殖活性、細(xì)胞周期與腫瘤的生長(zhǎng)方式、侵潤(rùn)方式、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等生物學(xué)行為及預(yù)后的關(guān)系[18]。

2 P16、Ki67在宮頸CIN Ⅱ診斷中的作用

目前CIN II的診斷仍以病理學(xué)診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，但CIN II介于CIN I和CIN III之間，CIN II作為一個(gè)獨(dú)立的臨床實(shí)體存在，是一個(gè)模棱兩可的的診斷[19]，因此CIN II的診斷重復(fù)率極低[20]。 目前有學(xué)者提出組織病理學(xué)不能單獨(dú)作為診斷CIN II的標(biāo)準(zhǔn)[21]。Alan等[22]指出在診斷CIN II時(shí)P16組織免疫組化染色被推薦為更好的組織病理學(xué)病變形態(tài)。金士杰等[23]研究表明當(dāng)CIN I與CIN II在病理診斷難以辨別時(shí)，可加P16免疫組化染色，來增加病理診斷的準(zhǔn)確性及客觀性，從而減少過度治療及不及時(shí)治療等問題。Galgano等[24]研究發(fā)現(xiàn)P16免疫組化染色陽性在診斷CIN II或CIN II+具有86.7%的敏感性和82.8%的特異性。Bergeron等[25]研究表明P16的聯(lián)合HE染色檢測(cè)可明顯提高高級(jí)別宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變?cè)\斷的準(zhǔn)確性，使診斷CIN II及CIN III的敏感度由77%提高至82%，且特異度沒有降低，尤其使CIN II的準(zhǔn)確性增加至31.5%。Tornesello等[26]研究表明，P16是提高CIN診斷準(zhǔn)確率的重要工具，在未明確意義的非典型鱗狀細(xì)胞(atypical squamous cells of undetermined signification，ASC-US)和LSIL中P16檢測(cè)CIN II及CIN II+的靈敏度分別為83.2%和83.8%，特異度71%和65.7%。P16與Ki-67的雙染色可以使上述靈敏度提高到94.2%和92.2%，特異度提高到80.6%和68.0%。Possati-Resende等[27]同樣表明P16、Ki-67雙染色在CIN的輔助診斷中具有更高的精準(zhǔn)確性。Tae等[28]研究表明，Ki-67與P16的聯(lián)合使用與P16蛋白的單獨(dú)使用并沒有增加HSIL診斷的準(zhǔn)確性，但是Ki-67陽性表達(dá)是預(yù)測(cè)切緣陽性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=6.52，95%可信區(qū)間為1.07～39.64)。Baak等[29]研究表明Ki-67免疫組化染色模式是穩(wěn)定的，強(qiáng)大的，Ki-67陽性細(xì)胞集群是識(shí)別CIN與正?；蛄夹苑磻?yīng)性細(xì)胞的有力因子，可防止過度診斷。由此可見，P16、Ki-67免疫組織化學(xué)染色，可以提高宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變?cè)\斷的準(zhǔn)確性。提高CIN II診斷的重復(fù)性，減少病理科醫(yī)生主觀診斷的差異，使臨床醫(yī)生在對(duì)CIN II的處理更為恰當(dāng)。

3 P16、Ki-67在宮頸CIN II的治療中的作用

由于CIN II診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行可重復(fù)性差，導(dǎo)致大量的宮頸病變會(huì)自發(fā)地轉(zhuǎn)歸，且引起過度的隨訪及治療，特別是有研究表明，年輕女性CIN II不應(yīng)總是被切除[30]。目前對(duì)于CIN II存在過度治療的現(xiàn)象，需要尋找一種方法將CIN II進(jìn)行分流。de Sam Lazaro等[31]研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰道鏡活檢診斷為CIN II或CIN II+行宮頸環(huán)形電切術(shù)(loop electrosurgical excision procedures，LEEP)，術(shù)后有14%～24%為陰性，這可能是由于診斷錯(cuò)誤或組織的自行逆轉(zhuǎn)。593名診斷為CIN II或CIN II+且符合做LEEP術(shù)的患者進(jìn)行了2年的隨訪研究，2006年以后P16輔助CIN II的診斷，2006年以前LEEP術(shù)的使用率為10%，采用P16輔助診斷后LEEP術(shù)的使用率降為5%，證實(shí) P16的使用率和行LEEP術(shù)頻率之間呈負(fù)相關(guān)。Nicolas等[13]對(duì)625名液基細(xì)胞學(xué)標(biāo)本陽性的婦女行陰道鏡檢查，P16、Ki-67陽性表達(dá)率隨著宮頸病變級(jí)別的增加而增加，然而在大于30歲的婦女中，P16、Ki-67的陽性率較小于30歲的婦女高，在整個(gè)研究對(duì)象中P16、Ki-67陽性率為59.6%，如果P16、Ki-67檢測(cè)陽性作為轉(zhuǎn)診陰道鏡的標(biāo)準(zhǔn)，將有一多半的患者避免行陰道鏡檢查。而在30歲以下的婦女中，P16、Ki-67陽性率下降到51.1%，可進(jìn)一步減少在這組陰道鏡診。因此P16、Ki-67提供良好的風(fēng)險(xiǎn)分層。由于宮頸癌發(fā)展的特點(diǎn)，CIN II在年輕的婦女中檢出率高，對(duì)其行治療會(huì)帶來妊娠結(jié)局的不良。因用P16、Ki-67表達(dá)陽性進(jìn)行分流，可減少不必要的損傷。

