王煥東 張艷

(鄭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院 河南 鄭州 450008)

胸痛中心的發(fā)展現(xiàn)狀及應(yīng)用前景

王煥東 張艷1

(鄭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院 河南 鄭州 450008)

胸痛；發(fā)展；應(yīng)用

急性胸痛是臨床最常見急癥之一，占急診就診人數(shù)的5%～30%[1]，其特點(diǎn)是病因較復(fù)雜，病情輕重不一，預(yù)后千差萬別。尤其如急性心肌梗死、急性主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞及張力性氣胸等高危胸痛疾病，具有以下特點(diǎn)：①鑒別診斷較困難；②救治時(shí)間窗窄；③療效及預(yù)后具有時(shí)間依賴性等。雖然我國的大部分醫(yī)院對(duì)高危胸痛患者開通綠色通道以爭(zhēng)取急救時(shí)間，但是仍然缺乏規(guī)范有效的救治流程，而且由于醫(yī)患認(rèn)知水平等因素，導(dǎo)致救治時(shí)間延遲。為了彌補(bǔ)這個(gè)缺陷，2014年國家衛(wèi)計(jì)委批準(zhǔn)在全國范圍內(nèi)展開胸痛中心認(rèn)證工作，旨在規(guī)范胸痛救治流程，促使急性胸痛患者得到早期評(píng)估，正確分診和及時(shí)救治。到2016年全國共通過認(rèn)證的醫(yī)院有84家，對(duì)于擁有13億人口的大國而言，這個(gè)數(shù)目遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，認(rèn)證中心計(jì)劃在3 a內(nèi)成立1 000家基層胸痛中心，不斷提高區(qū)域內(nèi)胸痛患者救治水平。以下將對(duì)胸痛中心的發(fā)展歷程及前景做一綜述分析。

1 胸痛中心的發(fā)生與發(fā)展

1.1 胸痛中心的定義 胸痛中心是為降低急性心肌梗死的發(fā)病率和死亡率提出的概念，通過多學(xué)科(包括急救醫(yī)療系統(tǒng)、急診科、心內(nèi)科、影像學(xué)科、超聲室等)合作，提供快速而準(zhǔn)確的診斷、危險(xiǎn)評(píng)估和恰當(dāng)?shù)闹委?，?duì)胸痛患者進(jìn)行有效的分類治療，從而提高早期診斷和治療能力，降低心肌梗死發(fā)生的可能性或避免心肌梗死的發(fā)生，并準(zhǔn)確篩查出低?；颊撸_(dá)到減少誤診、漏診、過度治療，改善患者臨床預(yù)后的目的[2]。

1.2 國外胸痛中心的發(fā)展歷史 在美國，每個(gè)醫(yī)院設(shè)立胸痛中心以降低急性心肌梗死死亡率的理念在80年代晚期形成[3]，全球的第一家胸痛中心于1981年在美國成立，目前美國已發(fā)展了約5 000家胸痛中心。以前胸痛中心的主要功能是建立院內(nèi)的快速診療通道，但這種模式并未顯著縮短STEMI患者的再灌注時(shí)間。2000年前后，美國統(tǒng)計(jì)的進(jìn)門到球囊擴(kuò)張(door-to-balloon，D-to-B)時(shí)間低于90 min的達(dá)標(biāo)率很低[4]。為了縮短再灌注時(shí)間，美國開始以州或跨州的區(qū)域?yàn)閱挝?，并依托具有?jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)能力的醫(yī)院建立區(qū)域協(xié)同救治方案[5]。通過美國心血管病患者關(guān)懷協(xié)會(huì)對(duì)胸痛中心的認(rèn)證，極大地推進(jìn)了區(qū)域協(xié)同救治方案的實(shí)施，并起到明顯效果(2010年時(shí)美國D-to-B時(shí)間已降至60 min左右[6])。在美國心臟病學(xué)學(xué)會(huì)等推動(dòng)下，美國于2011年啟動(dòng)了全國性急性ST段抬高型心肌梗死(ST elevation myocardial infarction，STEMI)區(qū)域協(xié)同救治工程，目的是進(jìn)一步縮短再灌注時(shí)間[7]。同時(shí)，美國心臟病學(xué)院及美國心臟病學(xué)學(xué)會(huì)也將指南中過去要求的D-to-B時(shí)間改為首次醫(yī)療接觸(first medical contact，F(xiàn)MC)到實(shí)施再灌注時(shí)間[8]，目的在于強(qiáng)調(diào)將整個(gè)醫(yī)療體系作為整體進(jìn)行要求。目前，胸痛中心的指導(dǎo)精神轉(zhuǎn)向心血管病患者的全程管理，并且隨著目前“胸痛中心”概念的提出，包括胸痛相關(guān)疾病的預(yù)防、急診急救、康復(fù)、社區(qū)教育、醫(yī)院到家庭護(hù)理以及隨訪管理，為患者提供全程醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)[9]。

