田翔宇 吳晗 吳學建

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院 骨科三病區(qū) 河南 鄭州 450052)

外側(cè)入路聯(lián)合前內(nèi)側(cè)入路治療肘關(guān)節(jié)損傷“復雜三聯(lián)征”效果分析

田翔宇 吳晗 吳學建

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院 骨科三病區(qū) 河南 鄭州 450052)

目的 分析采用外側(cè)入路聯(lián)合前內(nèi)側(cè)入路治療肘關(guān)節(jié)損傷“復雜三聯(lián)征”的臨床效果。方法 回顧性分析鄭州大學第一附屬醫(yī)院骨科2011年9月至2015年7月采用外側(cè)入路聯(lián)合前內(nèi)側(cè)入路治療并完整隨訪的27例肘關(guān)節(jié)損傷“復雜三聯(lián)征”患者的臨床資料。手術(shù)采用外側(cè)入路聯(lián)合前內(nèi)側(cè)入路逐次固定或置換橈骨頭，修復外側(cè)副韌帶復合體，固定冠狀突骨折部位，修復內(nèi)側(cè)副韌帶前束，術(shù)后采用屈肘90°中立位支具輔助固定。采用Mayos肘關(guān)節(jié)評分(MEPS)評估患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能。結(jié)果 平均隨訪16個月(11～28個月)。末次隨訪時肘關(guān)節(jié)屈伸活動平均為121°(90°～140°)，前臂旋轉(zhuǎn)平均為136°(100°～150°)，Moyas評分為70～100分，其中20例為優(yōu)，5例為良，2例為中，優(yōu)良率達93%。結(jié)論 該入路治療肘關(guān)節(jié)損傷“復雜三聯(lián)征”可充分暴露術(shù)野，有效固定骨折，修復軟組織損傷，恢復肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，術(shù)后患者可早期進行康復鍛煉，防止關(guān)節(jié)強直。

肘關(guān)節(jié)損傷；骨折；固定；脫位

肘關(guān)節(jié)損傷“復雜三聯(lián)征”，原命名為肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征，由Hotchkiss于1996年首次提出，是指肘關(guān)節(jié)后脫位合并尺骨冠狀突骨折和橈骨頭骨折，常伴有肘關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)副韌帶損傷。隨著對此損傷的認識及治療技術(shù)的不斷提高，為避免過度夸大該損傷而造成患者恐慌，現(xiàn)多主張采用肘關(guān)節(jié)損傷“復雜三聯(lián)征”作為該損傷的規(guī)范化名稱[1-2]。本文回顧性分析接受外側(cè)入路聯(lián)合前內(nèi)側(cè)入路治療并完整隨訪的27例肘關(guān)節(jié)損傷“復雜三聯(lián)征”患者的臨床治療，分析治療效果，具體如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取鄭州大學第一附屬醫(yī)院骨科自2011年9月至2015年7月收治的27例肘關(guān)節(jié)損傷患者。其中男17例，女10例；年齡為19～65歲；受傷至手術(shù)時間為2～8 d；致傷原因：交通事故12例，高處墜落8例，摔倒損傷4例，運動損傷3例。入選患者均為單側(cè)閉合性肘關(guān)節(jié)損傷“復雜三聯(lián)征”患者，無血管神經(jīng)損傷，無肘關(guān)節(jié)既往外傷手術(shù)史。術(shù)前均行CT平掃及三維重建，明確骨折情況，并對其分型。尺骨冠狀突骨折按照Regan-Morrey分型[3]：Ⅰ型10例(37.0%)，Ⅱ型14例(51.9%)，Ⅲ型3例(11.1%)；橈骨頭骨折按照Mason分型[4]：Ⅰ型5例(18.5%)，Ⅱ型18例(66.7%)，Ⅲ型4例(14.8%)。所有患者均合并有肘內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉后，取平臥位，患肢上充氣止血帶，常規(guī)肘關(guān)節(jié)消毒鋪巾后，先取肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路(Kocher入路)，經(jīng)尺側(cè)腕屈肌與肘肌間隙進入，暴露外側(cè)副韌帶復合體與橈骨頭骨折。對Mason Ⅰ～Ⅱ型橈骨頭骨折，復位后采用空心螺釘或微型鎖定鋼板固定，對于難復性Mason Ⅲ型橈骨頭骨折，行橈骨頭置換術(shù)。橈骨頭骨折復位固定后，用錨釘或非吸收性編織縫線修復外側(cè)副韌帶復合體。自肱骨內(nèi)上髁以近1～3 cm處，經(jīng)內(nèi)上髁向遠端延伸至尺骨冠狀突以遠5 cm作一長斜形切口，切開皮膚皮下，保護前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和貴要靜脈，依次牽開旋前圓肌、尺側(cè)腕屈肌、肱肌等，顯露冠狀突骨折，直視下將其解剖復位并臨時克氏針固定，C臂透視下復位滿意后行T形掌骨微型鋼板固定。用錨釘或非吸收性編織縫線修復內(nèi)側(cè)副韌帶復合體。閉合切口前行肘關(guān)節(jié)伸直位內(nèi)外翻試驗及外翻過載試驗判斷肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的恢復情況。術(shù)畢，逐層縫合關(guān)閉切口，無菌敷料覆蓋，留置引流管。