4 P16、Ki-67在宮頸病變中的作用

HPV的檢測(cè)使宮頸癌的死亡率大幅度下降，但同時(shí)也引起了CIN的過度治療，如果能在CIN患者中找到預(yù)測(cè)宮頸疾病進(jìn)展的標(biāo)記物，對(duì)防治宮頸癌具有重要的意義[32]。Solares等[33]對(duì)160例ASC-US、LSIL或其他正常細(xì)胞合并宮頸高危HPV感染患者行陰道鏡檢查，并前瞻性隨訪一年后重復(fù)行陰道鏡檢查，結(jié)果失訪30人，剩余的130人中，有9例發(fā)展為CIN II或更嚴(yán)重的宮頸病變，這9例中P16、Ki-67最初陽性者占2/3，證實(shí)P16、Ki-67的表達(dá)可以識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)CIN II的女性。Carozzi等[34]對(duì)高危型 HPV陽性且病理診斷為CIN II或CIN II+的患者隨訪3年后發(fā)現(xiàn)，P16陽性者CIN II進(jìn)展的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)(RR)約為 2.61，CIN III進(jìn)展的RR為3.90。Kruse等[35]在Ki-67預(yù)測(cè)早期CIN的進(jìn)展中對(duì)25例CINI和65例CIN II患者進(jìn)行隨訪，以Ki-67在細(xì)胞核染色中大于2/3作為標(biāo)記CIN的高風(fēng)險(xiǎn)組，有50例為高風(fēng)險(xiǎn)患者，結(jié)果表明：有2例(8%)CIN I患者及13例(20%)CIN II患者進(jìn)展為CIN III，而這15例(30%)患者均來自Ki-67標(biāo)記為高風(fēng)險(xiǎn)的患者。Maniar等[36]研究P16在CIN診斷及預(yù)測(cè)中發(fā)現(xiàn)，26.2%P16表達(dá)陽性的CIN II在后續(xù)的隨訪中發(fā)展為CIN III或更嚴(yán)重的宮頸病變，證實(shí)P16在預(yù)測(cè)宮頸病變的發(fā)展更準(zhǔn)確，可減少不必要的手術(shù)程序。研究發(fā)現(xiàn)，在CIN I～I(xiàn)I中P16表達(dá)陽性的進(jìn)展率明顯高于P16為陰性的患者，P16是預(yù)測(cè)CIN I-II進(jìn)展較優(yōu)越的生物標(biāo)記物。Nishio等[37]研究表明在CIN I-II中，P16表達(dá)陽性的患者進(jìn)展率明顯高于P16表達(dá)陰性的患者(P=0.005)；P16過度表達(dá)患者的轉(zhuǎn)歸率顯著降低(P=0.003)。

綜上所述，P16、Ki-67在CIN II進(jìn)展中具有重要的預(yù)測(cè)作用，其表達(dá)為陽性的病變中，進(jìn)展為較CIN II更嚴(yán)重的宮頸病變的可能性越大，因此對(duì)于P16、Ki-67表達(dá)陽性的宮頸病變應(yīng)積極處理及嚴(yán)密隨訪，避免其進(jìn)展。但是也有學(xué)者[38-39]認(rèn)為Ki-67與宮頸癌的預(yù)后無明顯關(guān)系，與CIN臨床分期、組織學(xué)分級(jí)無關(guān)。因此對(duì)于Ki-67在預(yù)測(cè)CIN預(yù)后的作用存在爭(zhēng)議，需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)行進(jìn)一步研究。