除了美國之外，自2005年起德國胸痛中心認(rèn)證工作也開始起步，截至2013年1月該國共有146家醫(yī)院成立胸痛單元，并有46家通過認(rèn)證。全球范圍內(nèi)有多個(gè)國家也在醫(yī)院內(nèi)建立胸痛中心，如英國、法國、加拿大等國家。大量的研究均表明，胸痛中心的建立能夠縮短胸痛的確診時(shí)間，縮短再灌注治療、住院時(shí)間及減少再次就診和再住院次數(shù)，并相應(yīng)地減少一些不必要的檢查費(fèi)用，改善患者就診滿意度以及生活質(zhì)量[10-14]。

1.3 我國胸痛中心的發(fā)生與發(fā)展 在我國，胸痛中心的相關(guān)建設(shè)較其他發(fā)達(dá)國家晚，首次籌備中國胸痛中心的認(rèn)證工作開始于2013年3月，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)操辦。隨著相關(guān)工作的廣泛開展，我國的胸痛中心認(rèn)證體系已成為國際上第三個(gè)認(rèn)證體系。該體系是通過結(jié)合中國的實(shí)際情況，并在美國胸痛中心協(xié)會(huì)和德國心臟病學(xué)會(huì)認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上所確立的。我國的胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)包括以下要素：①基本條件與資質(zhì)；②院前急救系統(tǒng)與院內(nèi)綠色通道的整合；③對(duì)急性冠脈綜合征患者的評(píng)估和救治；④持續(xù)改進(jìn)、培訓(xùn)與教育[15]。我國衛(wèi)計(jì)委目前已經(jīng)啟動(dòng)了《中國急性心肌梗死規(guī)范化救治項(xiàng)目》，大力鼓勵(lì)有相關(guān)條件的醫(yī)院建立標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的胸痛中心，并達(dá)到“早期診斷、危險(xiǎn)分層、正確分流、科學(xué)救治”的最終目的[16]。自2014年國家衛(wèi)計(jì)委批準(zhǔn)在全國開展胸痛中心認(rèn)證工作以來，已有84家醫(yī)院通過認(rèn)證，更有多家基層醫(yī)院正在申請(qǐng)認(rèn)證。