1.3 功能鍛煉及隨訪 術(shù)后患者給予患肢屈肘90°，前臂中立位石膏或支具固定，術(shù)后常規(guī)應用消炎、消腫、鎮(zhèn)痛等藥物治療，口服吲哚美辛3周預防異位骨化癥，術(shù)后24 h鼓勵患者行腕關(guān)節(jié)、手指主動活動及肱二頭肌、肱三頭肌等長收縮訓練，術(shù)后48 h開始行肘關(guān)節(jié)被動屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)活動。術(shù)后3 d、6周、3個月、6個月、1 a隨訪時拍攝患肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，評估骨折愈合情況、肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、關(guān)節(jié)是否融合、是否發(fā)生異位骨化和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。隨訪結(jié)束時按Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分(Mayo elbow performence score，MEPS)評估患者肘關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

27例患者均獲得隨訪，隨訪時間為11～28個月，平均16個月。末次隨訪時，肘關(guān)節(jié)屈伸活動平均為121°(90°～140°)，前臂旋轉(zhuǎn)平均為136°(100°～150°)，Moyas評分為70～100分，其中優(yōu)20例，良5例，中2例，優(yōu)良率達93%，3例患者出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)活動受限，1例患者術(shù)后出現(xiàn)異位骨化，均無需手術(shù)治療。

3 討論

肘關(guān)節(jié)是復合關(guān)節(jié)，包含3個小關(guān)節(jié)，分別為肱橈關(guān)節(jié)、肱尺關(guān)節(jié)、尺橈關(guān)節(jié)，由肱骨、尺骨、橈骨及其附屬結(jié)構(gòu)(關(guān)節(jié)囊、韌帶等)組成[5]，有屈曲、伸直、旋前、旋后等多種運動方式。而肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要由橈骨頭、尺骨冠突、外側(cè)副韌帶復合體、內(nèi)側(cè)副韌帶復合體的前束提供[6]。Jeong等[7]報告肘關(guān)節(jié)脫位時均伴有不同程度的內(nèi)外側(cè)副韌帶撕裂傷。

20世紀初，由于肘關(guān)節(jié)“復雜三聯(lián)征”合并肘關(guān)節(jié)脫位、尺骨冠狀突骨折、橈骨頭骨折而不易治療，預后不佳[8-9]，多采用保守治療。近年來，隨著對肘關(guān)節(jié)病理解剖學及生物力學知識的認識以及手術(shù)技術(shù)的提高，逐漸形成了一套標準化的治療方案[10]，即對尺骨冠突骨折行切開、復位內(nèi)固定術(shù)(修復或不修復前方關(guān)節(jié)囊)，修復或置換橈骨頭，修復外側(cè)副韌帶。對于標準化治療后仍存在肘關(guān)節(jié)失穩(wěn)者，則進一步修復內(nèi)側(cè)副韌帶，也可增加使用肘部鉸鏈式外固定支架。