5 P16、Ki-67與宮頸CIN III及宮頸癌的關(guān)系

CIN III是最嚴(yán)重的宮頸癌前病變，鑒別哪些CIN會(huì)進(jìn)展，P16、Ki-67是目前有效的指標(biāo)。P16、Ki-67在宮頸CIN III及宮頸癌中的表達(dá)率較在宮頸CIN II中高，且在宮頸CIN III及宮頸癌中的表達(dá)呈遞增趨勢(shì)[40]。有研究[41]表明，P16、Ki-67在宮頸CIN III及宮頸癌中的表達(dá)率分別為95.5%、100%。Ekalaksananan等[42]研究表明HPV DNA結(jié)合P16基因檢測(cè)可以提高CIN III的篩查診斷率或患宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)。Kanthiya等[43]研究表明P16在宮頸癌及CIN II～I(xiàn)II中表達(dá)率分別為91.3%、78.7%，Ki-67在宮頸癌中的表達(dá)率為100%，在CIN II-III中的表達(dá)率為75.4%，由此認(rèn)為P16、Ki-67表達(dá)與宮頸病變的嚴(yán)重程度直接相關(guān)，在這些標(biāo)志物的表達(dá)差異應(yīng)用在病理診斷不明確的宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變中的作用尤其明顯。同樣Rokita等[44]研究表明ASC-US及LSIL細(xì)胞學(xué)識(shí)別在CIN III及宮頸癌診斷準(zhǔn)確率低，P16、Ki-67蛋白免疫細(xì)胞化學(xué)檢測(cè)識(shí)別癌前病變和宮頸癌比細(xì)胞學(xué)檢查更準(zhǔn)確，可用于分流意義不明的低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變的不典型鱗狀細(xì)胞。綜上所述，P16、Ki-67不僅在CIN II的診斷、判斷預(yù)后中有重要作用，在輔助宮頸CIN III及宮頸癌的診斷亦有重要作用。但其在預(yù)測(cè)CIN III及宮頸癌的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后中的作用尚未見報(bào)道。且宮頸癌的預(yù)后影響因素有多種，如年齡、臨床分期、組織學(xué)類型、HPV負(fù)荷量等。僅僅依靠免疫組化因子來判斷其進(jìn)展及預(yù)后相對(duì)困難，需要大量的臨床研究。

6 結(jié)語

近年來隨著婦女保健意識(shí)的不斷增強(qiáng)、醫(yī)療知識(shí)的不斷更新以及診療水平的提高，多數(shù)宮頸疾病能夠得到早發(fā)現(xiàn)及早診治。然而，由于對(duì)宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變?cè)\斷的不明確，缺乏預(yù)測(cè)其進(jìn)展的指標(biāo)，出現(xiàn)了對(duì)不需要治療的患者實(shí)施了治療、簡(jiǎn)單治療復(fù)雜化等過度治療現(xiàn)象[45]。目前精準(zhǔn)化、個(gè)體化、人性化的診療方案已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢(shì)。對(duì)CIN II進(jìn)行分流治療，既對(duì)CIN II中存在高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行治療以預(yù)防宮頸癌的發(fā)生又避免“一刀切”似的治療造成不必要的損傷及醫(yī)療資源的浪費(fèi)，具有重要的臨床和社會(huì)意義。P16、Ki-67不僅可以提高CIN診斷的準(zhǔn)確性，對(duì)其進(jìn)展還有預(yù)測(cè)作用。目前臨床上P16、Ki-67主要應(yīng)用于輔助CIN的診斷，大多數(shù)病理學(xué)家對(duì)診斷明確的CIN很少進(jìn)行免疫組化，忽略免疫組化因子對(duì)CIN的預(yù)測(cè)作用。采用P16、Ki-67可以彌補(bǔ)CIN病理學(xué)診斷的困難性，防止過度治療帶來的不必要的損傷及醫(yī)療資源的浪費(fèi)。應(yīng)該重視P16、Ki67在宮頸病變中診斷及預(yù)測(cè)其進(jìn)展的作用，尤其是對(duì)CIN II治療分流的作用。

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(本文編輯：張陣陣)

內(nèi)蒙古自治區(qū)教育廳自然科學(xué)項(xiàng)目(NJZY13428)

010010 呼和浩特，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院(趙曉峰)；內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科(宋淑芳)

宋淑芳，電子信箱：ssf43@sohu.com

R711.7

A

10.3969/j.issn.1009-0754.2017.03.035

2016-11-20)