1.4 河南省胸痛中心的發(fā)展 根據(jù)《中國心血管病報(bào)告2015》統(tǒng)計(jì)顯示[17]，我國農(nóng)村心血管病死亡率從2009年起超過并持續(xù)高于城市水平，在居民死亡構(gòu)成的所有疾病中，心血管疾病在城市為42.51%，在農(nóng)村為44.60%，即全國范圍內(nèi)每5例死亡的患者中，有2例是死于心血管疾病的，其死亡率居所有疾病之首。河南地處中原，農(nóng)村居民多，急性和危重患者也較多，而胸痛患者病因繁多，臨床預(yù)后相差較大，及時(shí)準(zhǔn)確的診斷和治療有著非常重要的臨床意義。自2014年河南省共有8家醫(yī)院成立胸痛中心。目前我國胸痛中心的模式主要有急診主導(dǎo)式、心內(nèi)科主導(dǎo)式。河南省胸科醫(yī)院是河南省一家以治療心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病為主的?？漆t(yī)院，隨著心血管疾病的增多，和各種胸痛患者救治時(shí)間的延誤，該院參照美國胸痛中心標(biāo)準(zhǔn)于2010年開始籌建胸痛中心。由于在2010年前該院無急診科，為了更快、更有效地建設(shè)胸痛中心，該院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)積極參考?xì)W洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)、美國心臟病學(xué)院基金會(huì)、美國心臟協(xié)會(huì)以及中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)關(guān)于急性心肌梗死的指南與專家共識(shí)的更新要點(diǎn)[18-23]，依據(jù)急性心肌梗死診治原則須貫徹“時(shí)間就是心肌、時(shí)間就是生命”的理念[24]，對(duì)首診醫(yī)生(包括急診院前及院內(nèi)醫(yī)生、基層醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)生等)提出更高的要求，包括如何對(duì)急性心肌梗死進(jìn)行快速鑒別診斷、緊急搶救，積極選擇合理的治療方案。為此，該院領(lǐng)導(dǎo)大膽嘗試，將急診和心內(nèi)科合二為一，統(tǒng)一管理，將胸痛中心建設(shè)成為河南省唯一一家胸痛急救中心，也是全國唯一一家實(shí)體胸痛中心。該中心內(nèi)擁有世界水平頂級(jí)配置的硬件設(shè)施：有獨(dú)立的導(dǎo)管室、一站式雜交手術(shù)室、飛利浦雙源256層CT、彩超室等，各個(gè)輔助檢查室相距不到50 m，可以極大地簡(jiǎn)化救治流程，為患者提供一站式服務(wù)；出診醫(yī)生及院內(nèi)醫(yī)生均為心內(nèi)科研究生，具有獨(dú)立解讀心電圖的能力，減少了其他醫(yī)院需要心內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診的環(huán)節(jié)；所有護(hù)士經(jīng)過培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。該院胸痛急救中心于2013年8月加入鄭州市緊急救援中心，2014年8月又在胸痛急救中心的二樓成立胸痛中心病房，2015年該院參照中國胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合該院實(shí)際三次修改工作流程，節(jié)約各個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)，為患者贏得急救時(shí)間。

2 胸痛中心建立后的成效

2.1 我國已開展胸痛中心的醫(yī)院所取得的成效 自各家醫(yī)院成立胸痛中心以來，與基層醫(yī)院合作，規(guī)范工作流程，加強(qiáng)培訓(xùn)與宣教，在胸痛救治方面均取得明顯的成效。

2.1.1 廣州軍區(qū)總醫(yī)院胸痛中心 廣州軍區(qū)總醫(yī)院胸痛中心為我國第一家胸痛中心，是我國通過美國胸痛中心認(rèn)證為數(shù)不多的醫(yī)院，該院自成立胸痛中心以來，通過與周邊醫(yī)院合作，并結(jié)合遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)系統(tǒng)如互聯(lián)網(wǎng)、遠(yuǎn)程醫(yī)療、移動(dòng)醫(yī)療等新型信息技術(shù)，實(shí)現(xiàn)院前院內(nèi)準(zhǔn)確銜接，此可將再灌注時(shí)間(STEMI患者)縮短至平均69 min，比國際標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間低21 min左右[25]。

2.1.2 江蘇泰州市人民醫(yī)院胸痛中心 泰州市人民醫(yī)院胸痛中心成立于2014年9月，在運(yùn)行1 a后，其D-to-B時(shí)間從平均116 min降至71 min，其中最短時(shí)間為46 min。研究表明，其FMC-to-B時(shí)間較前有明顯的下降趨勢(shì)[26]。

2.1.3 四川大學(xué)華西醫(yī)院胸痛中心 該院于2015年5月成立胸痛中心，規(guī)范救治流程，自成立后，各個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)如掛號(hào)時(shí)間、醫(yī)囑開立時(shí)間、急診停留時(shí)間、D-to-B時(shí)間較前有明顯縮短(D-to-B由成立胸痛中心前的平均107.5 min下降到平均79 min)[27]。