手術(shù)治療肘關(guān)節(jié)“復雜三聯(lián)癥”的入路選擇有很多，包括后正中切口、外側(cè)切口、前側(cè)切口及本文采用的內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口。2011年Rodriguez-Martin等[11]提出的針對肘關(guān)節(jié)“復雜三聯(lián)征”的診療建議中推薦采用后入路暴露肘關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)。雖然后正中入路能較好地暴露肘關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)結(jié)構(gòu)[10-12]，但可能存在皮下血腫、異位骨化以及皮瓣壞死等潛在風險[11,13]，同時對于肘關(guān)節(jié)前方結(jié)構(gòu)，如冠狀突骨折，存在暴露不足的弊端，不利于直視下復位。魏寬海等[14]研究顯示，單純外側(cè)切口雖可同時修復外側(cè)韌帶復合體，但對于冠狀突顯露不夠清晰，主要適用于Ⅰ型和部分Ⅱ型的冠狀突骨折，以及合并外側(cè)副韌帶損傷者。前側(cè)入路可以同時充分顯露冠狀突和橈骨頭，良好復位骨折塊并方便進行固定，但一是該入路主要顯露橈骨頭前側(cè)，在此處固定不是橈骨頭的“安全區(qū)”，二是考慮到術(shù)中需切開前方關(guān)節(jié)囊容易導致前方異位骨化而影響關(guān)節(jié)運動。采用外側(cè)入路聯(lián)合前內(nèi)側(cè)入路具有一定的優(yōu)勢，該聯(lián)合入路操作簡便，能充分暴露橈骨頭、冠狀突和內(nèi)外側(cè)副韌帶，減少軟組織剝離及皮瓣牽拉，有利于骨折的復位固定及術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復，改善預后。許多學者采用肘關(guān)節(jié)后外側(cè)聯(lián)合前內(nèi)側(cè)入路治療肘關(guān)節(jié)“復雜三聯(lián)征”，均取得了滿意的療效[15-17]。

外側(cè)入路聯(lián)合前內(nèi)側(cè)入路治療肘關(guān)節(jié)“復雜三聯(lián)征”可有效修復內(nèi)側(cè)副韌帶，但內(nèi)側(cè)副韌帶是否需要修復仍存在爭議。有文獻報道，內(nèi)側(cè)副韌帶具有抗肘關(guān)節(jié)外翻應力和后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的作用[18-19]，其損傷可導致關(guān)節(jié)不穩(wěn)和關(guān)節(jié)炎[20]。修復損傷的內(nèi)側(cè)副韌帶和外側(cè)副韌帶復合體有助于在外翻和內(nèi)翻位恢復肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和動力學功能[21]。因此，本文根據(jù)仲飆等[22]研究結(jié)果對于術(shù)前MRI提示內(nèi)側(cè)副韌帶前束起、止點撕脫或體部斷裂者，常規(guī)采用前內(nèi)側(cè)入路探查修補；對內(nèi)側(cè)副韌帶前束起、止點撕脫者，采用錨釘予以縫合；對體部斷裂者，采用“8”字縫合；對于合并屈肌—旋前圓肌復合體損傷者，同時予以縫合修補，術(shù)后使用支具固定。均獲得良好療效，無殘留肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)、脫位等并發(fā)癥發(fā)生。

總而言之，采用外側(cè)入路聯(lián)合前內(nèi)側(cè)入路治療肘關(guān)節(jié)“復雜三聯(lián)征”可充分暴露術(shù)野，有效固定骨折，修復軟組織損傷，恢復肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，術(shù)后患者早期可進行康復鍛煉，防止關(guān)節(jié)強直。

[1] 許明熙,盛雷.對肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”疾病名稱的商榷[J].中華外科雜志,2012,50(9):826.

[2] 肖刻,張嘉,李濤,等.肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”的解剖、治療及其命名合理性的探討[J].中華骨科雜志,2015,35(7):781-786.

[3] Regan W,Morrey B.Fractures of the coronoid process of the ulna[J].J Bone Joint Surg Am,1989,71(9):1348-1354.

[4] Mason M L.Some observations on fractures of the head of the radius with a review of one hundred cases[J].Br J Surg,1954,42(172):123-132.

[5] Beals R K.The normal carrying angle of the elbow. A radiographic study of 422 patients[J].Clin Orthop Relat Res,1976,(119):194-196.

[6] Schneeberger A G,Sadowski M M,Jacob H A.Coronoid process and radial head as posterolateral rotatory stabilizers of the elbow[J].J Bone Joint Surg Am,2004,86-A(5):975-982.

[7] Jeong W K,Oh J K,Hwang J H,et al.Results of terrible triads in the elbow: the advantage of primary restoration of medial structure[J].J Orthop Sci,2010,15(5):612-619.

[8] Rodriguez-Martin J,Pretell-Mazzini J,Cecilia-Lopez D,et al.Medial complex elbow dislocation: an unusual pattern of injury[J].J Orthop Trauma,2010,24(3):e21-e24.

[9] Sharma H,Sibinski M,Sherlock D A.Outcome of lateral humeral condylar mass fractures in children associated with elbow dislocation or olecranon fracture[J].Int Orthop,2009,33(2):509-514.

[10]Mathew P K,Athwal G S,King G J.Terrible triad injury of the elbow: current concepts[J].J Am Acad Orthop Surg,2009,17(3):137-151.

