馬亞南 劉玉峰

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 兒科 河南 鄭州 450052)

兒童遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥88例臨床特點(diǎn)分析

馬亞南 劉玉峰

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 兒科 河南 鄭州 450052)

目的 探討兒童遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥的臨床特點(diǎn)。方法 對(duì)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2011年6月至2016年3月收治的88例遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 男女發(fā)病比例為1∶1，中位發(fā)病年齡為5歲，家族史陽(yáng)性38例(43.2%)。臨床表現(xiàn)主要為貧血、黃疸、脾腫大，合并膽囊結(jié)石11例(12.5%)。實(shí)驗(yàn)室檢查示網(wǎng)織紅細(xì)胞比例增高88例(100%)，外周血球形紅細(xì)胞計(jì)數(shù)>10%者72例(81.8%)，骨髓細(xì)胞學(xué)檢查易見(jiàn)球形紅細(xì)胞78例(88.6%)，紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)陽(yáng)性82例(97.6%)，酸化甘油溶血試驗(yàn)陽(yáng)性86例(97.8%)。脾切除36例(40.9%)，部分脾動(dòng)脈栓塞12例(13.6%)。結(jié)論 遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥遺傳特性及臨床表現(xiàn)異質(zhì)性顯著，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查綜合判定可提高診斷率，脾切除術(shù)療效穩(wěn)定。

遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥；球形紅細(xì)胞；脾切除術(shù)

遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥(hereditary spherocytosis，HS)是紅細(xì)胞膜蛋白異?；蛉毕輰?dǎo)致的遺傳性溶血性疾病。北歐、北美地區(qū)發(fā)病率高達(dá)1/2 000[1]。國(guó)內(nèi)也有不少病例報(bào)道，但無(wú)確切的發(fā)病率調(diào)查資料。約75%患者為常染色體顯性遺傳，無(wú)家族史者，可能與基因突變、表現(xiàn)型變異或常染色體隱性遺傳有關(guān)[2]。HS臨床表現(xiàn)特異性不高且個(gè)體間差異較大，中度和重度患者常有貧血、黃疸及脾腫大等臨床表現(xiàn)，而輕度患者的臨床表現(xiàn)不典型甚至無(wú)癥狀，需結(jié)合家族史及實(shí)驗(yàn)室檢查明確診斷[3]。本文收集2011年6月至2016年3月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的88例HS患兒的臨床資料，分析其遺傳背景、臨床特征、實(shí)驗(yàn)室檢查及診療經(jīng)過(guò)，并做相應(yīng)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)及討論。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2011年6月至2016年3月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥患兒共88例。男43例，女45例，男女比例約為1∶1；就診時(shí)年齡最小1 d，最大14歲，中位年齡5歲；有陽(yáng)性家族史38例。診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)參考張之南主編的《血液學(xué)診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]。

1.2 輔助檢查 ①常規(guī)檢查：血常規(guī)，尿常規(guī)，網(wǎng)織紅細(xì)胞比例測(cè)定，總膽紅素和直接、間接膽紅素測(cè)定及腹部超聲；②篩查實(shí)驗(yàn)：Coombs試驗(yàn)、Ham試驗(yàn)、糖水試驗(yàn)、高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)、葡萄糖6-磷酸脫氫酶熒光斑點(diǎn)試驗(yàn)、血紅蛋白電泳試驗(yàn)；③確診實(shí)驗(yàn)：外周血涂片球形紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞滲透脆性(OF)試驗(yàn)、酸化甘油溶血(AGLT50)試驗(yàn)及骨髓細(xì)胞學(xué)檢查。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 全部病例均有不同程度貧血、黃疸、肝脾腫大。其中皮膚黏膜蒼白52例；皮膚和/或鞏膜黃染67例；尿色深21例；肝腫大35例，其中輕度腫大8例，中度腫大20例，重度腫大7例，最大者右側(cè)肋緣下10 cm；脾腫大57例，其中輕度腫大19例，中度腫大31例，重度腫大7例，最大者左側(cè)肋緣下13 cm；淋巴結(jié)腫大15例；合并膽囊結(jié)石11例。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

2.2.1 常規(guī)檢查 血常規(guī)提示貧血，其中輕度貧血28例，中度貧血 48例，重度貧血 11例，極重度貧血 1例；網(wǎng)織紅細(xì)胞比例均有不同程度升高；肝功能全部以間接膽紅素增高為主，其中隱性黃疸12例，輕度黃疸52例，中度黃疸13例，高度黃疸9例；腹部超聲提示肝腫大35例，脾腫大57例，合并膽囊結(jié)石11例。

2.2.2 篩查實(shí)驗(yàn) coombs試驗(yàn)、Ham試驗(yàn)、糖水試驗(yàn)、高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)、葡萄糖6-磷酸脫氫酶熒光斑點(diǎn)試驗(yàn)、血紅蛋白電泳試驗(yàn)均陰性，排除了自身免疫性溶血性貧血、血紅蛋白病、G6PD酶缺乏癥及地中海貧血等疾病。

2.2.3 確診實(shí)驗(yàn) 外周血涂片均可見(jiàn)球形紅細(xì)胞，其中球形紅細(xì)胞計(jì)數(shù)<10%者16例，10%～20%者40例，>20%者32例；OF試驗(yàn)82例陽(yáng)性，6例陰性； AGLT50試驗(yàn)86例陽(yáng)性，2例陰性，敏感性比OF試驗(yàn)高；骨髓細(xì)胞學(xué)檢查均表現(xiàn)為紅系增生活躍，其中10例無(wú)明顯球形紅細(xì)胞，其余均可見(jiàn)球形紅細(xì)胞。