2.1.4 河南省胸科醫(yī)院胸痛中心 河南省胸科醫(yī)院自2010年開始籌建胸痛急救中心，2013年8月投入使用，前期主要加大人員培訓(xùn)工作，2014年8月成立胸痛中心病房，2015年2月開始按照中國胸痛中心標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范科室工作，由于該院實(shí)體胸痛中心的模式，院前及院內(nèi)醫(yī)生均為心內(nèi)研究生，護(hù)士又是經(jīng)過嚴(yán)格考核后上崗，規(guī)范工作流程，這些均為患者的快速鑒別診斷節(jié)約了時(shí)間，更是在各個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)為患者贏得了急救時(shí)間。河南省胸科醫(yī)院胸痛中心胸痛患者首份心電圖平均做到5 min內(nèi)完成，明顯低于認(rèn)證要求的10 min，D-to-B由成立胸痛中心前的平均121 min，下降到平均70 min，最短達(dá)到了30 min，護(hù)士術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間均在20 min內(nèi)完成，主動(dòng)脈夾層、肺栓塞等高危胸痛患者CT室激活均在5 min之內(nèi)，大大縮短了早期診斷時(shí)間，為確定治療方案提供了依據(jù)，降低了死亡率，提高了患者的滿意度。另外，對(duì)于和河南省胸科醫(yī)院建立區(qū)域救治合作協(xié)議的基層醫(yī)院，醫(yī)師的治療水平也大大提高。

由此可見，胸痛中心的成立對(duì)于我國心血管疾病的救治有著深遠(yuǎn)的意義。

3 胸痛中心現(xiàn)存問題及未來需要努力的方向

從全國介入直報(bào)系統(tǒng)來看，近3 a來我國STEMI患者接受直接PCI的比例在30%左右，而這還是在具有PCI能力醫(yī)院就診的STEMI患者中的比例，如果將這一數(shù)據(jù)納入我國急性心肌梗死的年發(fā)病患者數(shù)為50萬之中計(jì)算，則直接PCI的比例只有5%左右[28]，明顯低于其他國家。目前存在一些影響提高急診PCI應(yīng)用的問題亟待我們解決，如患者對(duì)疾病的認(rèn)知度不夠而導(dǎo)致就醫(yī)延遲、知情同意延遲；患者擔(dān)心手術(shù)費(fèi)用；基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員知識(shí)缺乏，救治能力有限；由于利益關(guān)系，無急診PCI救治能力的醫(yī)院不愿主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)患者；醫(yī)院內(nèi)部各個(gè)部門利益問題；各個(gè)部門之間銜接不緊密；醫(yī)院對(duì)胸痛中心的支持力度不夠，醫(yī)務(wù)人員?？浦R(shí)掌握層次不均等。解決這些問題，就需要在實(shí)踐中進(jìn)一步探索，定期開展質(zhì)量分析，進(jìn)行相關(guān)改進(jìn)。對(duì)于時(shí)間依賴很強(qiáng)的高危胸痛患者，救治時(shí)間延誤是影響預(yù)后的主要因素之一。時(shí)間延誤主要延誤在3個(gè)時(shí)間點(diǎn)：患者發(fā)病到就醫(yī)的時(shí)間、轉(zhuǎn)運(yùn)的時(shí)間以及院內(nèi)救治的時(shí)間，有效地縮短每個(gè)時(shí)間點(diǎn)都是重中之重；胸痛中心的靈魂就是質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員心血管及急診醫(yī)學(xué)專業(yè)的培訓(xùn)，普及居民對(duì)胸痛的認(rèn)知度，提高居民急救意識(shí)，將更大化地發(fā)揮胸痛中心的優(yōu)勢(shì)，有效緊密地銜接社會(huì)、政府、醫(yī)護(hù)之間的關(guān)系，加強(qiáng)與其他學(xué)科領(lǐng)域的合作，將對(duì)提高我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展做出一定貢獻(xiàn)。

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張艷，E-mail：278153102@qq.com。

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10.3969/j.issn.1004-437X.2017.06.027

2016-10-17)