[11]Rodriguez-Martin J,Pretell-Mazzini J,Andres-Esteban E M,et al.Outcomes after terrible triads of the elbow treated with the current surgical protocols. A review[J].Int Orthop,2011,35(6):851-860.

[12]Pugh D M,Wild L M,Schemitsch E H,et al.Standard surgical protocol to treat elbow dislocations with radial head and coronoid fractures[J].J Bone Joint Surg Am,2004,86-A(6):1122-1130.

[13]Mansat P,Morrey B F.Semiconstrained total elbow arthroplasty for ankylosed and stiff elbows[J].J Bone Joint Surg Am,2000,82(9):1260-1268.

[14]魏寬海,任高宏,黎健偉,等.肘部損傷“三聯(lián)征”的手術(shù)治療及入路選擇[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2010,12(7):620-624.

[15]Garrigues G E,Wray W R,Lindenhovius A L,et al.Fixation of the coronoid process in elbow fracture-dislocations[J].J Bone Joint Surg Am,2011,93(20):1873-1881.

[16]Mckee M D,Pugh D M,Wild L M,et al.Standard surgical protocol to treat elbow dislocations with radial head and coronoid fractures. Surgical technique[J].J Bone Joint Surg Am,2005,87 Suppl 1(Pt 1):22-32.

[17]Chemama B,Bonnevialle N,Peter O,et al.Terrible triad injury of the elbow: how to improve outcomes [J].Orthop Traumatol Surg Res,2010,96(2):147-154.

[18]O'Driscoll S W,Morrey B F,Korinek S,et al.Elbow subluxation and dislocation. A spectrum of instability[J].Clin Orthop Relat Res,1992,(280):186-197.

[19]Pichora J E,Fraser G S,Ferreira L F,et al.The effect of medial collateral ligament repair tension on elbow joint kinematics and stability[J].J Hand Surg Am,2007,32(8):1210-1217.

[20]Eygendaal D,Verdegaal S H,Obermann W R,et al.Posterolateral dislocation of the elbow joint. Relationship to medial instability[J].J Bone Joint Surg Am,2000,82(4):555-560.

[21]Pollock J W,Pichora J,Brownhill J,et al.The influence of type Ⅱ coronoid fractures, collateral ligament injuries, and surgical repair on the kinematics and stability of the elbow: an in vitro biomechanical study[J].J Shoulder Elbow Surg,2009,18(3):408-417.

[22]仲飆,張弛,羅從風,等.肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”中內(nèi)側(cè)副韌帶及合并損傷的治療策略[J].中華骨科雜志,2013,33(5):534-540.

Analysis of the effect of lateral approach combined with anteromedial approach for the treatment of terrible triad of the elbow injuries

Tian Xiangyu, Wu Han, Wu Xuejian

(DepartmentofOrthopedics,theThirdWard,theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052,China)

Objective To investigate the effect of lateral approach combined with anteromedial approach for the treatment of terrible triad of the elbow injuries. Methods Data of 27 patients with terrible triad of the elbow injuries treated in the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University using this modified surgical technique from September of 2011 to July of 2015 were retrospectively analyzed. According to ulna coronoid fracture Regan-Morrey typing, there were 10 cases of typeⅠ,14 of type Ⅱ,and 3 of type Ⅲ. According to Mason classification of radial head fracture, there were 5 cases of typeⅠ, 18 of type Ⅱ,and 4 of type Ⅲ. Surgical procedure included fixation or replacement of the radial head and repair of the ruptured lateral collateral ligament (LCL) through a lateral approach. Simultaneous fixation of the coronoid process and repair of medial collateral ligament (MCL) injury were performed through an anteromedial approach. After operation, 13 cases were provided with elbow joint flexion 90° and plaster fixation at neutral position of fore arms. Mayo elbow performance score (MEPS) was determined for each patient at the latest clinic visit. Results The mean follow-up period was 16 months (range, 11-28 months). At the latest follow-up, the mean flexion-extension arc of the elbow was 121°(range, 90°-140°) and the mean forearm rotation was 136°(range, 100°-150°). The mean MEPS was 91 points (range, 70-100 points), with 20 excellent results, 5 good results and 2 middle results. The excellent and good rate was 93%. Conclusion Lateral approach combined with anteromedial approach for terrible triad of the elbow can fully exposure the surgery field, and provid both bony and soft-tissue stability, thereby allowing early active motion as well as function recovery of the elbow.

elbow joint injure; fractures; fixation; dislocation

國家自然科學基金(81472136)。

吳學建，E-mail：wuxuejianzz@126.com。

R 684

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.06.004

2016-12-28)