2.3 治療及轉(zhuǎn)歸 所有患者均接受過(guò)治療，其中藥物治療21例，輸懸浮紅細(xì)胞或全血治療42例，糖皮質(zhì)激素治療69例，貧血癥狀均得到一定程度的緩解；確診后行脾切除術(shù)36例，行部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)12例，術(shù)后多次復(fù)查血紅蛋白均在120 g/L以上，達(dá)到國(guó)內(nèi)臨床緩解及國(guó)外完全緩解標(biāo)準(zhǔn)[4]。

3 討論

HS是一種常見(jiàn)的遺傳性溶血性疾病，一般屬常染色體顯性遺傳，少數(shù)屬常染色體隱性遺傳，陽(yáng)性家族史是本病臨床特點(diǎn)之一。本研究病例中38例家族史陽(yáng)性，其中父親患病14例，母親患病24例，陽(yáng)性率為43.2%，其余患者雙親無(wú)此病證據(jù)，呈散發(fā)性，可能由于基因突變或染色體隱性遺傳所致，今后應(yīng)完善人群調(diào)查資料，明確我國(guó)HS發(fā)病的主要遺傳方式。

本研究病例主要臨床表現(xiàn)為貧血、黃疸、脾腫大，但貧血和黃疸輕重不一，部分患者因骨髓代償功能，無(wú)明顯貧血表現(xiàn)，脾臟從輕度到重度不同程度的腫大，同時(shí)12.5%的患兒合并膽囊結(jié)石，臨床表現(xiàn)具有明顯的異質(zhì)性，需要與營(yíng)養(yǎng)性貧血、自身免疫性溶血性貧血、血紅蛋白病、G6PD酶缺乏癥及地中海貧血等疾病相鑒別。因此，該病漏診誤診率高。有文獻(xiàn)報(bào)道，其發(fā)病率遠(yuǎn)高于臨床診出率[5]。故需要結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查綜合判定，才能做出準(zhǔn)確無(wú)誤的診斷。

目前，診斷HS的實(shí)驗(yàn)室檢查有血常規(guī)檢查、外周血紅細(xì)胞形態(tài)檢查、紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)、酸化甘油溶血試驗(yàn)以及流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)、凝膠電泳、紅細(xì)胞膜蛋白分析、基因突變檢測(cè)等[6]，其中紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查占有重要地位。本研究病例中81.8%患者球形紅細(xì)胞計(jì)數(shù)>10%，18.2%患者球形紅細(xì)胞計(jì)數(shù)<10%，但結(jié)合其臨床表現(xiàn)、家族史、OF試驗(yàn)及AGLT50試驗(yàn)結(jié)果，按照國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，仍然可以診斷HS。因此，外周血出現(xiàn)球形紅細(xì)胞是HS的特征之一，但球形紅細(xì)胞計(jì)數(shù)不是診斷的必要條件，對(duì)于外周血球形紅細(xì)胞<10%的患者，不可輕易否定診斷，應(yīng)進(jìn)一步做OF試驗(yàn)及AGLT50試驗(yàn)，必要時(shí)行紅細(xì)胞膜蛋白分析或基因檢測(cè)等明確診斷[7]。

脾切除是治療HS最有效的方法，可以緩解臨床癥狀，延長(zhǎng)紅細(xì)胞的壽命，減少輸血次數(shù)，降低膽石癥發(fā)生率，改善預(yù)后[8]。對(duì)于機(jī)體免疫功能尚不健全的幼兒，可選擇部分脾切除或部分性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)，既可達(dá)到治療效果，又能保留脾臟免疫功能[9]。本研究中40.9%患者行脾切除術(shù)，13.6%患者行部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)，術(shù)后隨訪貧血癥狀都有改善，未再發(fā)生溶血，療效穩(wěn)定。

[1] Bolton-Maggs P H,Langer J C,Iolascon A,et al.Guidelines for the diagnosis and management of hereditary spherocytosis--2011 update[J]. Br J Haematol,2012,156(1):37-49.

[2] King M J,Zanella A.Hereditary red cell membrane disorders and laboratory diagnostic testing[J].Int J Lab Hematol,2013,35(3):237-243.

[3] Christensen R D,Henry E.Hereditary spherocytosis in neonates with hyperbilirubinemia[J].Pediatrics,2010,125(1):120-125.

[4] 張之南,沈悌.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)[M].第3版.北京:科學(xué)出版社,2007:43-46.

[5] Deng Z,Liao L,Yang W,et al.Misdiagnosis of two cases of hereditary spherocytosis in a family and review of published reports[J].Clin Chim Acta,2015,441:6-9.

[6] 鄧增富,林發(fā)全.遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥的實(shí)驗(yàn)室檢查技術(shù)進(jìn)展[J].臨床檢驗(yàn)雜志,2014,(3):217-219.

[7] 鐘輝秀,章梁君.遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥長(zhǎng)期誤診分析[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2015,(24):3581-3582.

[8] Das A,Bansal D,Das R,et al.Hereditary spherocytosis in children: profile and post-splenectomy outcome[J].Indian Pediatr,2014,51(2):139-141.

[9] Seims A D,Breckler F D,Hardacker K D,et al.Partial versus total splenectomy in children with hereditary spherocytosis[J].Surgery,2013,154(4):849-853.

劉玉峰，E-mail：lyf60120@163.com。

R 725.5

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.06.012

2016-11-30)